Gilberto Treviño Pediatria - PDFCOFFEE.COM (2024)

S E G U N D A E DI CI Ó N

ERRNVPHGLFRVRUJ Dr. Gilberto Treviño Martínez

Profesor de tiempo completo de la Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Nuevo León Médico Cirujano Partero Especialista en Pediatría Educación Médica Continua Adscrito a la sala de Lactantes Hospital Universitario ―Dr. José Eleuterio González‖ Profesor asociado de la Academia Nacional de Medicina

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO

Director editorial: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa Editor sponsor: Camilo Heras Martínez Supervisor de edición: Ansberto Horacio Contreras Colín

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente.También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2009 respecto a la segunda edición por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736 ISBN 10: 970-10-6620-0 ISBN 13: 978-970-106620-1 1234567890 Impreso en México

08765432109 Printed in Mexico

Dedicatoria A todos los médicos y pediatras: Que no se conforman con leer un solo libro de pediatría. Que siempre exploran a sus pacientes de la cabeza a los pies. Que siempre que indican un medicamento consultan cuáles son sus efectos secundarios. Que siempre que asisten a un recién nacido o prematuro preparan todo el equipo de reanimación, aun en condiciones de normalidad. Que siempre procuran ser más acuciosos en el manejo de recién nacidos y prematuros. Que siempre revisan las indicaciones del paciente hospitalizado junto con la enfermera. Que siempre informan a los familiares del paciente la evolución y el pronóstico de éste. Que siempre que manejan a un hijo o familiar de médico procuran estudiarlo sin escatimar recursos para llegar al diagnóstico y poder establecer un tratamiento. Que siempre que tienen una duda razonable (diagnóstica o terapéutica) se apoyan en otros médicos, especialistas o subespecialistas en el manejo de un paciente. Que siempre registran en el expediente el aporte diario calórico y nutrimental que recibe el paciente en conjunto con la nutricionista, lo que parte de considerar a la nutrición como la primera indicación médica para el paciente hospitalizado o para el que no lo está.

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Colaboradores Mario René Alcorta García Residente de Neonatología; Invitado especial 53, Atención del recién nacido y reanimación cardiopulmonar neonatal Enrique Oliver Aregullin-Eligio Residente de Pediatría de 3er año; Invitado especial 67, Tos ferina (pertussis) Víctor Arizaga Ballesteros Residente de Neonatología; Invitado especial 53, Atención del recién nacido y reanimación cardiopulmonar neonatal José Ramón Barragán Lee Pediatra; residente de Medicina Crítica Pediátrica; Invitado especial 152, Nutrición parenteral en pediatría Amalia Guadalupe Becerra Aquino Infectóloga pediatra; Invitada especial 50, Sepsis neonatal José Antonio Buenfil López Alergólogo pediatra; Profesor de Alergología, Universidad Autónoma de Nuevo León 137, Alergia atópica; rinitis alérgica; 138, Urticaria y angioedema Bárbara Cárdenas del Castillo Neonatóloga; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 36, Trastornos metabólicos más frecuentes del recién nacido Olga Nelly Cárdenas Villarreal Pediatra; Invitada especial; Diplomado en Salud Integral del Adolescente, Universidad Autónoma de Nuevo León 19, Embarazo en la adolescencia Antonio Castillo Serna Pediatra;

Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 8, Radiodiagnóstico en pediatría Martha Elena Cavazos Elizondo Infectóloga pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 71, Paludismo; 72, Oncocercosis Mario Alberto Coronado Garza Neurólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 52, Crisis convulsivas neonatales; 103, Dolor de cabeza en niños Carlos Crespo de Vega Pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico; 117, Tiroides; 118, Pubertad precoz Idalia Araceli Cura Esquivel Gastroenteróloga pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 77, Dolor abdominal recurrente; 88, Pancreatitis aguda Gerardo Chapa Chapa Pediatra; Ex profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 16, Crecimiento y desarrollo normal en el adolescente; 68, Tétanos Olga Esthela Chávez Cruz Neonatóloga; Invitada especial 49, Infecciones intrauterinas Osvaldo Dávila Garza Pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad de Monterrey 64, Fiebre tifoidea; 145, Fibrosis quística Daniela Dávila Cavazos Médico; Invitada especial 64, Fiebre tifoidea; 145, Fibrosis quística

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VIII

Colaboradores

José Fernando de la Garza Salazar Ortopedista pediatra; Profesor de Traumatología y Ortopedia, Universidad Autónoma de Nuevo León 131, Problemas ortopédicos frecuentes; 132, Pie plano en la infancia Manuel de la O Cavazos Médico internista en pediatría; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 55, Fiebre en pediatría; 58, Parotiditis; 63, Escarlatina Beatriz Elizabeth de la Fuente Cortez Especialidad en Genética Médica; Profesora de Genética, Universidad Autónoma de Nuevo León 51, Cromosomopatías más frecuentes en pediatría Rodolfo Dehesa Morales Neonatólogo; Profesor de Pediatría, Universidad de Monterrey 33, Clínica del recién nacido normal; 48, Enterocolitis necrosante del recién nacido; 49, Infecciones intrauterinas; 50, Sepsis neonatal Jorge Elizondo Vázquez Gastroenterólogo pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico 78, Hemorragia del aparato digestivo; 80, Diarrea crónica; 81, Enfermedad intestinal inflamatoria Óscar Flores Caloca Endocrinólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 28, Talla baja; 118, Pubertad precoz; 119, Diabetes mellitus infantil Blanca Gloria Flores Mata Cirujano Urólogo Pediatra; Invitada especial 129, Uropatía obstructiva congénita; 130, Litiasis renal Francisco Javier Frutus Guerrero Neonatólogo; Ex profesor de la Universidad Autónoma de Nuevo León 22, Requerimientos energéticos y leyes de la alimentación en pediatría Adriana Garrido Rodríguez Residente de Neonatología; Invitada especial 53, Atención del recién nacido y reanimación cardiopulmonar neonatal

Arturo Gerardo Garza Alatorre Especialista en cuidados intensivos pediátricos; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 108, Traumatismo craneoencefálico; 150, Reanimación cardiopulmonar; 152, Nutrición parenteral en pediatría Érika Jahayra Garza Monsiváis Médico pasante; Invitada especial 12, Esquema de vacunación en Estados Unidos Gilberto Garza Montemayor Pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 56, Enfermedades exantemáticas José Alberto Garza Leal Médico legista; Profesor de Medicina Legal, Universidad Autónoma de Nuevo León 149, Síndrome del niño maltratado y las diversas formas del abuso Ulises de Jesús Garza Luna Cirujano pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 123, Malformaciones del tubo digestivo Paola Gómez Albores Estudiante de Medicina del Tecnológico de Monterrey; Invitada especial 92, Infecciones de las vías respiratorias superiores en la infancia María Montserrat González García Neonatóloga; Invitada especial 32, Clasificación del recién nacido Óscar González Llano Hematólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 109, Estudio del niño con anemia; 110, Anemia ferropénica; 111, Anemia aplásica en el niño; 112, Púrpura trombocitopénica inmunológica en el niño; 113, Leucemia en el niño; 114, Linfomas en pediatría; 115, Trasplante de precursores hematopoyéticos Francisco González Salazar Pediatra; Invitado especial 84, Amebosis; 85, Naeglerosis y acantamebosis

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Colaboradores

Carlos David Guajardo González Neonatólogo; Ex profesor de la Universidad Autónoma de Nuevo León 36, Trastornos metabólicos más frecuentes del recién nacido Jesús Domingo Gutiérrez Gómez Pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 74, Hidratación oral Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez Neonatólogo; Profesor de Pediatría de la Universidad de Monterrey 37, Prematurez; 38, Apnea neonatal; 42, Traumatismo obstétrico Roberto Hernández Niño Especialidad en cuidados intensivos; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 53, Atención del recién nacido y reanimación cardiopulmonar neonatal Gabriela Hernández Orta Pediatra; Residente de 2do año en Neonatología; Invitada especial 33, Clínica del recién nacido normal José Miguel Hinojosa Lezama Nefrólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 73, Deshidratación, desequilibrio electrolítico, y alteraciones del equilibrio acidobásico; 141, Síndrome nefrótico en niños Jesús Ibarra Jiménez Pediatra; Grado de Master en educación médica, Universidad de Dundee, Escocia; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 14, Prevención de lesiones y accidentes en pediatría José Antonio Infante Cantú Neurólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 104, Crisis convulsivas febriles; 105, Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia infantil; 106, Meningitis bacteriana Alfredo Isás Vázquez Cirujano pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 121, Abdomen agudo en pediatría

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Gildardo Jaramillo Moreno Dermatólogo; Profesor de Dermatología, Universidad Autónoma de Nuevo León 142, Dermatología pediátrica; 143, Dermatitis atópica Guillermo Arturo Jiménez González Neonatólogo; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 45, Ictericia neonatal Juan Carlos Ling Sáenz Oncólogo pediatra; Invitado especial 155, Urgencias oncológicas Laura Ruth Lozano Treviño Psicóloga; Profesora de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México 2, Resiliencia María del Consuelo Mancias Guerra Hematóloga pediatra; Profesora de Hematología, Universidad Autónoma de Nuevo León 115, Trasplante de precursores hematopoyéticos; 116, Banco de sangre de cordón umbilical Alma Rosa Marroquín Escamilla Pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 12, Esquema de vacunación en Estados Unidos; 34, Errores innatos del metabolismo José Guillermo Martínez Flores Cirujano pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 122, Estenosis hipertrófica pilórica infantil; 124, Invagin*ción intestinal; 156, Trasplante de hígado en pediatría Guillermo Martínez Guerra Oncólogo pediatra; Profesor de Oncología, Universidad Autónoma de Nuevo León 90, Tumores renales de la infancia César Adrián Martínez Longoria Infectólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 61, Rabia; 70, Enfermedad de Lyme; 87, Hepatitis viral

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X

Colaboradores

Aurelio Gerardo Martínez Lozano Ortopedista pediatra; Profesor de Traumatología y Ortopedia de la Universidad Autónoma de Nuevo León 133, Escoliosis; 134, Deformidades torsionales y angulares de las extremidades inferiores José Guadalupe Martínez Nuñez Infectólogo pediatra; Profesor de la Universidad Autónoma de Nuevo León 59, Dengue; 60, Poliomielitis; 66, Difteria Dalila Martínez Tamez Neonatóloga; Invitada especial 55, Fiebre en pediatría; 58, Parotiditis; 63, Escarlatina Javier César Mejía Gómez Médico Cirujano y Partero; Invitado especial 144, Hemangiomas en la edad pediátrica Mario César Menchaca Marines Gastroenterólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 82, Enfermedad celiaca Enrique Mendoza López Pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 140, Infección de vías urinarias en edad pediátrica Jaime Adrián Mendoza Tijerina Odontopediatra; Profesor de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León 147, Odontopediatría Fernando Félix Montes Tapia Cirujano Pediatra; Subespecialidad: Cirugía Endoscópica Pediátrica; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 44, Defectos congénitos de la pared abdominal; gastrosquisis y onfalocele; 120, Cirugía endoscópica pediátrica; 125, Hernia inguinal e hidrocele Juan Homar Páez Garza Oftalmólogo pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 146, Oftalmología pediátrica Silvia Imelda Peña Neira Pediatra; Maestría en Psicoterapia de Pareja, Psicoterapeuta de Niños y Adolescentes; Invitada especial

4, Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil; 15, Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH); 30, Relación de apego en la unidad de cuidados intensivos (UCIN) Patricia Ydolina Pérez Martínez Neonatóloga; Ex profesora de la Universidad Autónoma de Nuevo León; Invitada especial 43, Policitemia neonatal; 46, Infecciones de la piel del recién nacido; 47, Conjuntivitis del recién nacido; 54, Fármacos de uso común en las unidades de cuidados intensivos neonatales Aquiles Quiroga Rivera Neumólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 139, Asma bronquial Mario Riquelme Heras Cirujano pediatra; Profesor de Pediatría de la Universidad de Monterrey 127, Hipospadias; 128, Testículo no descendido Francisco Javier Rivera Ortegón Oncólogo pediatra; Profesor de Oncología, Universidad Autónoma de Nuevo León 89, Masas abdominales en pediatría; 91, Neuroblastoma Isaías Rodríguez Balderrama Neonatólogo; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 31, Bioética; 35, Vigilancia de líquidos y electrólitos en el recién nacido; 39, Ventilación de alta frecuencia en recién nacidos; 40, Causas de insuficiencia respiratoria hipoxémica del recién nacido a término; 41, Enfermedades respiratorias del recién nacido Dora Alicia Rodríguez Juárez Neonatóloga; Invitada especial 31, Bioética; 35, Vigilancia de líquidos y electrólitos en el recién nacido; 39, Ventilación de alta frecuencia en recién nacidos; 40, Causas de insuficiencia respiratoria hipoxémica del recién nacido a término Rubén Darío Rodríguez Muñoz Pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 92, Infecciones de las vías respiratorias superiores en la infancia

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Colaboradores

Isabel Rodríguez Quintanilla Pediatra; Profesora de Pediatría Universidad de Monterrey 11, Cartilla Nacional de Vacunación de México Antonio Rodríguez Tamez Especialidad: cuidados intensivos pediátricos; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 151, Catéteres venosos centrales Gloria María Rosales Solís Dermatóloga pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 21, Acné vulgar; 142, Dermatología pediátrica Nadina Eugenia Rubio Pérez Reumatóloga pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 135, El sistema inmunitario; 136, Artritis en niños Ramón Gerardo Sánchez Cortés Cardiólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 98, Insuficiencia cardiaca en pediatría; 99, Cardiopatías congénitas acianógenas; 100, Cardiopatías congénitas cianógenas Erick Edmundo Silva Aguirre Cirujano pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 83, Trastornos de motilidad intestinal Manuel de Jesús Silva Cavazos Pediatra, Neonatólogo y Psicoanalista; Ex profesor de la Universidad Autónoma de Nuevo León; Invitado especial 4, Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil Ana Luisa Sotelo Salas Pediatra, Residente en Neonatología; Invitada especial 153, Quemaduras en niños Enriqueta Sumano Avendaño Presidenta fundadora de la Asociación Mexicana para la Salud de la Adolescencia; Pediatra especializada en Medicina de Adolescentes 18, Valoración ginecológica de la niña y la adolescente

11

Alejandro Eduardo Tamez Morales Psicólogo, Psiquiatra y Psicoanalista de Adultos, Niños y Adolescentes y Familiar; Invitado especial 3, Relación médico-paciente en pediatría; 4, Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil; 15, Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Jesús Eduardo Treviño Alvarado Neumólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 94, Neumonías; 95, Tuberculosis infantil Consuelo Treviño Garza Pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 23, Ablactación; 24, Leche materna Rosa Nelly Treviño González Pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 7, Historia clínica pediátrica Gilberto Treviño Martínez Pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 1, Convención sobre los derechos del niño; 5, Introducción a la pediatría; 6, Historia natural de la enfermedad y divisiones de la infancia; 9, Crecimiento y desarrollo; 11, Cartilla Nacional de Vacunación de México; 13, Prueba de desarrollo Denver II; 20, Enfermedades de transmisión sexual en adolescentes; 21, Acné vulgar; 25, Sucedáneos de la leche materna; 26, Leche de vaca y de otros animales mamíferos; 27, Malnutrición y avitaminosis; 56, Enfermedades exantemáticas; 57, Varicela y herpes zoster; 61, Rabia; 62, Virus de inmunodeficiencia humana (VIH-1)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en pediatría; 65, Brucelosis; 70, Enfermedad de Lyme; 71, Paludismo; 73, Deshidratación, desequilibrio electrolítico, y alteraciones del equilibrio acidobásico; 74, Hidratación oral; 84, Amebosis; 85, Naeglerosis y acantamebosis; 86, Helmintosis; 87, Hepatitis viral; 93, Bronquiolitis; 101, Enfermedad de Kawasaki; 102, Miocardiopatías; 107, Meningitis viral y tuberculosa; 139, Asma bronquial; 141, Síndrome nefrótico en niños; 148, Drogadicción en recién nacidos y adolescentes

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X

Colaboradores

Roberto Guadalupe Treviño Montalvo Pediatra; Invitado especial 10, Clínica del niño sano Eva María Trujillo Chi Vacuán Pediatra; Invitada especial 92, Infecciones de las vías respiratorias superiores en la infancia Nydia Tathiana Uribe González Residente de 2do año de Pediatría; Invitada especial 69, Meningococo Martha Eugenia Urquidi Rivera Gastroenterólogo pediatra; Invitada especial 75, Enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños; 76, Constipación y encopresis Víctor Manuel Uscanga Vicarte Gastroenterólogo pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 79, Síndrome diarreico agudo de la infancia Ricardo Vallejo Arriaga Especialista en cuidados intensivos pediátricos; Invitado especial 154, Intoxicaciones en pediatría; 157, Fármacos en pediatría

Eduardo Vásquez Gutiérrez Cirujano pediatra oncólogo; Invitado especial 126, Tumores ováricos en pediatría Ireneo Ituriel Vela García Pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León; Profesor de Pediatría de la Universidad de Monterrey 29, Obesidad, anorexia y bulimia Jorge Villarreal González Pediatra; Ex profesor de la Universidad Autónoma de Nuevo León; Invitado especial 17, Clínica del adolescente Jesús Manuel Yáñez Sánchez Cardiólogo pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 96, Valoración del niño con soplo; 97, Síncope neurocardiogénico

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XII

Colaboradores

Contenido Dedicatoria Colaboradores Contenido Prefacio Agradecimiento

V VII XIII XXI XXIII

UNIDAD I: PEDIATRÍA GENERAL Capítulo 1 Convención sobre los derechos del niño Gilberto Treviño Martínez

1

Capítulo 2 Resiliencia Laura Ruth Lozano Treviño

10

Capítulo 3 Relación médico-paciente en pediatría Alejandro Eduardo Tamez Morales

18

Capítulo 4 Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil 24 Silvia Imelda Peña Neira Manuel de Jesús Silva Cavazos Alejandro Eduardo Tamez Morales Capítulo 5 Introducción a la pediatría Gilberto Treviño Martínez

28

Capítulo 6 Historia natural de la enfermedad y divisiones de la infancia Gilberto Treviño Martínez

41

Capítulo 7 Historia clínica pediátrica Rosa Nelly Treviño González

48

Capítulo 8 Radiodiagnóstico en pediatría Antonio Castillo Serna

53

UNIDAD III: PREVENCIÓN EN PEDIATRÍA Capítulo 10 Clínica del niño sano Roberto Treviño Montalvo Capítulo 11 Cartilla Nacional de Vacunación de México Gilberto Treviño Martínez Isabel Rodríguez Quintanilla Capítulo 12 Esquema de vacunación en Estados Unidos Alma Rosa Marroquín Escamilla Érika Jahayra Garza Monsiváis Capítulo 13 Prueba de desarrollo Denver II Gilberto Treviño Martínez

71

78

97

116

Capítulo 14 Prevención de lesiones y accidentes en pediatría 121 Jesús Ibarra Jiménez Capítulo 15 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Alejandro Eduardo Tamez Morales Silvia Imelda Peña Neira Capítulo 16 Crecimiento y desarrollo normal en adolescentes Gerardo Chapa Chapa Capítulo 17 Clínica del adolescente Jorge Villarreal González Capítulo 18 Valoración ginecológica de la niña y de los adolescentes Enriqueta Sumano Avendaño

136

142

151

158

162

UNIDAD II: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Capítulo 19 Embarazo en la adolescencia Olga Nelly Cárdenas Villarreal

Capítulo 9 Crecimiento y desarrollo Gilberto Treviño Martínez

Capítulo 20 Enfermedades de transmisión sexual Gilberto Treviño Martínez

170

56

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Contenido

UNIDAD IV: NUTRICIÓN Capítulo 21 Acné vulgar Gloria María Rosales Solís Gilberto Treviño Martínez

180

Capítulo 22 Requerimientos energéticos y leyes de la alimentación en pediatría Francisco Javier Frutos Guerrero

185

Capítulo 23 Ablactación Consuelo Treviño Garza

196

Capítulo 24 Leche materna Consuelo Treviño Garza

200

Capítulo 25 Sucedáneos de la leche materna Gilberto Treviño Martínez

209

Capítulo 26 Leche de vaca y otros animales mamíferos Gilberto Treviño Martínez

226

Capítulo 27 Malnutrición y avitaminosis Gilberto Treviño Martínez

232

Capítulo 28 Talla baja Óscar Flores Caloca

247

Capítulo 29 Obesidad, anorexia y bulimia Ireneo Ituriel Vela García

252

Capítulo 31 Bioética Isaías Rodríguez Balderrama Dora Alicia Rodríguez Juárez Capítulo 32 Clasificación del recién nacido María de Monserrat González García Capítulo 33 Clínica del recién nacido normal Rodolfo Dehesa Morales Gabriela Hernández Orta

280

Capítulo 35 Vigilancia de líquidos y electrólitos en el recién nacido Isaías Rodríguez Balderrama Dora Alicia Rodríguez Juárez

284

Capítulo 36 Trastornos metabólicos más frecuentes en el recién nacido Carlos David Guajardo González Bárbara Cárdenas del Castillo

289

Capítulo 37 Premadurez Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez

294

Capítulo 38 Apnea neonatal Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez

298

Capítulo 39 Ventilación de alta frecuencia en recién nacidos Isaías Rodríguez Balderrama Dora Alicia Rodríguez Juárez

301

Capítulo 40 Causas de insuficiencia respiratoria hipoxémica en el recién nacido a término Isaías Rodríguez Balderrama Dora Alicia Rodríguez Juárez

308

Capítulo 41 Enfermedades respiratorias del recién nacido Isaías Rodríguez Balderrama Dora Alicia Rodríguez Juárez

UNIDAD V: RECIÉN NACIDO Capítulo 30 Relaciones de apego en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) Silvia Imelda Peña Neira

Capítulo 34 Errores innatos del metabolismo Alma Rosa Marroquín Escamilla

319

259

Capítulo 42 Traumatismo obstétrico Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez

333

264

Capítulo 43 Policitemia neonatal Patricia Ydolina Pérez Martínez

339

267

275

Capítulo 44 Defectos congénitos de la pared abdominal: gastrosquisis y onfalocele Fernando Félix Montes Tapia Capítulo 45 Ictericia neonatal Guillermo Arturo Jiménez González

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342

348

14

XIV

Contenido

Capítulo 46 Infecciones de la piel del recién nacido Patricia Ydolina Pérez Martínez

354

Capítulo 47 Conjuntivitis del recién nacido Patricia Ydolina Pérez Martínez

358

Capítulo 48 Enterocolitis necrosante del recién nacido Rodolfo Dehesa Morales

362

Capítulo 49 Infecciones intrauterinas Rodolfo Dehesa Morales Olga Esthela Chávez Cruz

369

Capítulo 50 Sepsis neonatal Rodolfo Dehesa Morales Amalia Guadalupe Becerra Aquino

381

Capítulo 51 Cromosomopatías más frecuentes en pediatría Beatriz Elizabeth de la Fuente Cortez

390

Capítulo 52 Crisis convulsivas neonatales Mario Coronado Garza Capítulo 53 Atención del recién nacido y reanimación cardiopulmonar neonatal Roberto Hernández Niño Víctor Arizaga Ballesteros Mario René Alcorta García Adriana Garrido Rodríguez Capítulo 54 Fármacos de uso común en las unidades de cuidados intensivos neonatales Patricia Ydolina Pérez Martínez

Capítulo 56 Enfermedades exantemáticas Gilberto Treviño Martínez Gilberto Garza Montemayor Capítulo 57 Varicela y herpes zoster Gilberto Treviño Martínez

454

Capítulo 60 Poliomielitis José Guadalupe Martínez Núñez

461

Capítulo 61 Rabia César Adrián Martínez Longoria Gilberto Treviño Martínez Capítulo 62 Virus de inmunodeficiencia humana (VIH-1)/ síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en pediatría Gilberto Treviño Martínez

403

407

Capítulo 64 Fiebre tifoidea Osvaldo Dávila Garza Daniela Dávila Cavazos

422

434

439

447

451

Capítulo 59 Dengue José Guadalupe Martínez Núñez

Capítulo 63 Escarlatina Manuel de la O Cavazos Dalila Martínez Tamez

UNIDAD VI: INFECTOPATÍAS Capítulo 55 Fiebre en pediatría Manuel de la O Cavazos Dalila Martínez Tamez

Capítulo 58 Parotiditis Manuel de la O Cavazos Dalila Martínez Tamez

466

474

491

494

Capítulo 65 Brucelosis Gilberto Treviño Martínez

498

Capítulo 66 Difteria José Guadalupe Martínez Núñez

503

Capítulo 67 Tos ferina ( pertussis) Enrique Oliver Aregullin-Eligio

508

Capítulo 68 Tétanos Gerardo Chapa Chapa

512

Capítulo 69 Meningococo Nydia Tathiana Uribe González

519

Capítulo 70 Enfermedad de Lyme César Adrián Martínez Longoria Gilberto Treviño Martínez

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523

Contenido

Capítulo 71 Paludismo Martha Elena Cavazos Elizondo Gilberto Treviño Martínez

528

Capítulo 72 Oncocercosis Martha Elena Cavazos Elizondo

534

537

Capítulo 74 Hidratación oral Gilberto Treviño Martínez Jesús Domingo Gutiérrez Gómez

Capítulo 84 Amebosis Francisco González Salazar Gilberto Treviño Martínez Capítulo 85 Naeglerosis y acantamebosis Francisco González Salazar Gilberto Treviño Martínez

UNIDAD VII: DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y ACIDOBÁSICO Capítulo 73 Deshidratación, desequilibrio electrolítico y alteraciones del equilibrio acidobásico José Miguel Hinojosa Lezama Gilberto Treviño Martínez

Capítulo 83 Trastornos de la motilidad intestinal Erick Edmundo Silva Aguirre

553

Capítulo 86 Helmintosis Gilberto Treviño Martínez Capítulo 87 Hepatitis viral César Adrián Martínez Longoria Gilberto Treviño Martínez

631

636

640

643

651

Capítulo 88 Pancreatitis aguda Idalia Aracely Cura Esquivel

662

561

Capítulo 89 Masas abdominales en pediatría Francisco Javier Rivera Ortegón

668

Capítulo 76 Constipación y encopresis Martha Eugenia Urquidi Rivera

568

Capítulo 90 Tumores renales de la infancia Guillermo Martínez Guerra

673

Capítulo 77 Dolor abdominal recurrente Idalia Aracely Cura Esquivel

576

Capítulo 91 Neuroblastomas Francisco Javier Rivera Ortegón

682

UNIDAD VIII: TRASTORNOS DIGESTIVOS Capítulo 75 Enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños Martha Eugenia Urquidi Rivera

UNIDAD IX: TRASTORNOS RESPIRATORIOS

Capítulo 78 Hemorragia del aparato digestivo Jorge Elizondo Vázquez

Capítulo 92 Infecciones de vías respiratorias superiores en la infancia Rubén Darío Rodríguez Muñoz Eva María Trujillo Chi Vacuán Paola Gómez Albores

688

Capítulo 79 Síndrome diarreico agudo de la infancia Víctor Manuel Uscanga Vicarte

591

Capítulo 80 Diarrea crónica Jorge Elizondo Vázquez

601

Capítulo 93 Bronquiolitis Gilberto Treviño Martínez

706

Capítulo 81 Enfermedad intestinal inflamatoria Jorge Elizondo Vázquez

613

Capítulo 94 Neumonías Jesús Eduardo Treviño Alvarado

710

618

Capítulo 95 Tuberculosis infantil Jesús Eduardo Treviño Alvarado

725

Capítulo 82 Enfermedad celiaca Mario César Menchaca Marines

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16

XVI

Contenido

UNIDAD XII: TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

UNIDAD X: TRASTORNOS CARDIOLÓGICOS Capítulo 96 Valoración del niño con soplo Jesús Manuel Yáñez Sánchez

746

Capítulo 97 Síncope neurocardiogénico Jesús Manuel Yáñez Sánchez

750

Capítulo 98 Insuficiencia cardiaca en pediatría Ramón Gerardo Sánchez Cortés

753

Capítulo 99 Cardiopatías congénitas acianógenas Ramón Gerardo Sánchez Cortés Capítulo 100 Cardiopatías congénitas cianógenas Ramón Gerardo Sánchez Cortés Capítulo 101 Enfermedad de Kawasaki Gilberto Treviño Martínez Capítulo 102 Miocardiopatías Gilberto Treviño Martínez

Capítulo 104 Crisis convulsivas febriles José Antonio Infante Cantú Capítulo 105 Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia infantil José Antonio Infante Cantú Capítulo 106 Meningitis bacteriana José Antonio Infante Cantú Capítulo 107 Meningitis viral y tuberculosa Gilberto Treviño Martínez Capítulo 108 Traumatismo craneoencefálico Arturo Gerardo Garza Alatorre

810

Capítulo 110 Anemia ferropénica Óscar González Llano

812

757

Capítulo 111 Anemia aplásica en el niño Óscar González Llano

764

Capítulo 112 Púrpura trombocitopénica inmunológica en el niño Óscar González Llano

769

Capítulo 113 Leucemia en el niño Óscar González Llano

819

Capítulo 114 Linfomas en pediatría Óscar González Llano

823

Capítulo 115 Trasplante de precursores hematopoyéticos María del Consuelo Mancias Guerra Óscar González Llano

827

Capítulo 116 Banco de sangre de cordón umbilical María del Consuelo Mancias Guerra

831

776

UNIDAD XI: TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Capítulo 103 Dolor de cabeza en niños Mario Coronado Garza

Capítulo 109 Estudio del niño con anemia Óscar González Llano

783

787

790

796

800

804

814

816

UNIDAD XIII: TRASTORNOS ENDOCRINOLÓGICOS 0Capítulo 117 Tiroides Carlos Crespo de Vega Capítulo 118 Pubertad precoz Carlos Crespo de Vega Óscar Flores Caloca Capítulo 119 Diabetes mellitus infantil Óscar Flores Caloca

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834

846

852

Contenido

UNIDAD XIV: CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Capítulo 133 Escoliosis Aurelio Gerardo Martínez Lozano

929

Capítulo 120 Cirugía endoscópica pediátrica Fernando Félix Montes Tapia

859

Capítulo 121 Abdomen agudo en pediatría Alfredo Isás Vázquez

862

Capítulo 122 Estenosis hipertrófica pilórica infantil José Guillermo Martínez Flores

873

UNIDAD XVII: INMUNOLOGÍA, ALERGIAS Y TEJIDO CONECTIVO

Capítulo 123 Malformaciones del tubo digestivo Ulises de Jesús Garza Luna

877

Capítulo 135 Sistema inmunitario Nadia Eugenia Rubio Pérez

946

Capítulo 124 Invagin*ción intestinal José Guillermo Martínez Flores

883

Capítulo 136 Artritis en niños Nadia Eugenia Rubio Pérez

949

Capítulo 125 Hernia inguinal e hidrocele Fernando Félix Montes Tapia

888

Capítulo 137 Alergia atópica José Antonio Buenfil López

954

Capítulo 126 Tumores ováricos en pediatría Eduardo Vásquez Gutiérrez

893

Capítulo 138 Urticaria y angioedema José Antonio Buenfil López

961

UNIDAD XV: TRASTORNOS UROLÓGICOS Capítulo 127 Hipospadias Mario Riquelme Heras Capítulo 128 Testículo no descendido Mario Riquelme Heras Capítulo 129 Uropatía obstructiva congénita Blanca Gloria Flores Mata Capítulo 130 Litiasis renal Blanca Gloria Flores Mata

904

Capítulo 134 Deformidades torsionales y angulares de las extremidades inferiores Aurelio Gerardo Martínez Lozano

Capítulo 139 Asma bronquial Aquiles Quiroga Rivera Gilberto Treviño Martínez

937

965

UNIDAD XVIII: TRASTORNOS NEFROLÓGICOS 909

913

917

Capítulo 140 Infección de las vías urinarias en la edad pediátrica Enrique Mendoza López Capítulo 141 Síndrome nefrótico en niños José Miguel Hinojosa Lezama Gilberto Treviño Martínez

971

978

UNIDAD XIX: DERMATOLOGÍA

UNIDAD XVI: ORTOPEDIA Capítulo 131 Problemas ortopédicos frecuentes José Fernando de la Garza Salazar

920

Capítulo 142 Dermatología pediátrica Gildardo Jaramillo Moreno Gloria María Rosales Solís

Capítulo 132 Pie plano en la infancia José Fernando de la Garza Salazar

925

Capítulo 143 Dermatitis atópica Gildardo Jaramillo Moreno

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984

994

18

XVIII

Contenido

Capítulo 144 Hemangiomas en la edad pediátrica Javier César Mejía Gómez

997

UNIDAD XX: TEMAS VARIOS Capítulo 145 Fibrosis quística Osvaldo Dávila Garza Daniela Dávila Cavazos

1005

Capítulo 146 Oftalmología pediátrica Juan Homar Páez Garza

1008

Capítulo 147 Odontopediatría Jaime Adrián Mendoza Tijerina

1026

Capítulo 148 Drogadicción en recién nacidos y adolescentes Gilberto Treviño Martínez

1034

Capítulo 149 Síndrome del niño maltratado y diversas formas de abuso José Alberto Garza Leal

1050

UNIDAD XXI: URGENCIAS EN PEDIATRÍA Capítulo 150 Reanimación cardiopulmonar Arturo Gerardo Garza Alatorre

1060

Capítulo 151 Catéteres venosos centrales Antonio Rodríguez Tamez Capítulo 152 Nutrición parenteral en pediatría Arturo Gerardo Garza Alatorre José Ramón Barragán Lee

1072

1077

Capítulo 153 Quemaduras en niños Ana Luisa Sotelo Salas

1083

Capítulo 154 Intoxicaciones en pediatría Ricardo Vallejo Arriaga

1087

Capítulo 155 Urgencias oncológicas Juan Carlos Ling Sáenz

1098

Capítulo 156 Trasplante de hígado en pediatría José Guillermo Martínez Flores

1124

Capítulo 157 Fármacos en pediatría Ricardo Vallejo Arriaga

1130

Anexos

1140

Índice

1150

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Contenido

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20

Prefacio

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Pediatría, de Treviño, se mejora y amplía para dejar de ser un manual y pasar a ser un libro, sin menoscabar su objetivo principal: ser un instrumento de apoyo didáctico para los alumnos de pregrado de la carrera de Médico Cirujano y Partero. Ello no obsta para que mantenga intacta su pretensión de ser una herramienta clínica para los médicos, llámense generales, familiares o pediatras, en su ejercicio profesional. Por ello, para que este objetivo fuera real, se contó con la participación de 94 autores y coautores. Pero la inclusión no fue casual; por el contrario, fue selectiva, y así se procuró que la mayoría de estos coautores estuviera involucrada en la docencia dentro de la carrera de medicina y en la especialidad

de pediatría. Se procuró también que los temas de los capítulos asignados se correspondieran con las áreas clínicas en las que se desempeñan de manera habitual. Por último, se escogieron por su reconocida capacidad profesional, tanto por parte de la comunidad médica como por parte de la población general. En el momento de su lanzamiento, nos queda el convencimiento de que quien se acerque a sus líneas en búsqueda de respuestas a problemas surgidos en la escuela o en su práctica clínica saldrá satisfecho de haber encontrado las respuestas buscadas. ¡Que así sea!

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Dr. Gilberto Treviño

Agradecimiento

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A los doctores y personas que ayudaron en esta obra: Dr. José Mario Gutiérrez Zambrano Dr. Donato Saldívar Rodríguez Dr. Jorge Villarreal González Secretaria: Srita. María Estela Maldonado Bernal

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Convención sobre los derechos del niño Gilberto Treviño Martínez

Adoptada y abierta a la firma y ratificación por la Asamblea General en su resolución 44/25, de 20 de noviembre de 1989.

1

Considerando que el niño debe estar plenamente preparado para una vida independiente en sociedad y ser educado en el espíritu de los ideales proclamados en la Carta de las Naciones Unidas, en particular, en un espíritu de paz, dignidad, tolerancia, libertad, igualdad y solidaridad. Teniendo presente que la necesidad de proporcionar al niño una protección especial ha sido enunciada en la Declaración de Ginebra de 1924 sobre los Derechos del Niño y en la Declaración de los Derechos del Niño adoptada por la Asamblea General el 20 de noviembre de 1959, y reconocida en la Declaración Universal de Derechos Humanos, en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (en particular, en los artículos 23 y 24), en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (en particular, en el artículo 10) y en los estatutos e instrumentos pertinentes de los organismos especializados y de las organizaciones internacionales que se interesan en el bienestar del niño. Teniendo presente que, como se indica en la Declaración de los Derechos del Niño, ―el niño, por su falta de madurez física y mental, necesita protección y cuidado especiales, incluso la debida protección legal, tanto antes como después del nacimiento‖. Recordando lo dispuesto en la Declaración sobre los principios sociales y jurídicos relativos a la protección y el bienestar de los niños, con particular referencia a la adopción y la colocación en hogares de guarda, en los planos nacional e internacional; las Reglas mínimas de las Naciones Unidas para la administración de la justicia de menores (Reglas de Beijing); y la Declaración sobre la protección de la mujer y el niño en estados de emergencia o de conflicto armado. Reconociendo que en todos los países del mundo hay niños que viven en condiciones excepcionalmente difíciles y que esos niños necesitan especial consideración. Teniendo debidamente en cuenta la importancia de las tradiciones y los valores culturales de cada pueblo para la protección y el desarrollo armonioso del niño. Reconociendo la importancia de la cooperación internacional para el mejoramiento de las condiciones de vida de los

Entrada en vigor: 2 de septiembre de 1990, de conformidad con el artículo 49.

Preámbulo Los Estados Partes en la presente Convención Considerando que, de conformidad con los principios proclamados en la Carta de las Naciones Unidas, la libertad, la justicia y la paz en el mundo se basan en el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana. Teniendo presente que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en los derechos fundamentales del hombre y en la dignidad y el valor de la persona humana, y que han decidido promover el progreso social y elevar el nivel de vida dentro de un concepto más amplio de la libertad. Reconociendo que las Naciones Unidas han proclamado y acordado en la Declaración Universal de Derechos Humanos y en los pactos internacionales de derechos humanos, que toda persona tiene todos los derechos y libertades enunciados en ellos, sin distinción alguna, por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. Recordando que en la Declaración Universal de Derechos Humanos las Naciones Unidas proclamaron que la infancia tiene derecho a cuidados y asistencia especiales. Convencidos de que la familia, como grupo fundamental de la sociedad y medio natural para el crecimiento y el bienestar de todos sus miembros, y en particular de los niños, debe recibir la protección y asistencia necesarias para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la comunidad. Reconociendo que el niño, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, debe crecer en el seno de la familia, en un ambiente de felicidad, amor y comprensión. 1

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2

CapÍtulo 1

niños en todos los países, de manera particular en los países en desarrollo. Han convenido en lo siguiente:

PARTE I Artículo 1 Para los efectos de la presente Convención se entiende por niño todo ser humano menor de 18 años de edad, salvo que, en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayoría de edad.

Artículo 2 1. Los Estados Partes respetarán los derechos enunciados en la presente Convención y asegurarán su aplicación a cada niño sujeto a su jurisdicción, sin distinción alguna, independientemente de la raza, el color, el sexo, el idioma, la religión, la opinión política o de otra índole, el origen nacional, étnico o social, la posición económica, los impedimentos físicos, el nacimiento o cualquier otra condición del niño, de sus padres o de sus representantes legales. 2. Los Estados Partes tomarán todas las medidas apropiadas para garantizar que el niño se vea protegido contra toda forma de discriminación o castigo por causa de la condición, las actividades, las opiniones expresadas o las creencias de sus padres, sus tutores o de sus familiares.

Artículo 3 1. En todas las medidas concernientes a los niños que tomen las instituciones públicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los órganos legislativos, una consideración primordial a que se atenderá será el interés superior del niño. 2. Los Estados Partes se comprometen a asegurar al niño la protección y el cuidado que sean necesarios para su bienestar, teniendo en cuenta los derechos y deberes de sus padres, tutores u otras personas responsables de él ante la ley y, con ese fin, tomarán todas las medidas legislativas y administrativas adecuadas. 3. Los Estados Partes se asegurarán de que las instituciones, servicios y establecimientos encargados del cuidado o la protección de los niños cumplan las normas establecidas por las autoridades competentes, especialmente en materia de seguridad, sanidad, número y competencia de su personal, así como en relación con la existencia de una supervisión adecuada.

Artículo 4 Los Estados Partes adoptarán todas las medidas administrativas, legislativas y de otra índole para dar efectividad a los derechos reconocidos en la presente Convención. En lo que respecta a los derechos económicos, sociales y culturales, los Estados Partes adoptarán esas medidas hasta el máximo de los recursos de que dispongan y, cuando sea necesario, dentro del marco de la cooperación internacional.

Artículo 5 Los Estados Partes respetarán las responsabilidades, los derechos y los deberes de los padres o, en su caso, de los miembros de la familia ampliada o de la comunidad, según establezca la costumbre local, de los tutores u otras personas encargadas legalmente del niño de impartirle, en consonancia con la evolución de sus facultades, dirección y orientación apropiadas para que el niño ejerza los derechos reconocidos en la presente Convención.

Artículo 6 1. Los Estados Partes reconocen que todo niño tiene el derecho intrínseco a la vida. 2. Los Estados Partes garantizarán en la máxima medida posible la supervivencia y el desarrollo del niño.

Artículo 7 1. El niño será inscrito inmediatamente después de su nacimiento y tendrá derecho desde que nace a un nombre, a adquirir una nacionalidad y, en la medida de lo posible, a conocer a sus padres y a ser cuidado por ellos. 2. Los Estados Partes velarán por la aplicación de estos derechos de conformidad con su legislación nacional y las obligaciones que hayan contraído en virtud de los instrumentos internacionales pertinentes en esta esfera, sobre todo cuando el niño resultara de otro modo apátrida.

Artículo 8 1. Los Estados Partes se comprometen a respetar el derecho del niño a preservar su identidad, incluidos la nacionalidad, el nombre y las relaciones familiares de conformidad con la ley sin injerencias ilícitas. 2. Cuando un niño sea privado ilegalmente de algunos de los elementos de su identidad o de todos ellos, los Estados Partes deberán prestar la asistencia y protección apropiadas con miras a restablecer rápidamente su identidad.

Artículo 9 1. Los Estados Partes velarán porque el niño no sea separado de sus padres contra la voluntad de éstos, excepto cuando, a reserva de revisión judicial, las autoridades competentes determinen, de conformidad con la ley y los procedimientos aplicables, que tal separación es necesaria en el interés superior del niño. Tal determinación puede ser necesaria en casos particulares, por ejemplo, en los casos en que el niño sea objeto de maltrato o descuido por parte de sus padres o cuando éstos viven separados y debe adoptarse una decisión acerca del lugar de residencia del niño. 2. En cualquier procedimiento entablado de conformidad con el párrafo 1 del presente artículo, se ofrecerá a todas las partes interesadas la oportunidad de participar en él y de dar a conocer sus opiniones. 3. Los Estados Partes respetarán el derecho del niño que esté separado de uno o de ambos padres a mantener relaciones

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Convención sobre los derechos del niño

personales y contacto directo con ambos padres de modo regular, salvo si ello es contrario al interés superior del niño. 4. Cuando esa separación sea resultado de una medida adoptada por un Estado Parte, como la detención, el encarcelamiento, el exilio, la deportación o la muerte (incluido el fallecimiento debido a cualquier causa mientras la persona esté bajo la custodia del Estado) de uno de los padres del niño, o de ambos, o del niño, el Estado Parte proporcionará, cuando se le pida, a los padres, al niño o, si procede, a otro familiar, información básica acerca del paradero del familiar o familiares ausentes, a no ser que ello resultase perjudicial para el bienestar del niño. Los Estados Partes se cerciorarán, además, de que la presentación de tal petición no entrañe por sí misma consecuencias desfavorables para la persona o personas interesadas.

Artículo 10 1. De conformidad con la obligación que incumbe a los Estados Partes a tenor de lo dispuesto en el párrafo 1 del artículo 9, toda solicitud hecha por un niño o por sus padres para entrar en un Estado Parte o para salir de él a los efectos de la reunión de la familia será atendida por los Estados Partes de manera positiva, humanitaria y expedita. Los Estados Partes garantizarán, además, que la presentación de tal petición no traerá consecuencias desfavorables para los peticionarios ni para sus familiares. 2. El niño cuyos padres residan en Estados diferentes tendrá derecho a mantener periódicamente, salvo en circunstancias excepcionales, relaciones personales y contactos directos con ambos padres. Con tal fin, y de conformidad con la obligación asumida por los Estados Partes en virtud del párrafo 1 del artículo 9, los Estados Partes respetarán el derecho del niño y de sus padres a salir de cualquier país, incluido el propio, y de entrar en su propio país. El derecho de salir de cualquier país estará sujeto solamente a las restricciones estipuladas por ley y que sean necesarias para proteger la seguridad nacional, el orden público, la salud o la moral pública o los derechos y libertades de otras personas y que estén en consonancia con los demás derechos reconocidos por la presente Convención.

Artículo 11 1. Los Estados Partes adoptarán medidas para luchar contra los traslados ilícitos de niños al extranjero y la retención ilícita de niños en el extranjero. 2. Para este fin, los Estados Partes promoverán la concertación de acuerdos bilaterales o multilaterales o la adhesión a acuerdos existentes.

Artículo 12 1. Los Estados Partes garantizarán al niño que esté en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar

3

su opinión libremente en todos los asuntos que afectan al niño, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de la edad y madurez del niño. 2. Con tal fin, se dará en particular al niño oportunidad de ser escuchado, en todo procedimiento judicial o administrativo que afecte al niño, ya sea directamente o por medio de un representante o de un órgano apropiado, en consonancia con las normas de procedimiento de la ley nacional.

Artículo 13 1. El niño tendrá derecho a la libertad de expresión; ese derecho incluirá la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de todo tipo, sin consideración de fronteras, ya sea oralmente, por escrito o impresas, en forma artística o por cualquier otro medio elegido por el niño. 2. El ejercicio de tal derecho podrá estar sujeto a ciertas restricciones, que serán únicamente las que la ley prevea y sean necesarias: a) Para el respeto de los derechos o la reputación de los demás; o b) Para la protección de la seguridad nacional o el orden público o para proteger la salud o la moral pública.

Artículo 14 1. Los Estados Partes respetarán el derecho del niño a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión. 2. Los Estados Partes respetarán los derechos y deberes de los padres y, en su caso, de los representantes legales, de guiar al niño en el ejercicio de su derecho de modo conforme a la evolución de sus facultades. 3. La libertad de profesar la propia religión o las propias creencias estará sujeta únicamente a las limitaciones prescritas por la ley que sean necesarias para proteger la seguridad, el orden, la moral o la salud públicos o los derechos y libertades fundamentales de los demás.

Artículo 15 1. Los Estados Partes reconocen los derechos del niño a la libertad de asociación y a la libertad de celebrar reuniones pacíficas. 2. No se impondrán restricciones al ejercicio de estos derechos distintas de las establecidas de conformidad con la ley y que sean necesarias en una sociedad democrática, en interés de la seguridad nacional o pública, el orden público, la protección de la salud y la moral públicas o la protección de los derechos y libertades de los demás.

Artículo 16 1. Ningún niño será objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia ni de ataques ilegales a su honra y a su reputación. 2. El niño tiene derecho a la protección de la ley contra esas injerencias o ataques.

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4

CapÍtulo 1

Artículo 17 Los Estados Partes reconocen la importante función que desempeñan los medios de comunicación y velarán porque el niño tenga acceso a información y material procedentes de diversas fuentes nacionales e internacionales, en especial la información y el material que tengan por finalidad promover su bienestar social, espiritual y moral y su salud física y mental. Con tal objeto, los Estados Partes: a) Alentarán a los medios de comunicación a difundir información y materiales de interés social y cultural para el niño, de conformidad con el espíritu del artículo 29; b) Promoverán la cooperación internacional en la producción, el intercambio y la difusión de esa información y esos materiales procedentes de diversas fuentes culturales, nacionales e internacionales; c) Alentarán la producción y difusión de libros para niños; d) Alentarán a los medios de comunicación a que tengan particularmente en cuenta las necesidades lingüísticas del niño perteneciente a un grupo minoritario o que sea indígena; e) Promoverán la elaboración de directrices apropiadas para proteger al niño contra toda información y material perjudicial para su bienestar, teniendo en cuenta las disposiciones de los artículos 13 y 18.

Artículo 18 1. Los Estados Partes pondrán el máximo empeño en garantizar el reconocimiento del principio de que ambos padres tienen obligaciones comunes en lo que respecta a la crianza y el desarrollo del niño. Incumbirá a los padres o, en su caso, a los representantes legales la responsabilidad primordial de la crianza y el desarrollo del niño. Su preocupación fundamental será el interés superior del niño. 2. A los efectos de garantizar y promover los derechos enunciados en la presente Convención, los Estados Partes prestarán la asistencia apropiada a los padres y a los representantes legales para el desempeño de sus funciones en lo que respecta a la crianza del niño y velarán por la creación de instituciones, instalaciones y servicios para el cuidado de los niños. 3. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para que los niños cuyos padres trabajan tengan derecho a beneficiarse de los servicios e instalaciones de guarda de niños para los que reúnan las condiciones requeridas.

Artículo 19 1. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al niño contra toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, incluido el abuso sexual, mientras el niño se encuentre bajo la custodia de los padres, de un

representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. 2. Esas medidas de protección deberían comprender, según corresponda, procedimientos eficaces para el establecimiento de programas sociales con objeto de proporcionar la asistencia necesaria al niño y a quienes cuidan de él, así como para otras formas de prevención y para la identificación, notificación, remisión a una institución, investigación, tratamiento y observación ulterior de los casos antes descritos de malos tratos al niño y, según corresponda, la intervención judicial.

Artículo 20 1. Los niños temporal o permanentemente privados de su medio familiar, o cuyo superior interés exija que no permanezcan en ese medio, tendrán derecho a la protección y asistencia especiales del Estado. 2. Los Estados Partes garantizarán, de conformidad con sus leyes nacionales, otros tipos de cuidado para esos niños. 3. Entre esos cuidados figurarán, entre otras cosas, la colocación en hogares de guarda, la kafala del derecho islámico, la adopción o de ser necesario, la colocación en instituciones adecuadas de protección de menores. Al considerar las soluciones se prestará particular atención a la conveniencia de que haya continuidad en la educación del niño y a su origen étnico, religioso, cultural y lingüístico.

Artículo 21 Los Estados Partes que reconocen o permiten el sistema de adopción cuidarán de que el interés superior del niño sea la consideración primordial y: a) Velarán porque la adopción del niño sólo sea autorizada por las autoridades competentes, las que determinarán, con arreglo a las leyes y a los procedimientos aplicables y sobre la base de toda la información pertinente y fidedigna, que la adopción es admisible en vista de la situación jurídica del niño en relación con sus padres, parientes y representantes legales y que, cuando así se requiera, las personas interesadas hayan dado con conocimiento de causa su consentimiento a la adopción sobre la base del asesoramiento que pueda ser necesa- rio; b) Reconocerán que la adopción en otro país puede ser considerada como otro medio de cuidar del niño, en el caso de que éste no pueda ser colocado en un hogar de guarda o entregado a una familia adoptiva o no pueda ser atendido de manera adecuada en el país de origen; c) Velarán porque el niño que haya de ser adoptado en otro país goce de salvaguardias y normas equivalentes a las existentes respecto de la adopción en el país de origen; d) Adoptarán todas las medidas apropiadas para garantizar que, en el caso de adopción en otro país, la colocación no

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Convención sobre los derechos del niño

dé lugar a beneficios financieros indebidos para quienes participan en ella; e) Promoverán, cuando corresponda, los objetivos del presente artículo mediante la concertación de arreglos o acuerdos bilaterales o multilaterales y se esforzarán, dentro de este marco, por garantizar que la colocación del niño en otro país se efectúe por medio de las autoridades u organismos competentes.

Artículo 22 1. Los Estados Partes adoptarán medidas adecuadas para lograr que el niño que trate de obtener el estatuto de refugiado o que sea considerado refugiado de conformidad con el derecho y los procedimientos internacionales o internos aplicables reciba, tanto si está solo como si está acompañado de sus padres o de cualquier otra persona, la protección y la asistencia humanitaria adecuadas para el disfrute de los derechos pertinentes enunciados en la presente Convención y en otros instrumentos internacionales de derechos humanos o de carácter humanitario en que dichos Estados sean partes. 2. A tal efecto los Estados Partes cooperarán, en la forma que estimen apropiada, en todos los esfuerzos de las Naciones Unidas y demás organizaciones intergubernamentales competentes u organizaciones no gubernamentales que cooperen con las Naciones Unidas por proteger y ayudar a todo niño refugiado y localizar a sus padres o a otros miembros de su familia, a fin de obtener la información necesaria para que se reúna con su familia. En los casos en que no se pueda localizar a ninguno de los padres o miembros de la familia, se concederá al niño la misma protección que a cualquier otro niño privado permanente o temporalmente de su medio familiar, por cualquier motivo, como se dispone en la presente Convención.

Artículo 23 1. Los Estados Partes reconocen que el niño mental o físicamente impedido deberá disfrutar de una vida plena y decente en condiciones que aseguren su dignidad, le permitan llegar a bastarse a sí mismo y faciliten la participación activa del niño en la comunidad. 2. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño impedido a recibir cuidados especiales y alentarán y asegurarán, con sujeción a los recursos disponibles, la prestación al niño que reúna las condiciones requeridas y a los responsables de su cuidado de la asistencia que se solicite y que sea adecuada al estado del niño y a las circunstancias de sus padres o de otras personas que cuiden de él. 3. En atención a las necesidades especiales del niño impedido, la asistencia que se preste conforme al párrafo 2 del presente artículo será gratuita siempre que sea posible, habida cuenta de la situación económica de los padres o de las otras personas que cuiden del niño, y estará destinada a asegurar que el niño impedido tenga un acceso efectivo

5

a la educación, la capacitación, los servicios sanitarios, los servicios de rehabilitación, la preparación para el empleo y las oportunidades de esparcimiento y reciba tales servicios con el objeto de que el niño logre la integración social y el desarrollo individual, incluido su desarrollo cultural y espiritual, en la máxima medida posible. 4. Los Estados Partes promoverán, con espíritu de cooperación internacional, el intercambio de información adecuada en la esfera de la atención sanitaria preventiva y del tratamiento médico, psicológico y funcional de los niños impedidos, incluida la difusión de información sobre los métodos de rehabilitación y los servicios de enseñanza y formación profesional, así como el acceso a esa información a fin de que los Estados Partes puedan mejorar su capacidad y conocimientos y ampliar su experiencia en estas esferas. A este respecto, se tendrán especialmente en cuenta las necesidades de los países en desarrollo.

Artículo 24 1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. 2. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para: a) Reducir la mortalidad infantil y en la niñez; b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud; c) Combatir las enfermedades y la malnutrición en el marco de la atención primaria de la salud mediante, entre otras cosas, la aplicación de la tecnología disponible y el suministro de alimentos nutritivos adecuados y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contaminación del medio ambiente; d) Asegurar atención sanitaria prenatal y posnatal apropiada a las madres; e) Asegurar que todos los sectores de la sociedad, y en particular los padres y los niños, conozcan los principios básicos de la salud y la nutrición de los niños, las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las medidas de prevención de accidentes, tengan acceso a la educación pertinente y reciban apoyo en la aplicación de esos conocimientos; f) Desarrollar la atención sanitaria preventiva, la orientación a los padres y la educación y servicios en materia de planificación de la familia. 3. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas eficaces y apropiadas posibles para abolir las prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los niños.

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CapÍtulo 1

4. Los Estados Partes se comprometen a promover y alentar la cooperación internacional con miras a lograr progresivamente la plena realización del derecho reconocido en el presente artículo. A este respecto, se tendrán plenamente en cuenta las necesidades de los países en desarrollo.

Artículo 25 Los Estados Partes reconocen el derecho del niño que ha sido internado en un establecimiento por las autoridades competentes para los fines de atención, protección o tratamiento de su salud física o mental a un examen periódico del tratamiento a que esté sometido y de todas las demás circunstancias propias de su internación.

Artículo 26 1. Los Estados Partes reconocerán a todos los niños el derecho a beneficiarse de la seguridad social, incluso del seguro social, y adoptarán las medidas necesarias para lograr la plena realización de este derecho de conformidad con su legislación nacional. 2. Las prestaciones deberían concederse, cuando corresponda, teniendo en cuenta los recursos y la situación del niño y de las personas que sean responsables del mantenimiento del niño, así como cualquier otra consideración pertinente a una solicitud de prestaciones hecha por el niño o en su nombre.

Artículo 27 1. Los Estados Partes reconocen el derecho de todo niño a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social. 2. A los padres u otras personas encargadas del niño les incumbe la responsabilidad primordial de proporcionar, dentro de sus posibilidades y medios económicos, las condiciones de vida que sean necesarias para el desarrollo del niño. 3. Los Estados Partes, de acuerdo con las condiciones nacionales y con arreglo a sus medios, adoptarán medidas apropiadas para ayudar a los padres y a otras personas responsables por el niño a dar efectividad a este derecho y, en caso necesario, proporcionarán asistencia material y programas de apoyo, particularmente con respecto a la nutrición, el vestuario y la vivienda. 4. Los Estados Partes tomarán todas las medidas apropiadas para asegurar el pago de la pensión alimenticia por parte de los padres u otras personas que tengan la responsabilidad financiera por el niño, tanto si viven en el Estado Parte como si viven en el extranjero. En particular, cuando la persona que tenga la responsabilidad financiera por el niño resida en un Estado diferente de aquel en que resida el niño, los Estados Partes promoverán la adhesión a los convenios internacionales o la concertación de dichos convenios, así como la concertación de cualesquiera otros arreglos apropiados.

Artículo 28 1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño a la educación y, a fin de que se pueda ejercer progresivamente y en condiciones de igualdad de oportunidades ese derecho, deberán en particular: a) Implantar la enseñanza primaria obligatoria y gratuita para todos; b) Fomentar el desarrollo, en sus distintas formas, de la enseñanza secundaria, incluida la enseñanza general y profesional, hacer que todos los niños dispongan de ella y tengan acceso a ella y adoptar medidas apropiadas tales como la implantación de la enseñanza gratuita y la concesión de asistencia financiera en caso de necesidad; c) Hacer la enseñanza superior accesible a todos, sobre la base de la capacidad, por cuantos medios sean apropiados; d) Hacer que todos los niños dispongan de información y orientación en cuestiones educacionales y profesionales y tengan acceso a ellas; e) Adoptar medidas para fomentar la asistencia regular a las escuelas y reducir las tasas de deserción escolar. 2. Los Estados Partes adoptarán cuantas medidas sean adecuadas para velar porque la disciplina escolar se administre de modo compatible con la dignidad humana del niño y de conformidad con la presente Convención. 3. Los Estados Partes fomentarán y alentarán la cooperación internacional en cuestiones de educación, en particular a fin de contribuir a eliminar la ignorancia y el analfabetismo en todo el mundo y de facilitar el acceso a los conocimientos técnicos y a los métodos modernos de enseñanza. A este respecto, se tendrán especialmente en cuenta las necesidades de los países en desarrollo.

Artículo 29 1. Los Estados Partes convienen en que la educación del niño deberá estar encaminada a: a) Desarrollar la personalidad, las aptitudes y la capacidad mental y física del niño hasta el máximo de sus posibilidades; b) Inculcar al niño el respeto de los derechos humanos y las libertades fundamentales y de los principios consagrados en la Carta de las Naciones Unidas; c) Inculcar al niño el respeto de sus padres, de su propia identidad cultural, de su idioma y sus valores, de los valores nacionales del país en que vive, del país de que sea originario y de las civilizaciones distintas de la suya; d) Preparar al niño para asumir una vida responsable en una sociedad libre, con espíritu de comprensión, paz, tolerancia, igualdad de los sexos y amistad entre todos los pueblos, grupos étnicos, nacionales y religiosos y personas de origen indígena;

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Convención sobre los derechos del niño

e) Inculcar al niño el respeto del medio ambiente natural. 2. Nada de lo dispuesto en el presente artículo o en el artículo 28 se interpretará como una restricción de la libertad de los particulares y de las entidades para establecer y dirigir instituciones de enseñanza, a condición de que se respeten los principios enunciados en el párrafo 1 del presente artículo y de que la educación impartida en tales instituciones se ajuste a las normas mínimas que prescriba el Estado.

Artículo 30 En los Estados en que existan minorías étnicas, religiosas o lingüísticas o personas de origen indígena, no se negará a un niño que pertenezca a tales minorías o que sea indígena el derecho que le corresponde, en común con los demás miembros de su grupo, a tener su propia vida cultural, a profesar y practicar su propia religión, o a emplear su propio idioma.

Artículo 31 1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al descanso y el esparcimiento, al juego y a las actividades recreativas propias de su edad y a participar libremente en la vida cultural y en las artes. 2. Los Estados Partes respetarán y promoverán el derecho del niño a participar plenamente en la vida cultural y artística y propiciarán oportunidades apropiadas, en condiciones de igualdad, de participar en la vida cultural, artística, recreativa y de esparcimiento.

Artículo 32 1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño a estar protegido contra la explotación económica y contra el desempeño de cualquier trabajo que pueda ser peligroso o entorpecer su educación, o que sea nocivo para su salud o para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral o social. 2. Los Estados Partes adoptarán medidas legislativas, administrativas, sociales y educacionales para garantizar la aplicación del presente artículo. Con ese propósito y teniendo en cuenta las disposiciones pertinentes de otros instrumentos internacionales, los Estados Partes, en particular: a) Fijarán una edad o edades mínimas para trabajar; b) Dispondrán la reglamentación apropiada de los horarios y condiciones de trabajo; c) Estipularán las penalidades u otras sanciones apropiadas para asegurar la aplicación efectiva del presente artículo.

Artículo 33 Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas, incluidas medidas legislativas, administrativas, sociales y educacionales, para proteger a los niños contra el uso ilícito de los estupefacientes y sustancias psicotrópicas enumeradas en los tratados internacionales pertinentes, y para impedir que

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se utilice a niños en la producción y el tráfico ilícitos de esas sustancias.

Artículo 34 Los Estados Partes se comprometen a proteger al niño contra todas las formas de explotación y abuso sexuales. Con este fin, los Estados Partes tomarán, en particular, todas las medidas de carácter nacional, bilateral y multilateral que sean necesarias para impedir: a) La incitación o la coacción para que un niño se dedique a cualquier actividad sexual ilegal; b) La explotación del niño en la prostitución u otras prácticas sexuales ilegales; c) La explotación del niño en espectáculos o materiales p*rnográficos.

Artículo 35 Los Estados Partes tomarán todas las medidas de carácter nacional, bilateral y multilateral que sean necesarias para impedir el secuestro, la venta o la trata de niños para cualquier fin o en cualquier forma.

Artículo 36 Los Estados Partes protegerán al niño contra todas las demás formas de explotación que sean perjudiciales para cualquier aspecto de su bienestar.

Artículo 37 Los Estados Partes velarán porque: a) Ningún niño sea sometido a torturas ni a otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. No se impondrá la pena capital ni la de prisión perpetua sin posibilidad de excarcelación por delitos cometidos por menores de 18 años de edad; b) Ningún niño sea privado de su libertad ilegal o arbitrariamente. La detención, el encarcelamiento o la prisión de un niño se llevarán a cabo de conformidad con la ley y se utilizará tan sólo como medida de último recurso y durante el periodo más breve que proceda; c) Todo niño privado de libertad sea tratado con la humanidad y el respeto que merece la dignidad inherente a la persona humana, y de manera que se tengan en cuenta las necesidades de las personas de su edad. En particular, todo niño privado de libertad estará separado de los adultos, a menos que ello se considere contrario al interés superior del niño, y tendrá derecho a mantener contacto con su familia por medio de correspondencia y de visitas, salvo en circunstancias excepcionales; d) Todo niño privado de su libertad tendrá derecho a un pronto acceso a la asistencia jurídica y otra asistencia adecuada, así como derecho a impugnar la legalidad de la privación de su libertad ante un tribunal u otra autoridad competente, independiente e imparcial y a una pronta decisión sobre dicha acción.

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CapÍtulo 1

Artículo 38 1. Los Estados Partes se comprometen a respetar y velar porque se respeten las normas del derecho internacional humanitario que les sean aplicables en los conflictos armados y que sean pertinentes para el niño. 2. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas posibles para asegurar que las personas que aún no hayan cumplido los 15 años de edad no participen directamente en las hostilidades. 3. Los Estados Partes se abstendrán de reclutar en las fuerzas armadas a las personas que no hayan cumplido los 15 años de edad. Si reclutan personas que hayan cumplido 15 años, pero que sean menores de 18, los Estados Partes procurarán dar prioridad a los de más edad. 4. De conformidad con las obligaciones dimanadas del derecho internacional humanitario de proteger a la población civil durante los conflictos armados, los Estados Partes adoptarán todas las medidas posibles para asegurar la protección y el cuidado de los niños afectados por un conflicto armado.

Artículo 39 Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para promover la recuperación física y psicológica y la reintegración social de todo niño víctima de: cualquier forma de abandono, explotación o abuso; tortura u otra forma de tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes; o conflictos armados. Esa recuperación y reintegración se llevarán a cabo en un ambiente que fomente la salud, el respeto de sí mismo y la dignidad del niño.

Artículo 40 1. Los Estados Partes reconocen el derecho de todo niño de quien se alegue que ha infringido las leyes penales o a quien se acuse o declare culpable de haber infringido esas leyes a ser tratado de manera acorde con el fomento de su sentido de la dignidad y el valor, que fortalezca el respeto del niño por los derechos humanos y las libertades fundamentales de terceros y en la que se tengan en cuenta la edad del niño y la importancia de promover la reintegración del niño y de que éste asuma una función constructiva en la sociedad. 2. Con este fin, y habida cuenta de las disposiciones pertinentes de los instrumentos internacionales, los Estados Partes garantizarán, en particular: a) Que no se alegue que ningún niño ha infringido las leyes penales, ni se acuse o declare culpable a ningún niño de haber infringido esas leyes, por actos u omisiones que no estaban prohibidos por las leyes nacionales o internacionales en el momento en que se cometieron; b) Que a todo niño del que se alegue que ha infringido las leyes penales o a quien se acuse de haber infringido esas leyes se le garantice, por lo menos, lo siguiente:

i) Que se lo presumirá inocente mientras no se pruebe su culpabilidad conforme a la ley; ii) Que será informado sin demora y directamente o, cuando sea procedente, por intermedio de sus padres o sus representantes legales, de los cargos que pesan contra él y que dispondrá de asistencia jurídica u otra asistencia apropiada en la preparación y presentación de su defensa; iii) Que la causa será dirimida sin demora por una autoridad u órgano judicial competente, independiente e imparcial en una audiencia equitativa conforme a la ley, en presencia de un asesor jurídico u otro tipo de asesor adecuado y, a menos que se considerare que ello fuere contrario al interés superior del niño, teniendo en cuenta en particular su edad o situación y a sus padres o representantes legales; iv) Que no será obligado a prestar testimonio o a declararse culpable, que podrá interrogar o hacer que se interrogue a testigos de cargo y obtener la participación y el interrogatorio de testigos de descargo en condiciones de igualdad; v) Si se considerare que ha infringido, en efecto, las leyes penales, que esta decisión y toda medida impuesta a consecuencia de ella, serán sometidas a una autoridad u órgano judicial superior competente, independiente e imparcial, conforme a la ley; vi) Que el niño contará con la asistencia gratuita de un intérprete si no comprende o no habla el idioma utilizado; vii) Que se respetará plenamente su vida privada en todas las fases del procedimiento. 3. Los Estados Partes tomarán todas las medidas apropiadas para promover el establecimiento de leyes, procedimientos, autoridades e instituciones específicos para los niños de quienes se alegue que han infringido las leyes penales o a quienes se acuse o declare culpables de haber infringido esas leyes, y en particular: a) El establecimiento de una edad mínima antes de la cual se presumirá que los niños no tienen capacidad para infringir las leyes penales; b) Siempre que sea apropiado y deseable, la adopción de medidas para tratar a esos niños sin recurrir a procedimientos judiciales, en el entendimiento de que se respetarán plenamente los derechos humanos y las garantías legales. 4. Se dispondrá de diversas medidas, tales como el cuidado, las órdenes de orientación y supervisión, el asesoramiento, la libertad vigilada, la colocación en hogares de guarda, los programas de enseñanza y formación profesional, así como otras posibilidades alternativas a la internación en instituciones, para asegurar que los niños sean tratados de manera apropiada para su bienestar y que guarde proporción tanto con sus circunstancias como con la infracción.

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Convención sobre los derechos del niño

Artículo 41 Nada de lo dispuesto en la presente Convención afectará a las disposiciones que sean más conducentes a la realización de los derechos del niño y que puedan estar recogidas en: a) El derecho de un Estado Parte; o b) El derecho internacional vigente con respecto ha dicho Estado. Lista de los Estados Americanos que habían firmado o ratificado la Convención sobre los Derechos del Niño o que se habían adherido a ella al 1 de enero de 1998.

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Argentina, Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guyana Francesa, Haití, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, San Vicente y las Granadinas, Surinam, Trinidad y Tobago, Uruguay, Venezuela.

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CapÍtulo 1

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Resiliencia Laura Ruth Lozano Treviño

“…si consideramos cada vida humana como un proceso dinámico, entonces abriremos los ojos ante un encadenamiento de sucesos no deterministas sino probabilísticos. Esto significa que un fenómeno dado presenta una cierta probabilidad de influir la cadena de acontecimientos, pero no significa que forzosamente ocurra. Y sobre todo, aunque haya influencia, ésta puede adoptar formas muy variadas.” “Trabajar con adolescentes exige mucho: hace falta tiempo, mucha empatía… y modestia.”

Contenido Introducción

Para los profesionales

Resiliencia Conceptos relacionados: factores de riesgo y factores protectores

El enfoque de la resiliencia Áreas de desarrollo de la resiliencia ¿Qué se puede hacer para promover la resiliencia?

Factores de riesgo Factores protectores Aspectos que se repiten en las personas resilientes

Aspectos importantes a considerar en las intervenciones Intervención con los padres y maestros Conclusión

Introducción

hay alguien en algún lugar que los espera. El concepto que se trabajará en las páginas que conforman este capítulo propone, a los diversos profesionales, una mirada diferente hacia los niños, adolescentes y adultos que confían en ellos para cambiar y enriquecer su práctica. En las últimas cuatro décadas del siglo XX la Organización Mundial de la Salud (OMS) promovió diferentes enfoques para la atención de la salud y como forma de paliar la pobreza en el mundo. Estos enfoques fueron cambiando en función de los aportes teóricos de diferentes disciplinas y de la experiencia producto de las intervenciones realizadas. Así, en la década de 1960 se impulsó un enfoque en el que se subrayaban las carencias y deficiencias que presentaban los niños en la pobreza; este enfoque tenía un carácter compensatorio cuyo objetivo era suplir tales carencias. A partir de la década de 1970 surgió el enfoque de riesgo, que se centra en la enfermedad, en el síntoma y en aquellas

El encabezado de este artículo es muy importante pues da sentido al concepto del que se hablará en él: resiliencia. Su importancia radica en sensibilizar, en aprender a reflexionar en términos de elección y estrategias, y no de determinismo. Existen posibilidades, sobre todo en los seres humanos, que se ocultan cuando se ven con una visión mecánica y determinista: una causa implica fatalmente determinadas consecuencias. El maltrato, el abuso, una pérdida, la guerra, algunas enfermedades pueden, y se subraya el pueden, torcer el destino de un ser humano. Sin embargo, la vida de cada persona está hecha de elecciones que sólo ella puede tomar. Elecciones evidentes como estudiar tal carrera o hacer tal deporte, apartarse de tal grupo de amigos, huir de una familia que maltrata y otras sutiles, imperceptibles para el observador externo, como pensar y creer que las cosas serán diferentes, que se es valioso para otro, que 10

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Capítulo 2

carencias que se asocian con una elevada probabilidad de daño biológico o social; esencialmente biomédico, es de amplio uso en programas de atención primaria. Las investigaciones lo relacionaron con resultados adversos medidos en términos de mortalidad. Además, cuando se hicieron evidentes las diferencias que existían entre los sujetos en riesgo, se introdujo el concepto de vulnerabilidad: los sujetos son vulnerables en distinto grado (ante el mismo factor de riesgo alguien puede seguir su vida y alcanzar un equilibrio estable, mientras que otro puede incurrir en conductas autodestructivas, conductas antisociales o ambas). Paralelo al concepto de vulnerabilidad surgió un concepto opuesto: el de la invulnerabilidad, con la idea de resistencia total, absoluta y permanente. Se entendió como el desarrollo de personas sanas —pues, en efecto, algunos niños no desarrollaban los trastornos ―esperados‖— en circunstancias ambientales insanas. No obstante, tenía el inconveniente de poder cargarse de connotaciones biologicistas con énfasis genético; además resultaba confuso puesto que la resistencia a las tensiones y estresores es relativa, no es estable en el tiempo y varía de acuerdo con la etapa de desarrollo de los niños y la calidad del estímulo. Este enfoque se fue dejando de lado, pues su modelo no permitía mostrar dificultades de adaptación y problemas de conducta en niños que han vivido sucesos adversos, ni la comprensión del porqué algunos niños en alto riesgo no sucumben a la enfermedad. A partir de la década de 1980 se hace cada vez más evidente que algunos seres humanos, a pesar de los riesgos, las carencias y la pobreza, ―salen adelante‖, no presentan los problemas (delincuencia, adicciones, fracasos, etc.), que las hipótesis deterministas predecían. Nació un nuevo modelo,―del desafío‖, que retomando los presupuestos de los factores de riesgo y de protección les daba un carácter más flexible (en algunos contextos culturales o sociales un factor de riesgo es protector y viceversa); además incluía el concepto de resiliencia. Este modelo muestra que las fuerzas negativas, expresadas en términos de daños o riesgos, no encuentran a un niño inerme en el cual se determinarán, inevitablemente, daños permanentes. Describe la existencia de ―escudos‖ protectores. En éste, al concepto de vulnerabilidad se opone el concepto de recurso: capacidad personal o colectiva, que podría activarse ante una situación o gracias a una acción preventiva. En 1955, Werner y colaboradores empezaron una investigación con recién nacidos (698) en Hawai que duraría 30 años. En ese momento 201 bebés tenían un alto riesgo de desarrollar problemas pues presentaban un nacimiento difícil, pobreza crónica, entorno familiar marcado por disputas, divorcio, alcoholismo o enfermedad mental. El 30% de los niños comenzó a presentar serias dificultades para el aprendizaje a los 10 años de iniciado el estudio y para los 18 años otros problemas, como delincuencia. Estos datos exhiben resultados por debajo de lo que de ellos se esperaba pues 72 casos de los 201 crecieron sin problemas particulares y cuando llegaron a

la edad adulta fueron capaces de desarrollar relaciones estables, mantener un trabajo y ponerse al servicio de los demás. Para encontrar una respuesta a lo que se jugó a favor de estos niños, Werner y su equipo modificaron el objetivo a fin de conocer las características de estos chicos y encontraron que la educación podía compensar las dificultades iniciales; además, estos niños provenían de familias poco numerosas, con nacimientos espaciados y habían disfrutado de la atención de por lo menos una persona afectuosa que les brindó aceptación incondicional. Así, habían podido dar sentido a su vida y controlar su destino. Para calificar a estos 72 chicos, los investigadores utilizaron la palabra resiliencia. Vanistandael y Lecomte, en su libro La felicidad es posible, señalan que las personas resilientes existen y han existido siempre; que no se trata de personas excepcionales pues los elementos que favorecen la resiliencia son los mismos que favorecen el sentimiento de felicidad de aquellos que no vivieron ninguna adversidad. En su libro presentan una serie de estudios e investigaciones (prospectivas o longitudinales) reveladores de que sólo una pequeña proporción de niños y jóvenes en riesgo se transforman en padres que maltratan, adictos o delincuentes. Los autores plantean que dado que de manera predominante se han efectuado estudios retrospectivos para estudiar el origen de problemáticas o personas con problemas, se ha llegado a pensar que existen leyes implacables de transmisión del maltrato, la violencia o la negligencia hacia los niños. Según lo anterior, los niños maltratados se convertirán más tarde en padres que maltratan. El problema con muchos de estos estudios es que todos aquellos que logran salir de sus problemas se eliminan de las estadísticas. Resumiendo lo anterior, las investigaciones que se han realizado hasta ahora sobre el tema de la resiliencia han introducido cuestionamientos a conceptos preexistentes sobre lo que significa el desarrollo infantil: 1) la existencia de etapas fijas, inevitables, críticas y universales de desarrollo; 2) los traumas* en la niñez inevitablemente conducen a una psicopatología adulta, y 3) la pobreza y las adversidades son irreversiblemente problemáticas y de manera predecible llevan a carencias o problemas en el funcionamiento cotidiano de niños y adultos, familias y comunidades.

* Nota: Siguiendo a Cyrulnik uno de los autores que han trabajado ampliamente el concepto de resiliencia y que se citan en este capítulo definiré lo que es un traumatismo y su ―conjuro‖ como: ―…un acontecimiento brutal que aparta al sujeto de su desarrollo sano previsible. Por consiguiente, es el propio sujeto el que debe decir lo que le sucedió, y no hay duda de que es preciso emplear un tiempo verbal en pasado, dado que, siendo la identidad humana esencialmente narrativa, es al sujeto a quien le corresponde contar con sus propias palabras lo que le ocurrió y no a otra persona.‖ Como se podrá observar en este capítulo, el haber elaborado un sentido del trauma es una característica de las personas resilientes.

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Resiliencia

Resiliencia Resiliencia viene del latín resilio que significa volver atrás, volver de un salto, resaltar, rebotar.* En español y en francés (résilience) se emplea en metalurgia e ingeniería civil para describir la capacidad de algunos materiales de resistir el impacto y recobrar su forma original después de someterse a una presión o tensión deformadora. En medicina, la osteología acuña este concepto para expresar la capacidad de los huesos de crecer en el sentido correcto después de una fractura. Para las ciencias sociales sería la capacidad humana de hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y salir de ellas fortalecido o, incluso, transformado. El interés por estudiar el concepto de resiliencia procede de por lo menos tres áreas de investigación: 1) la consistencia que muestran los datos empíricos respecto a las diferencias individuales que se observan al estudiar poblaciones de alto riesgo (violencia, maltrato, problemas familiares como adicciones y enfermedades mentales graves), 2) estudios sobre temperamento y 3) importancia que se asigna al hecho de que en el contexto personal es posible observar distintas formas en que éstas enfrentan situaciones de vida, así como las experiencias clave o los momentos de transición. Los autores que han investigado la resiliencia proporcionan definiciones de la misma que se complementan o que permiten esclarecer el concepto. Las que siguen son algunas de ellas: • La resiliencia caracteriza a aquellas personas que a pesar de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo se desarrollan psicológicamente sanas y exitosas. • Resiliencia es ―la capacidad de un individuo de reaccionar y recuperarse ante las adversidades, lo que implica un conjunto de cualidades que fomentan un proceso de adaptación exitosa y de transformación, a pesar de los riesgos y la propia adversidad‖. • Es una capacidad universal que permite a una persona, un grupo o una comunidad impedir, disminuir o superar los efectos nocivos de la adversidad. • ―Resiliar es recuperarse, ir hacia delante tras una enfermedad, un trauma o un estrés. Es vencer las pruebas y las crisis de la vida, resistirlas primero y superarlas después, para seguir viviendo lo mejor posible. Es rescindir un contrato con la adversidad.‖ La resiliencia es una cualidad de las personas y en ocasiones de grupos o comunidades para resistir y rehacerse ante situaciones traumáticas o de pérdida y seguir proyectándose en el futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores, de traumas graves y de condiciones de vida difíciles. Tiene varios

*Diccionario

básico Latín-Español, 1982.

componentes: resistencia a la destrucción, superación de dificultades, sostenimiento de competencias bajo presión y la capacidad de reconstrucción sobre circunstancias o factores adversos. Incluye la sensación de ejercer control sobre las propias carencias. Se la ha relacionado con otras características como la de coping o capacidad de afrontamiento, respecto de la cual tiene una sutil diferencia: aunque ésta se repita en las formas de respuesta de la persona, sólo responde a una situación muy concreta y no implica, como la resiliencia, un proyecto de vida más allá del suceso. En ésta se reconoce que existen problemas y se intenta abordarlos de modo constructivo a partir de una movilización de los recursos de las personas directamente afectadas. Es una capacidad universal que permite a una persona, un grupo o una comunidad resistir, disminuir o superar los efectos nocivos de la adversidad, y es dinámica, ya que puede variar a través del tiempo y las circunstancias. Obedece a un impulso vital (pulsión de vida), que lleva a negarse a renunciar y, por otro lado, a unir su energía para salir adelante. Frente a circunstancias de mayor vulnerabilidad surgen ideas, habilidades, intuiciones, conocimientos e impulsos que reconectan con la vida, que impulsan a crecer y desarrollarse aun en situaciones difíciles. Entonces, la resiliencia es fruto de la interacción de factores de riesgo y de factores protectores, lo que no significa ni falta de riesgo ni protección total; es más que la resistencia misma y más amplia que la adaptabilidad, que sólo es uno de sus elementos. Surgiría de la conjunción de recursos personales y recursos sociales; por ello se manifiesta de manera específica en cada individuo. El concepto de resiliencia deja de lado la connotación de característica individual para englobar un proceso dinámico de aprendizaje e interacción entre la persona y su entorno. Por ello no debe entenderse como una sumatoria de características personales, variables sociales o ambas. Algunos autores previenen contra la idea de un estado de resiliencia permanente, subrayando lo dinámico en ella. Agregan que ser resiliente no implica la negación de las difíciles circunstancias de la vida, de los dolores y las cicatrices, ni entraña recuperarse en sentido estricto, sino crecer hacia algo nuevo. Volver a un estado inicial es imposible; más bien hay que ir adelante, abrir puertas. Señalan que es importante reconocer la diferencia entre reacciones o adaptaciones ante la adversidad sin futuro de la resiliencia, pues puede conducir a un seguimiento limitado en el tiempo.También hacen hincapié en una necesaria postura ética, del Estado, de las organizaciones y los profesionales; no se trata de dejar a los sujetos o grupos resilientes desenvolverse solos a lo largo de una vida penosa y en ocasiones trágica; son necesarias políticas sociales y apoyos financieros para la realización de programas destinados a poblaciones en situaciones difíciles como pobreza extrema, desempleo, enfermedad, abandono, guerra. Las personas resilientes y las no resilientes en dificultades requieren apoyo para que surjan sus competencias y las pongan en práctica; nada justifica su abandono.

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Resiliencia

Los investigadores reconocen que los mecanismos que permiten al niño enfrentar las dificultades y superarlas no son del todo claros y que todavía se requiere información para poder apreciar sus potencialidades, su fragilidad relativa, los factores que los refuerzan y los que hacen que fallen.

Conceptos relacionados: factores de riesgo y factores protectores Factores de riesgo Consisten en situaciones estresantes (resultado de la interacción del individuo con el ambiente) que afectan la vulnerabilidad de una persona (sensibilidades y debilidades, reales y latentes, inmediatas y diferidas). Entre las situaciones de riesgo hay algunas que son extremas, a menudo colectivas, y otras menos graves pero más persistentes y por ello con impactos más duraderos: maltrato físico y psicológico, indigencia (extrema pobreza), aislamiento social, falta de atención médica, enfermedades crónicas, trastornos mentales, alcoholismo y toxicomanías de los padres o familiares cercanos. Algunos factores de riesgo específicos de niños y adolescentes son: pérdida o familia disfuncional, enfermedad, carga de responsabilidades, métodos de enseñanza que inhiben la participación amena y placentera del niño, marginación o exclusión por parte de los profesores. Ejemplo de factor de riesgo: se sabe que una adolescente menor de 15 años y mal nutrida tiene mayor probabilidad que una mujer adulta de dar a luz a un niño de bajo peso; si además es analfabeta, el riesgo se multiplica. Ser menor de 15 años y analfabeta son factores de riesgo durante el embarazo. Los factores de riesgo se agrupan en cuatro categorías: • Situación familiar perturbada: trastornos psiquiátricos o conductas de adicción de los padres, muerte de alguno o ambos padres, larga separación o ausencia del padre o la madre, discordia familiar crónica, violencia, maltrato físico, psíquico o ambos, incesto, entrega a otra familia. • Factores sociales y ambientales: falta de trabajo de los padres, huelgas, pobreza, hábitat pobres. • Problemas crónicos de salud: del niño o de su entrono íntimo, deficiencia física o enfermedad grave. • Amenazas vitales: migración, guerra, catástrofes naturales.

Factores protectores Son las condiciones o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de individuos o grupos y, en muchos casos, de reducir los efectos de circunstancias desfavorables. Engloban las influencias que modifican, mejoran o alteran la respuesta de una persona a algún peligro que predispone a un resultado no adaptativo. Incluyen por lo general tanto los recursos personales como los sociales.

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Se dividen en factores protectores externos (recursos sociales) e internos (recursos personales). Los externos se refieren a condiciones del medio que actúan reduciendo la probabilidad de daños: la calidez en el mismo, la familia extendida (tener buena relación con un miembro próximo de la familia), padres competentes (comunicación abierta con los mismos), apoyo de un adulto significativo, buena educación, integración social y laboral; apoyo social fuera de la familia (pares, profesores, vecinos, terapeutas). La escuela permite orientar y fijar normas. Instituciones que organicen diferentes actividades religiosas, culturales o humanitarias. Los internos se refieren a los atributos de la propia persona como autonomía, estima, seguridad y confianza en sí mismo, competencias relacionales (facilidad para comunicarse y buscar ayuda, capacidad empática), capacidad para resolver problemas, orientación a la tarea, uso de estrategias de enfrentamiento (coping), sensación de eficacia personal, comprensión de sí mismo, locus de control interno, uso adecuado de mecanismos de defensa (escisión, negociación, intelectualización, creatividad, sentido del humor, etc.). Se puede afirmar que en la medida que la persona cuente con más factores protectores o recursos es más probable que resista las situaciones difíciles, de daño o las tensiones. Muchos de los factores protectores externos o sociales se pueden promover o propiciar por medio del trabajo de instituciones, organizaciones o profesionales interesados. Los recursos personales o internos pueden ser descubiertos por la persona misma o por otros en las situaciones adversas en las que se vive o por las que se atraviesa. Muchos de ellos, al igual que los externos, pueden ser enseñados y desarrollados. Es importante aclarar que la experiencia y la investigación han mostrado que la distinción entre los factores protectores y los factores de riesgo es a menudo artificial, pues en ocasiones un mismo factor puede ser de riesgo o de protección según el contexto, la naturaleza y la intensidad del estrés, la persona y aun el periodo de la vida de un mismo individuo. Además, existe una discusión respecto a la inclusión de la personalidad como riesgo. Se plantea que algún tipo de temperamento como el difícil o inhibido tendría más riesgo de sufrir trastornos emocionales y conductuales durante la infancia, incluso ciertos trastornos posteriores. Esta discusión abre el problema del determinismo biológico y con él el del fatalismo: existen algunos para quienes los horizontes están cerrados desde el inicio, pues su temperamento o fisiología no les deja ser tranquilos, espontáneos y capaces de reír. La inclusión del temperamento puede llevar a desviaciones como normalización, etiquetado, estigmatización, discriminación. Es un concepto que reduce la vida psíquica a parámetros biológicos y genéticos. Es por ello que los autores que investigan la resiliencia aconsejan desmarcarse del mismo y afirman que lo esencial no es lo constitucional (fisiología y genes) ni lo ambiental, sino la interacción dinámica entre ambos. La apuesta desde la resiliencia es que el papel activo del niño y el entorno contradicen el determinismo.

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Capítulo 2

Aspectos que se repiten en las personas resilientes* Las personas resilientes son aquellas que al estar insertas en una situación de adversidad, expuestas a un conglomerado de factores de riesgo, tienen la capacidad de utilizar factores protectores para sobreponerse a la misma. Las características individuales o recursos personales de estas personas interactúan y en ocasiones dependen de recursos familiares y sociales. La resiliencia se construye en la relación con otro(s), ―es un proceso, un devenir del niño que, a fuerza de actos y de palabras, inscribe su desarrollo en un medio y escribe su historia en una cultura‖. Las características comunes de las personas resilientes son las siguientes: • Haber encontrado un sentido a la herida recibida (maltrato, pobreza extrema, etc.) y con él construir un proyecto de vida. • Buena autoimagen y una elevada valoración de sí mismos con sentimientos de autoeficacia, actitud cooperadora y segura, buenas relaciones interpersonales (sociabilidad) y con la familia (con los otros). • Destrezas y competencias (habilidades para la vida) como la capacidad para analizar y resolver problemas, pensamiento crítico, persistencia y esfuerzo. • Don de inspirar simpatía, sentido del humor, actitud esperanzadora. • En su trayecto vital encontraron un bienhechor o ―tutor de la resiliencia‖ que brindó afecto incondicional y que permite creer que en algún lugar existe alguien que lo quiere y por el cual se obra. • Cuidan de sí, que es el cuidado de la imagen propia ante los demás. Se perciben con importantes recursos psicológicos para enfrentar y mejorar sus condiciones de vida. Además se perciben con poder para controlar la propia existencia (locus de control interno). • Cuidan de los demás. Parece una característica de la resiliencia asumida. Un sentido de responsabilidad comprometida con el otro, en el que la salvación propia es consustancial con la de los demás. Los seres humanos necesitan del deseo de otro, generalmente la madre o un sustituto para, además de estar vivo, vivir y humanizarse. Los niños, en las diferentes situaciones adversas que se han mencionado, requieren de alguien que les brinde ese deseo a través del afecto incondicional que debió haber existido desde el inicio. Esta relación permite al niño construir un espacio imaginario de reconocimiento en el que la pulsión de vida se fortalece y permite vivir. Este espacio

*

Nota: Parte de las características que se mencionan fueron tomadas de un estudio realizado en Chile con personas en contextos de pobreza y de un análisis de la literatura de resiliencia.

puede poblarse con la fantasía. Cyrulnik plantea que la fantasía es el recurso interno más preciado de la resiliencia. A través de su expresión en el dibujo, la narración, la representación teatral, etc., la persona herida puede transformar su sufrimiento, convertir su herida en algo útil para la sociedad, algo de lo que se puede aprender a evitar la desgracia. Por otro lado, el cuidado de sí consiste en plantear actos por los que el adolescente lastimado reconstruya el amor a sí mismo, de donde pronto sacará la fuerza para liberarse. El cuidado de sí implica el cuidado de la imagen propia ante otro. Es un incentivo de protección y desarrollo, siempre que el otro no sea un ídolo fascinante y absorbente al que haya que adecuarse, de modo que la alteración de alguno implique una situación igual en otro. Cyrulnik afirma que ―todo lo que permite la reanudación del vínculo social permite reorganizar la imagen que el herido se hace de sí mismo. La idea de ‗sentirse mal y ser malo‘ queda transformada tras el encuentro con un camarada afectivo que logra hacer germinar el deseo de salir airoso‖. A los adultos que brindan lo anterior se les ha denominado tutores de la resiliencia. Ser ese tutor de la resiliencia o persona afectuosa no demanda especialización; una persona, maestro, entrenador deportivo, médico, sacerdote, escritor, que brinda una frase que devuelve la esperanza, que muestra que las relaciones entre las personas pueden ser fáciles, que da un sentido al sufrimiento puede propiciar el inicio del proceso resiliente. Además, las investigaciones con personas resilientes muestran que los adultos del entorno pueden tener un papel muy significativo. Su presencia en cierto tiempo permitirá la construcción de una red de protección o mínima garantía de continuidad (de la protección, del apoyo). El tejido de la red así construida no debe ser muy estrecho ni inflexible para que no se convierta en una especie de cárcel.

Para los profesionales El desarrollo de la resiliencia requiere otra forma de mirar la realidad para usar mejor las estrategias de intervención. Demanda de los profesionales dejar el determinismo fatalista y la idea de que el maltrato, la violencia, el abuso tienen reproducción transgeneracional y automática, además del perfeccionismo, para que la persona y la familia busquen y se hagan un camino en la vida. Implica mirar más allá de los síntomas y conductas para detectar, movilizar, revelar y ayudar a aplicar los recursos de las personas, de su contexto social, de los servicios y las redes sociales, educativas, sanitarias. El cambio en el modo de ver a los demás (pacientes) implica cuestionar muchas ―evidencias‖ y actitudes personales, culturales e institucionales; sustituir el paradigma del restablecimiento de la salud por el de una creatividad basada en la resiliencia. Se sugiere actuar de modo que el tratamiento que se ofrece permita actualizar o desarrollar las características de las personas resilientes. ¿Cómo hacerlo? Una estrategia que se puede

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Resiliencia

desarrollar en la consulta es abrir un tiempo para escuchar activamente lo que la persona diga y a partir de ahí propiciar la sustitución de las preguntas que se hacen los pacientes: ¿por qué yo? o ¿por qué esa injusticia? Por otras más programáticas: ¿cómo vivir con esto? o bien ¿qué soluciones concretas pensar? Esto exige trabajar con la familia (que debe participar en este movimiento) y también una inversión de las estrategias médicas tradicionales: en vez de buscar las causas de algunos trastornos funcionales se propone trabajar con las representaciones de los pacientes y de su entorno, pensar con ellos soluciones prácticas para salir del problema que se repite una y otra vez y trabajar con su ambiente escolar o profesional. Con los enfermos crónicos se les pueden ir quitando los beneficios secundarios, con los que sólo ayudan a que la situación se vuelva crónica. Ejemplos de preguntas para plantear a los niños o adolescentes aspectos positivos que promueven una relación cercana y cálida entre profesional y paciente y que también facilitan el descubrimiento de otra manera de considerar la situación son algunas como las siguientes: ¿hay algo que vaya bien en tu vida ahora?, cuando tienes un problema y quieres resolverlo, ¿a quién acudes?, ¿crees que podrías mejorar algo de tu vida, de tu forma de vivir?, ¿podrías darme un ejemplo de una situación difícil que hayas conseguido dominar?, ¿cuáles son tus actividades favoritas, tus distracciones preferidas?, ¿cómo haces amigos?, ¿hay alguien a quien admires mucho y por qué?, ¿cuáles son las principales cualidades que ves en ti, cuáles son las que los demás ven en ti?, ¿qué responsabilidades asumes con tus amigos, en casa, en la escuela, en tu colonia o barrio, etc.? Con las preguntas anteriores se pueden reforzar las cualidades de carácter y las competencias de la persona, proponerle que asuma algunas responsabilidades en su tratamiento e imaginar juntos estrategias de mejoramiento de su condición; en pocas palabras, darle posibilidades de controlar la situación. La actitud que se propone adoptar es la empatía. Favorecer la aparición de comportamientos autónomos y seguir más que preceder a los pacientes. En particular habría que recordar que una de las adquisiciones del periodo de la adolescencia es la autonomía; el joven tiene que aprender a depender cada vez menos de sus padres y adultos en general, asumir las elecciones y los retos del futuro y de la vida. Pero al mismo tiempo debe darse cuenta de que no podría vivir sin la ayuda de los demás. Lo anterior hace complejo el trato con los adolescentes, pues en su deseo de romper su dependencia del adulto intentan, y es legítimo, arreglárselas solos, sin ayuda. Los profesionales que trabajan con adolescentes tienen que encontrar la forma de intervenir sin que peligre el proceso de autonomización propio de esta etapa vital. No todas las reacciones son resilientes; algunas son resistencias a la adversidad o formas adaptativas que carecen de futuro o que no conllevan el aspecto de crecer hacia delante o superar el pasado doloroso y que se sostienen con un elevado precio psíquico: dureza, poca flexibilidad, soledad.

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El enfoque de la resiliencia Con el concepto de resiliencia se ha construido un enfoque, denominado ―enfoque de la resiliencia‖. Parte de la premisa de que la pobreza y un ambiente psicológicamente insano son condiciones de alto riesgo para la salud física y mental de las personas. En vez de estudiar las debilidades, carencias y los medios de compensarlas, se empieza estudiando las fortalezas y cómo usarlas. Se ocupa de observar aquellas condiciones que posibilitan abrirse a un desarrollo más sano y positivo. La participación de los beneficiarios en el diseño y ejecución de los programas es una característica fundamental. Se afirma que la resiliencia no surge de disposiciones genéticas y por ello se trata de enfatizar los factores protectores que surgen en la compleja interacción de elementos como persona, situación y educación. Busca modificar el balance que oscila desde la vulnerabilidad hasta la resiliencia. Detecta las condiciones de posibilidad para un desarrollo más sano, la posibilidad de prevención y promoción de la salud. Considera que las intervenciones deben promover el desenvolvimiento o descubrimiento de recursos personales y conjugarlos con los recursos sociales. Las mismas deben superar la situación de adversidad dentro de las normas culturales y sociales en que las personas (niño, adolescente o adulto) se desenvuelven. Permite el diseño de políticas de intervención.

Áreas de desarrollo de la resiliencia Son las áreas en las que desde los servicios de salud y educación se puede trabajar para promover la resiliencia. • Búsqueda de los factores protectores: recursos personales y sociales que se encuentran en la persona. • Promover el desarrollo de habilidades para la vida o competencias como la autoestima, el autoconcepto positivo, el pensamiento crítico, la solución de problemas, la creatividad, el humor. • Construcción de una ideología personal y la voluntad de darle sentido a lo vivido y a la vida. • Establecimiento, fortalecimiento o ambos, de por lo menos un vínculo afectivo consistente. • Construcción, ampliación o ambas, de la red social y de pertenencia.

¿Qué se puede hacer para promover la resiliencia? Estimular el desarrollo de las capacidades de escuchar, expresión verbal y no verbal y de comunicación en general. Fortalecer la capacidad de manejo de la rabia-enojo y de las emociones en general. Reforzar la capacidad de definir el problema, de optar por la mejor solución y de aplicarla con claridad.

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Resiliencia

Ofrecer preparación para enfrentar las dificultades del ingreso al mercado de trabajo. Desde una perspectiva psicosocial, la resiliencia se puede trabajar desde la perspectiva de la prevención, la rehabilitación y la promoción en la educación sin necesidad de aislar al niño de su ambiente familiar, a través de: • Proveer y expresar el afecto. • Usar límites, comportamientos tranquilizadores y observaciones verbales que ayuden al niño y al adolescente a manejar y modular sus sentimientos. • Explicar con claridad las normas y expectativas que se tienen del adolescente. • Elogiar los logros y comportamientos deseados. • Proveer oportunidades de practicar cómo hacerse cargo de solucionar problemas y adversidades, es decir, un papel activo. • Alentar la comunicación de hechos, expectativas, sentimientos. • Equilibrar las consecuencias o sanciones de errores con comprensión, de manera que sienta que se puede fallar sin sentir demasiada angustia o temor. • Comunicarle y negociar con él acerca de su creciente independencia y sus nuevos desafíos. • Promover y desarrollar su flexibilidad para que seleccione diferentes factores de resiliencia como respuesta a situaciones adversas, por ejemplo, buscar ayuda, en vez de seguir solo en una situación difícil; mostrar simpatía y comprensión en vez de continuar con enojo y miedo; compartir los sentimientos con un amigo en vez de continuar sufriendo a solas. A lo anterior también se le ha denominado habilidades para la vida.

Aspectos importantes a considerar en las intervenciones Un programa diseñado para fomentar la resiliencia en adolescentes y jóvenes debe apoyarse de preferencia en todo un sistema de desarrollo social y estar dirigido al refuerzo de los factores protectores, a la formación de la autoestima, al aumento de la competencia social y al desarrollo de la capacidad de solucionar problemas. Debe ser, por lo tanto, un programa basado en la comunidad y de preferencia buscar que sea intersectorial, porque de esa manera puede abarcar los ámbitos en que se desarrollan las vidas de los jóvenes. Se sugiere prestar especial atención en: • Una de las dificultades de la persona que resurge con la resiliencia no está en ella, sino en la persistencia de las interpretaciones culturales que le rodean, que dudan o niegan la posibilidad de transformación. • Las condiciones en las que se desarrollan los comportamientos resilientes.

• Mensajes adecuados y basados en la posibilidad de que el adolescente desarrolle la capacidad de ser activo frente a los adultos. • Mensajero (médico, enfermera, trabajadora social, psicólogo, maestro, etc.) que transmita con respeto y cariño. Las acciones de estimulación de la resiliencia se realizan en: • Visitas domiciliarias. • En la consulta, cuando en la anamnesis se incluyen preguntas centradas en los aspectos positivos del desarrollo y la salud. • En las entrevistas con niños, adolescentes y padres ayudarles a reconocer sus recursos y las posibilidades de controlar ellos mismos la situación. • En situaciones difíciles entre adultos y jóvenes, enseñando que los conflictos son comunes entre las personas y que, realmente, lo importante es resolverlos y una forma de lograrlo es mejorar la comunicación y usar la negociación.

Intervención con los padres y maestros Ya se ha dicho que la resiliencia es dependiente del entorno social. Los padres y los maestros estarían en un lugar que naturalmente les permite actuar como protectores en las situaciones difíciles y que conducen a la promoción de la resiliencia. Es por esto que las intervenciones deben incluir el trabajo con ellos, su participación activa en el diseño y ejecución de programas para sus hijos, alumnos o ambos. Los siguientes son aspectos importantes en los que se debe intervenir: • Reforzar los conceptos de protección familiar y reproducción responsable. • Aclarar los papeles desempeñados dentro de la familia y favorecer el establecimiento de límites. • Fomentar la habilidad de alabar esfuerzos y logros. • Desarrollar la capacidad de comunicación afectiva y favorecer el despertar de su conciencia. • Clarificar los fundamentos de las reglas y expectativas. • Promover acciones que mejoren los vínculos entre la familia, la escuela y la comunidad. • Promover que se convierta en un adulto significativo ―tutor de la resiliencia‖.

Conclusión Presentar en un manual de pediatría un capítulo acerca de resiliencia se justifica porque al atender niños, y cada vez más adolescentes, el pediatra es uno de los profesionales que puede inclinar la balanza que haga la diferencia de vida para un niño o adolescente.

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Capítulo 2

Con seguridad, muchos de los lectores encontrarán la palabra (concepto) que han estado buscando para nombrar su propia experiencia con algún paciente o conocido, como ha sucedido a diferentes autores que presentan el tema de la resiliencia en cursos y congresos. O bien, dará confianza a otros en aquellos casos que parecen perdidos y ante los cuales no quieren o no deben claudicar. Pensar en términos de resiliencia es dejar de lado el fatalismo y el determinismo que condenan irreversible y definitivamente a una persona. Brinda elementos para fundamentar un cambio de actitud en los profesionales que permita el reconocimiento y la confianza en el otro a pesar de sus condiciones adversas; facilita confiar en que se debe considerar al otro a la hora de

tomar decisiones sobre su vida para fomentar el respeto a sí mismo y el reconocimiento y la movilización de los recursos internos y externos con los que cuenta, y también creer en que una palabra afectuosa o un gesto de aceptación, o varios, pueden abrir la posibilidad de un futuro diferente para alguien, pues, como se dijo, realizar acciones de resiliencia no es privativo de especialistas en la misma. Por último, cada uno puede usar bien el concepto de resiliencia si no olvida que ésta exige estar convencido de que difícilmente se puede expresar sin ayuda, sin un tutor de resiliencia. Además, cada uno puede aportar al conocimiento de la resiliencia si extrae las lecciones de la experiencia en los niños y adolescentes resilientes con los que tenga contacto.

Lecturas recomendadas Bouvier P. Temperamento, riesgo y resiliencia en el niño. En: Manciaux M. (comp.). La resiliencia: resistir y rehacerse. España, Gedisa, 2001. Cyrulnik B. Los patitos feos. La resiliencia: una infancia infeliz no determina la vida. España, Gedisa, 2001. Manciaux M. (comp.). La resiliencia: resistir y rehacerse. España, Gedisa, 2001. Mantilla L. Habilidades para vivir. Una propuesta pedagógica para la promoción del desarrollo humano y la prevención de problemas psicosociales. Colombia, Fe y Alegría, 2000. Munist M, Santos H, Kotiliarenco MA. OPS/OMS y otros. Manual de identificación y promoción de la resiliencia en niños y adolescentes. EUA, OPS/OMS, 1998.

Osborn A. Resiliencia y estrategias de intervención. Suiza, BICE, 1994. Rutter M. Resilience: some conceptual considerations. Journal of Adolescent Health, 1993;14(8):626. Tomkiewicz S. El buen uso de la resiliencia: cuando la resiliencia sustituye a la fatalidad. En: Manciaux M. (comp.). La resiliencia: resistir y rehacerse. España, Gedisa, 2001. Vanistendael S. La resiliencia: un concepto largo tiempo ignorado. Suiza, BICE, 1994. Vanistendael S, Lecomte J. La felicidad es posible. Despertar en niños maltratados la confianza en sí mismos: construir la resiliencia. España, Gedisa, 2000.

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Resiliencia

Capítulo 3

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Relación médico-paciente en pediatría Alejandro Eduardo Tamez Morales

Contenido Introducción

Soluciones mágicas Presencia de la abuela en el consultorio Ganancias primarias Ganancias secundarias Ganancias terciarias Confusión entre etiología y patogenia Fenómenos transferenciales Referencia con especialista en salud mental

Antecedentes ¿Quién es y qué es un pediatra? Demandas psicológicas al pediatra Tareas psicológicas del pediatra Simpatizar y empatizar Relación médico-paciente en pediatría Resistencia Exploración física Exageración y minimización de problemas Neutralidad y abstinencia Culpa y colecho Función parental

Relación pediatra-paciente-institución

Introducción

Antecedentes

El tercero excluido Bebés prematuros/enfermos terminales Psicoterapia y pediatría Decálogo psicológico para el pediatra

―Los pediatras son los individuos más infelices de la profesión médica y hay estadísticas para poder probarlo‖ menciona Max Shein (1978), médico pediatra de la ciudad de México, un profundo pensador y persona muy sensible hacia los problemas emocionales de sus pacientes. De manera contradictoria, los departamentos de pediatría de los hospitales tienen fama por contar con médicos más alegres, afectivos y receptivos que otras áreas. La tesis de Shein se comprobará al revisar los apartados siguientes de este capítulo: ¿Quién es y qué es un pediatra? Demandas psicológicas al pediatra y, en sí, la relación médico-paciente en la pediatría privada e institucional.

El presente escrito es el resultado de la experiencia del autor como psicoanalista manejando grupos Balint1 durante 20 años.2-4 Estos grupos estaban constituidos por médicos (pediatras, internistas, médicos familiares, odontólogos y odontopediatras, en especial) integrados con el propósito de estudiar la relación médico-paciente-institución. La mayoría de estos grupos se organizó en el medio institucional (Clínica Nova de Monterrey, Hospital Conchita, Clínica de Servicios Médicos de la Universidad Autónoma de Nuevo León) y unos pocos en el medio privado. Las reuniones se realizaban de manera semanal, con 75 minutos de duración y se contrataba el grupo a un año de 18

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Relación médico-paciente en pediatría

duración, con la posibilidad de recontratarlo un año más al terminar. Hubo grupos que duraron hasta 10 años mantenidos por el interés, tanto de los médicos como de la institución. Los grupos eran considerados por la institución como parte de los programas de capacitación continua a los médicos. La técnica que se siguió en ellos fue la presentación de casos por parte de los médicos. El grupo y el facilitador psicoanalista trabajaban para entender los aspectos psicológicos del paciente, del médico y de la institución. En el proceso se manejaron también los aspectos emocionales generados como una parte importante de la tarea del grupo.

¿Quién es y qué es un pediatra? La mayoría de los médicos que eligieron la pediatría lo hizo motivado por algún evento importante en su niñez, por ejemplo, idealizaron a su pediatra o al revés, se sintieron mal atendidos ellos mismos o un familiar y decidieron convertirse en lo opuesto. También fue importante el deseo de ayudar, que predominó más en la pediatría que en otras especialidades. Max Shein afirma que con frecuencia no se considera al pediatra como especialista.5 La experiencia de los autores fue diferente. El médico pediatra goza de prestigio en la sociedad en la que se desenvuelve, ya que es reconocido como especialista por los demás médicos y de manera especial por los pacientes. A veces los pacientes confunden el ―subespecialista‖ con ―especialista‖, dando a entender que el pediatra es ―general‖, pero esto se debe a un problema de conocimiento y no porque se les perciba como médicos generales. La mayoría de los pediatras de los grupos en la institución tenía además consulta privada y gozaba de buen nivel socioeconómico. La experiencia con los médicos internistas de los grupos mostró ser muy diferente. Estos médicos se quejaban de ser tratados como médicos generales, carecían de consulta privada, se sentían frustrados económicamente y experimentaban graves problemas hasta para que se comprendiera qué es un internista. Para comprobar esta situación se realizó una pequeña prueba. Se preguntó a 10 pacientes: ¿Qué es un internista?, y los 10 dieron respuestas equivocadas o dijeron no saber (las respuestas se revisaron con el grupo Balint de internistas). Después, se formuló la misma pregunta a 10 médicos no internistas y sólo dos ofrecieron respuestas satisfactorias para el grupo de internistas. Lo más sorprendente fue que también se hizo la pregunta a 10 internistas y se encontró que dos dieron respuestas insatisfactorias. Un pediatra es un médico hospitalario y de consulta, especialista en enfermedades de niños y adolescentes, con un gran énfasis en el desarrollo del ser humano en su totalidad y por lo general líder en la comunidad médica en cuestiones de prevención. Dado el intenso trabajo de los pediatras es frecuente que trabajen en equipo con otros pediatras, lo que crea conflictos en el ejercicio de la profesión, con colegas y con la ―secretaria en la oficina‖.

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Demandas psicológicas al pediatra Shein plantea las demandas más frecuentes que exigen las madres, que presionan emocionalmente al galeno. En general se espera del pediatra que: a) sus horas de trabajo sean todas b) cobren bajas cuotas c) vean muchos pacientes d) trabajen más e) desempeñen un horario más irregular f) reciban innumerables llamadas telefónicas por angustia g) además, toleren un diálogo enloquecedor por el teléfono En los grupos Balint se encontró asimismo que las madres esperan del pediatra: a) encontrarlo con facilidad en su consultorio b) que esté siempre localizable c) que conteste las llamadas antes de transcurrida una hora d) que sea paciente y no tenga prisa e) un trato exclusivo para ella y para su hijo f) que sea devoto y amoroso con los niños g) que no cobre la consulta de los otros tres si sólo hizo cita para el cuarto h) que no cobre en las citas de seguimiento de una misma enfermedad Estas demandas provocan lo que en Estados Unidos se llamó ―síndrome del pediatra golpeado‖, que es el resultado de sentirse insatisfecho por dedicar tres cuartas partes de su tiempo a la atención de niños sanos y padecimientos banales muy por debajo de su entrenamiento, por atender demasiados pacientes, percibir menos ingresos que otros especialistas y responder a llamadas de madres ansiosas.

Tareas psicológicas del pediatra Shein plantea varias tareas psicológicas que debe realizar el pediatra con sus pacientes: 1. vigilar el desarrollo social, emocional y de conducta del niño 2. evaluar actitudes y sentimientos de los padres hacia el niño 3. orientar a los padres sobre hábitos de excreción, de sueño y de alimentación 4. orientar a los padres sobre la manera de detectar conductas problemáticas en los niños 5. ayudar y orientar en cuanto a los efectos emocionales y sociales de la enfermedad en el niño y en su familia 6. saber manejar la relación médico-paciente, padre-niño y madre-niño.

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Capítulo 3

Simpatizar y empatizar Las tareas psicológicas que debe realizar llevan al pediatra a usar su capacidad emocional para relacionarse con los pacientes y a una confusión común entre los médicos acerca de ―simpatizar‖ y ―empatizar‖ con los pacientes. Simpatizar implica sentir lo mismo que el paciente, proviene de similis: igual. Empatizar, en cambio, implica usar la capacidad emocional para imaginar lo que el enfermo puede estar sintiendo, pero no significa sentir lo mismo. Un pediatra que trata de simpatizar con sus pacientes sufre un gran desgaste emocional en la consulta; uno que empatiza puede entender mejor a sus pacientes y mantener con ellos una mejor relación. En general, los médicos pediatras fueron los que más sintieron ayuda de los grupos Balint, los que tuvieron más dificultades de poner límites a los pacientes y los que tenían una consulta más psicológica en su consultorio. Una conclusión en el grupo, de suma importancia para controlar estas demandas generadoras de angustia en el colega, fue que el pediatra tenía que elaborar su esquema de trabajo y transmitirlo a sus pacientes con claridad, en ocasiones inclusive hacerlo en forma verbal y por escrito. En psicoanálisis a ello se le llama realizar un contrato de trabajo, término que no es bien aceptado por los pediatras pero que es importante para evitar futuros malos entendidos. La demanda implícita en toda consulta pediátrica es:―ayúdeme a que mis hijos crezcan sanos, fuertes y psicológicamente bien‖.

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objetó en el grupo Balint que había pacientes paranoides que no tolerarían la sonrisa; así también hay pacientes en estado crítico o terminal donde la sonrisa del médico puede interpretarse como ofensiva. Más aún, el carácter del médico influye para que los pacientes se sientan cómodos con una sonrisa o bromas de parte del galeno o no. Como ejemplo, en una ocasión se vio un médico usando palabras altisonantes que eran bien recibidas por sus pacientes e inclusive lo celebraban; cuando otro médico intentó imitarlo tuvo resultados desastrosos con los suyos.

Resistencia En el grupo se encontró a pediatras que tenían resistencia a pensar lo psicológico:―Yo prefiero no meterme en esto, porque luego trae uno el lodo hasta el cuello y nos andamos ahogando‖, o el clásico ―su niño está sano, no tiene nada‖, desconociendo que hubo un motivo de consulta y que al ser de origen psicológico lo equiparaban con ―no tener nada‖, lo que daba a entender que consideraban los padecimientos emocionales como falsos. Por lo general, los pacientes perciben la respuesta anterior como una agresión de parte del médico.

Exploración física Es común que ante la exploración física los niños pequeños se resistan. Si el pediatra no toma cuidado en explicarle el motivo de ésta y lo que se busca y la madre no colabora en tranquilizar al niño, éste vive la exploración física como una violación a su integridad corporal con complicidad de los padres.

Exageración y minimización de problemas

La consulta pediátrica es la más psicológica de todas las especialidades, a excepción de la psiquiatría, debido a que siempre hay en la consulta cuando menos dos miembros de una familia, lo que da un carácter muy dinámico a la atención pediátrica. Posee la ventaja sobre el psiquiatra de que está libre del estigma que este último presenta en la sociedad. Además, el pediatra tiene una relación médico-paciente prolongada de cuando menos 18 años de duración o más cuando se atiende a varios niños en una misma familia. Se hizo evidente en los grupos Balint que los pediatras manifiestan una preocupación muy fuerte de que las madres los consideren como bondadosos y no ―metalizados‖, por lo que podrían no cobrar la consulta subsiguiente por temor a que el paciente pensara que era innecesaria. En general, Balint planteó que el medicamento recetado con mayor frecuencia es el propio médico y, como cualquier otro medicamento, el galeno debe conocer sus indicaciones, dosis, reacciones secundarias, interacciones y complicaciones. Se llegó a la conclusión de que no se puede estandarizar la conducta que el pediatra debe tener con sus pacientes. Por ejemplo, en la directiva de la Clínica Nova de Monterrey se sugirió en alguna ocasión que los médicos sonrieran a los pacientes para mejorar la relación médico-paciente, a lo cual se

Hay médicos que tienden a exagerar y angustiar en exceso a los padres para después quedar como rescatadores heroicos ante los familiares. Otros intentan tranquilizar de más a los parientes; minimizan los problemas, corren el riesgo de que la familia no se sienta escuchada y califiquen al pediatra de poco inteligente.

Neutralidad y abstinencia Fueron conceptos centrales en el grupo Balint el entender la neutralidad y abstinencia que necesita tener el pediatra para la buena evolución médico-paciente. Neutralidad significa ―tener una posición equidistante entre las partes en conflicto‖, es decir, no ser moralista, no fomentar la gratificación de deseos inconscientes del paciente, ni apoyar la represión de la satisfacción instintiva. A menudo se encuentran médicos que intentan orientar moralmente a sus pacientes, lo que es muy diferente a orientarlos sobre lo que se considera común y normal en los niños. La abstinencia se refiere a los límites que el pediatra debe tener en las relaciones sociales, de amistad y familiares con los pacientes. En este rubro fue frecuente que los pediatras tuvieran dificultades. Ocurría, por ejemplo, que atendían a los hijos de sus familiares provocando una relación ambivalente, no cobraban por ser familiares y además existía la fantasía

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en los familiares, cuando por algún motivo el pediatra no los podía atender, que no lo hacía porque no pagaban la consulta. También corrían un gran riesgo de exponerse a problemas familiares severos si la condición de un niño se complicaba con resultados negativos. Se llega a la conclusión de que los pediatras deben abstenerse de dar consulta a los familiares cercanos y no entablar una relación de amistad con los pacientes.

Culpa y colecho Un hijo enfermo a menudo provoca culpa en los padres al hecerles sentir que no lo cuidaron bien. Estos sentimientos pueden proyectarse al médico, al niño, a otro cuidador o ser negados a través de una conducta muy frecuente en la pareja que se vuelve sobreprotectora con el niño, como si intentaran resarcir el daño que suponen haber provocado. Es común que se presente colecho, es decir, no aceptan que el niño abandone la recámara de los padres y con esto provocan graves conflictos en la relación familiar (problemas en la confidencialidad marital y fobias en los niños). Se debe recordar que en todo sistema familiar hay tres subsistemas: el conyugal (así se inicia la familia), el parental (que se da al tener el primer hijo y es la relación entre padres e hijos) y el fraterno (que ocurre en la relación de hermanos o pares y se da cuando actúa también el sistema conyugal). El colecho elimina el sistema conyugal y fraterno, como si en la fantasía los padres pensaran que al permitir una relación muy estrecha con el hijo están siendo mejores padres, sin advertir que con esta pérdida de límites sufre toda la familia.

Función parental Entender la función parental fue de crucial importancia en la función del pediatra6 y la transmisión transgeneracional de conflictos es decir, de una generación a otra, lo que obligaba a los pediatras a estudiar la historia de la familia en cuando menos tres generaciones.7

Soluciones mágicas Otro concepto central fue el que los pediatras entendieran el tipo de pensamiento que tienen las madres y que se ve en su búsqueda de soluciones mágicas ante el padecimiento en un hijo. Es frecuente la reacción con molestia del pediatra, por lo que era necesario hacer ver que es importante respetar y aceptar estas reacciones.

Presencia de la abuela en el consultorio Un problema común en la pediatría es la presencia de la abuela en el consultorio, que a menudo es quien cuida al niño y ―sabe más que la propia madre‖, por lo que interviene en la consulta. En ocasiones lo hace bien, colaborando con el médico y la madre; pero otras, pareciera una mujer de edad que añora melancólicamente la maternidad perdida, que le hace sentir envidia hacia su propia hija, colmándola de críticas y restando su colaboración a la madre y al pediatra. Es importante, en estos casos, buscar

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paradójicamente una alianza con la abuela, es decir, empatizar con ella haciéndole saber lo injusto de tener que ―batallar‖ todavía con los menesteres maternos; así, recibe el mensaje de que necesita respetar el espacio de la madre y ocasiona que la abuela abandone su crítica mordaz y colabore, o inclusive se retire un poco, y permita que la hija asuma su papel materno.

Ganancias primarias Una complicación que fue necesario entender con detenimiento se relaciona con las ganancias que pueden suscitarse ante cualquier problema de salud, orgánico o emocional. En psicología se dice que un síntoma tiene ganancias primarias (éstas se refieren sólo a síntomas psicológicos) cuando se entiende que el síntoma es una solución de compromiso entre necesidades contradictorias. Por ejemplo, un niño puede presentar una fobia a estar en la escuela debido a que hizo consciente sus sentimientos agresivos hacia sus padres. Esto ocurre por sus nuevas capacidades de operaciones del pensamiento ya que ahora puede entender el concepto de muerte como consecuencia de una posible agresión. El síntoma representa tanto la manifestación de sus deseos agresivos, como la defensa contra ellos al no querer quedarse en la escuela para cuidar de sus padres.

Ganancias secundarias Por ganancias secundarias se entienden las que obtiene el niño al ver cómo la familia es controlada al presentar el síntoma físico o emocional. Por ejemplo, un niño con asma bronquial de indiscutible origen alérgico puede complicarse debido a que el chico ahora se da cuenta que cada vez que padece el ataque asmático la madre está a su servicio, lo separa del resto de la familia y la tiene exclusivamente para él. Esto es complejo ya que el paciente puede mostrar mejoría con el tratamiento que el pediatra o el alergista le proporcionan y, sin embargo, sigue presentando las crisis asmáticas.

Ganancias terciarias Las ganancias terciarias son las que obtiene la familia al tener un hijo enfermo. Puede sonar cruel, pero con frecuencia los familiares son inconscientes de ello. Por ejemplo, el mismo niño asmático del caso anterior con unos padres que tienen problemas maritales; la madre puede utilizar y necesitar como excusa las crisis asmáticas de su hijo y tener que cuidarlo en la noche para no dormir con su marido. Se llega a la conclusión en el grupo de que las ganancias primarias son de difícil esclarecimiento debido a su carácter inconsciente. Las secundarias, a menudo son preconscientes y de fácil manejo con los padres por el pediatra, y las terciarias pueden ser inconscientes para un padre y para el otro no, y son de difícil manejo. Con frecuencia estas últimas sabotean el trabajo del pediatra para proporcionar ayuda al paciente.

Confusión entre etiología y patogenia Para seguir con el ejemplo del niño asmático, es importante confesar que en psiquiatría se padece con mucha frecuencia

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Capítulo 3

una confusión entre etiología y patogenia, que determina la confusión entre ganancias secundarias y terciarias, que son complicaciones en el proceso alérgico del niño al considerar que este padecimiento fuera puramente de origen emocional. Realizar esta distinción es muy útil en la práctica de la pediatría.

Fenómenos transferenciales Por último, pero no menos importante, el pediatra es víctima frecuente de fenómenos transferenciales, esto es, que los pacientes perciben en la figura del médico aspectos de sus relaciones pasadas; por ejemplo, ven al pediatra como un padre protector, una madre que apoya emocionalmente, un cónyuge comprensivo, y así subsecuentemente. Cuando se trata de una madre con problemas maritales actuales, no es extraño que la mujer vea en el pediatra a un esposo y al padre ideal que ella y sus hijos merecen y que provoque sentimientos amorosos y de índole sexual en la relación. Era frecuente atender en el grupo de pediatras a médicos angustiados por el acoso amoroso o sexual de algunas pacientes. Fue importante ayudar a estos colegas a manejar de manera interpretativa el fenómeno transferencial con sus pacientes para resolver el problema. Es importante que el pediatra pueda estudiar su propia conducta, ya que es frecuente que el médico presente intensas reacciones emocionales ante la transferencia de los pacientes.

Referencia con especialista en salud mental Otro problema común en la pediatría se relaciona con la referencia al especialista en salud mental. Es frecuente el desconocimiento del pediatra de la capacidad profesional del psicólogo, psiquiatra, psicoanalista, terapeuta de parejas, especialista en niños y adolescentes, por mencionar algunos, por lo que puede tener dudas en cuanto a quién referir a su paciente. En síntesis, el psicólogo, al igual que el médico general, no está capacitado para atender en psicoterapia problemas emocionales de niños. Un psicólogo que esté especializado en psicoterapia de niños y adolescentes, al igual que un psiquiatra subespecializado y un psicoanalista de niños y adolescentes, están capacitados para atender a niños con problemas emocionales. Si el pediatra piensa que el problema principal radica en los padres, o en toda la familia, es mejor pensar en un médico o psicólogo especializado en terapia de pareja y familiar. En los grupos Balint fue habitual que la referencia obedeciera también ―a quitarme de encima a este paciente que me da problemas en la consulta‖. Entonces tenía una connotación de repudio y podía ser referido antes de tiempo, con el rechazo del paciente a la sugerencia. Hay pediatras que refieren de inmediato al paciente cuando sospechan un problema emocional sin intentar explorar éste en la familia. Aducen una sensación de estar violando la privacidad del paciente o temor de hacer algo inadecuado, sin percatarse que su papel de pediatra incluye la autorización de la familia

para adentrarse en cualquier problema que amenace la salud de sus pacientes, incluyendo lo psicológico. Además, era una fantasía frecuente en el pediatra la malignidad supuesta de las intervenciones psicológicas en sus pacientes; por lo tanto, es importante que los pediatras exploren y hagan un intento de manejo emocional en los enfermos antes de referirlos. Otro ángulo del problema es que el pediatra no desea referirlos por temor a que los pacientes se sientan señalados como enfermos mentales y acusen al pediatra de rechazarlos. Esto último se corrige si los pediatras no los refieren hasta que realicen el proceso de diagnóstico psicológico junto con ellos y puedan constatar que los pacientes están entendiendo, junto con el pediatra, la naturaleza psicológica del problema. Entonces es el momento de referirlos.

Relación pediatra-paciente-institución Cabe cuestionar otro punto. La gran demanda psicológica y de estrés que tienen los pediatras los obliga en muchas ocasiones a trabajar en equipo con otros pediatras, con lo que se presentan frecuentes roces en la relación médico-médico, o con la secretaria debido a problemas de preferencias y a triangulaciones; incluso hubo casos graves en que la secretaria ahuyentaba a la consulta. Dado que la mayor parte de los grupos Balint trabajados ocurrieron en relación con una institución, era primordial considerar los fenómenos grupales que ocurrían en éstas y que influían en la relación médico-paciente.

El tercero excluido Es importante entender la relación médico-paciente-institución como un triángulo en que se juega la fantasía de ser el tercero excluido. En ocasiones el que se siente excluido es el pediatra, porque considera que la institución y el paciente están aliados y se queda fuera de la relación. Esto se percibía en expresiones como ―le dicen al paciente que debe usar el servicio cuantas veces quiera… y claro, nosotros, los médicos, nos sentimos usados‖. En otras ocasiones el paciente es el que se siente excluido: ―le dicen a usted que sólo recete estas medicinas y no las que yo necesito‖. Otras, la institución es la que se siente excluida: ―a los médicos no les importa reparar en gastos, con tal de tener entretenidos a los pacientes‖.

Bebés prematuros/enfermos terminales En casos terminales o de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), los padres se sienten culpables de haber expulsado al bebé prematuro antes de tiempo o tienen la fantasía de que algo que hicieron o dejaron de hacer tiene a su hijo gravemente enfermo. Esta culpa a menudo se proyecta en el pediatra, el personal hospitalario o ambos y ocasiona quejas interminables por la atención médica. En paralelo, el pediatra ante el paciente terminal y gravemente enfermo en la UCIN provoca sentimientos

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Relación médico-paciente en pediatría

de impotencia que niega y responsabiliza a otros miembros del personal o a los padres del niño.8,9 Max Shein se pregunta si se le debe explicar su estado al niño que tiene una enfermedad terminal. Se contesta que por lo general, en niños mayores de nueve años, debe hacerse. Se podría decir que debiera tratarse de hacer incluso en niños un poco menores; sin embargo, esto depende de la comprensión y colaboración de los padres. Era frecuente encontrar que los padres no aceptaran comunicarle al niño un pronóstico tan atroz por la creencia de que así los protegían de la enfermedad. Los pediatras necesitan ayudar a estos padres a entender que la incertidumbre que se genera en el niño al desconocer su padecimiento o percibir empáticamente la actitud de sus padres resulta peor de lo que intentan proteger.

Psicoterapia y pediatría A manera de resumen y conclusión de la experiencia (con los grupos Balint) se presenta el siguiente decálogo, que puede y debe observar todo pediatra para el ejercicio adecuado de su especialidad y tener un efecto psicoterapéutico inicial satisfactorio con sus pacientes.

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2. Tener neutralidad, es decir, autovigilarse y no tomar partido en los problemas del paciente, manteniendo abstinencia, lo que significa no plantearse como modelo para el paciente. 3. Definir con los pacientes un contrato de trabajo claro y de respeto mutuo. 4. No minimizar ni maximizar el estado del paciente para tranquilizarlo o preocuparlo por su salud. 5. Saber manejar los sentimientos de culpa y su proyección en los padres por tener un hijo enfermo, así como la consecuencia de la sobreprotección del niño. 6. Saber reconocer y manejar las ganancias primarias, secundarias y terciarias de la enfermedad. 7. No confundir etiología con patogenia, situación frecuente en problemas emocionales. 8. Hacer el diagnóstico de problema emocional ―con el paciente y su familia‖, y no acerca del paciente. 9. Saber reconocer los sentimientos que transfiere el paciente y su familia hacia la figura del doctor y las reacciones ante éstos del médico, así como manejarlos. 10. En la institución, entender la dinámica de la relación triangular y hacer equipo de trabajo con el equipo.

Décalogo psicológico para el pediatra 1. Es importante empatizar y no simpatizar con los pacientes.

Referencias 1. Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires, Libros Básicos, 1961. 2. Tamez AM. Grupos Operativos y la Relación Médico-Paciente. Memorias de la XII Semana Psiquiátrica del Norte, Monterrey, México, 1987. 3. Tamez AM. Estudio de la relación médico-paciente-institución en pediatría. Publicado en el libro de memorias del Congreso de la Asociación Regiomontana de Psicoanálisis, A. C. (ARPAC). Monterrey, N. L., 1994. 4. Tamez AM. Psicoanálisis y Pediatría, un caso clínico. Presentado en el curso de verano de la Facultad de Medicina de la Universidad de París XIII. Bobigny, Francia, 1997. 5. Shein M. Demandas psicológicas de la pediatría. Cuadernos de Psicoanálisis, tomo XI. No. 3-4, 1978;226-255.

6. Tamez AM. Prédiction de la Parentalité adoptive. Publicado como el Cap. XIX del libro La Parentalité, París: Presses Universitaires de France, 2002. 7. Tamez AM. La transmisión transgeneracional y la observación de bebés sintomáticos. Presentado en el Primer Congreso del Bebé en la ciudad de México, 1999. 8. Peña SI. Interacciones padres-hijo en la UCIN, estudio descriptivo en un hospital privado. Presentado en el XII Congreso Nacional de Neonatología, del 5 al 8 febrero del 2003, Veracruz, Veracruz, 2003. 9. Peña SI, Silva M de J, Tamez AM. Función del Pediatra en la Observación de Bebés. Interacción materno-infantil. Presentado en el Primer Congreso sobre el Bebé en la ciudad de México, 1999.

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Capítulo 3

4

Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil Silvia Imelda Peña Neira • Manuel de Jesús Silva Cavazos • Alejandro Eduardo Tamez Morales

Contenido Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de perturbaciones en las interacciones precoces madre-bebé

Orientación y manejo de padres con problemas perinatales o con un bebé en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)

Identificación y manejo de las alteraciones agudas, simples y transitorias en la interacción madre-bebé

Promoción de programas institucionales que favorezcan la relación madre-bebé

Identificación de las alteraciones complejas, graves y crónicas en la interacción

Inclusión del estudio de la interacción temprana madre-bebé en los programas académicos de la especialidad de pediatría

Puesta en práctica de una consulta psicológica del niño sano

Decálogo para el pediatra en la observación de bebés

La consulta terapéutica

El pediatra tiene la característica de contar con una consulta asidua y con frecuencia cautiva, en la que establece una relación importante y por varios años con toda la familia. Es una consulta familiar en sí ya que siempre acuden el paciente y la madre y, en la actualidad con mayor frecuencia, se incluye al padre. En otras ocasiones la acompañante es la abuela, por lo cual existe una relación transgeneracional. En los programas académicos de la especialidad de pediatría se destaca sobre todo aprender a hacer diagnósticos y tratar problemas orgánicos, así como también se presta una atención especial a la prevención de enfermedades. Empero, en algunos programas es poca la importancia que se brinda a la atención psicológica de los niños, a saber observar la interacción, detectar problemas en ella y referirlos adecuada y oportuna. Se ha identificado una serie de acciones que se considera que todo pediatra debe poner en práctica en su consulta.

Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de perturbaciones en las interacciones precoces madre-bebé Se considera necesaria la puesta en práctica de una consulta prenatal con la pareja para conocer su historia familiar y tratar de identificar factores de riesgo que puedan alterar la interacción con su bebé. En ella no sólo la pareja conoce al pediatra, sino que se le informa de la función de éste en el momento del parto y se dan recomendaciones sobre el cuidado del bebé, lactancia materna y algunos aspectos del desarrollo normal. Además se agregó en esta entrevista la exploración sobre el ―bebé imaginario‖, si ya conocen por la ecografía el sexo de su hijo, la idea que tienen sobre esto, si era lo deseado, cuántos hijos tienen o piensan tener, si ha habido problemas en embarazos o partos anteriores, qué nombre le pondrán al recién nacido y por qué lo escogieron, si hay algo que les preocupe de 24

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Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil

este embarazo o ha habido alguna situación que no les haya permitido disfrutarlo adecuadamente. También se da orientación a los padres sobre competencias, diferencias individuales y aspectos normales de su niño. En el medio donde se desenvuelven los autores los factores de riesgo que se han encontrado son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Recién nacido pretérmino Hijo único Madre soltera Padres menores de 20 años o mayores de 35 (y que es su primer hijo) Abuelos divorciados Alguno de la pareja es hijo único Hubo dificultades para embarazarse Producto de fertilización in vitro o inseminación artificial Hijo adoptivo Depresión o psicosis posparto en la madre Bebé con malformaciones congénitas o alguna enfermedad somática Nacimiento después de la pérdida de algún bebé (abortos, partos prematuros, por enfermedad, etc.) Embarazo no planeado Embarazo no deseado Antecedentes de malformaciones congénitas hereditarias

Identificación y manejo de las alteraciones agudas, simples y transitorias en la interacción madre-bebé Es común que se le consulte al pediatra porqué un lactante que había adquirido un ritmo razonable y adecuado en cuanto a sueño, alimentación y excretas súbitamente cambia o altera dicho ritmo. Esto a menudo se asocia con situaciones agudas, simples y transitorias que alteran el estado emocional de los padres, sobre todo de la madre, y se encontró que las más frecuentes son: a) Regreso de la madre al trabajo b) Un nuevo embarazo c) Enfermedad orgánica aguda en la madre d) Pérdida de un familiar e) Visitas desagradables en el hogar f) Cambio de residencia g) El padre sale fuera de la ciudad h) Desempleo del padre i) Pérdida del servicio doméstico Durante la entrevista a parejas que presentan estas situaciones, que se exploran con intención, tanto la madre como el padre hacen consciente con facilidad la asociación de uno de estos factores con su ansiedad y la alteración del bebé, después de lo cual a menudo se restablece una interacción adecuada, el bebé retoma sus ritmos normales y desaparecen los trastornos del sueño e irritabilidad.

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Identificación de las alteraciones complejas, graves y crónicas en la interacción Existen parejas de padres que tienen como antecedente el cambio frecuente de pediatra, ya que no se adaptan con ninguno. En alguno de estos casos el mismo médico favorece la deserción del paciente porque en la primera visita los etiqueta de ―aprensivos‖, ―difíciles‖, ―conflictivos‖, ―demandantes‖, etc. Utiliza diferentes estrategias para deshacerse de ellos, de las cuales una consiste en recomendarles en la primera visita que consulten con un psiquiatra y/u otros especialistas de la pediatría. Estas parejas deben explorarse junto con su bebé para identificar la perturbación en la interacción madre-lactante, así como los problemas que está ocasionando esta alteración con el fin de sensibilizarlos para que puedan comprender y aceptar la necesidad de ser referidos con el especialista en psicoterapia. En estos casos en que las alteraciones por lo común son complejas, graves y crónicas, la labor del pediatra es importante y necesita ayudarles a entender la naturaleza de su problema, sin transmitir un deseo de rechazo, que imposibilite la comunicación.

Puesta en práctica de una consulta psicológica del niño sano Es función del pediatra vigilar el desarrollo normal del niño no sólo en el ámbito físico, sino que debería incluir la observación de la interacción de la madre con el bebé para hacer una prevención desde el punto de vista psicológico. Pero además se cree que es importante la creación de una consulta psicológica del niño sano, que podría ser una vez al año, en donde se refiera al paciente a una evaluación más completa de su desarrollo psicológico y de su relación con la madre y el resto de la familia, de la misma manera en que se hace la referencia al oftalmólogo o al odontólogo para prevenir problemas, y no con una afección consumada para tratamiento.

La consulta terapéutica En la Universidad de París, el profesor Serge Lebovici diseñó, para la atención de bebés sintomáticos, un abordaje terapéutico en el que se entrevista a los padres con el bebé. Se enfatiza la observación de la interacción padres-bebé. Se explora al bebé imaginario, al real y al fantasmagórico. Los síntomas que a menudo provocan dicha referencia son: a) b) c) d) e) f)

Bebés irritables Bebés con insomnio Alteraciones del desarrollo Autismo Alteraciones de apego Reflujo gastroesofágico

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Capítulo 4 3

g) Eccemas h) Enfermedad respiratoria frecuente i) Estreñimiento, diarrea En la entrevista se observa la conducta del bebé con el terapeuta, la reacción de los padres, la hipótesis de la transferencia del bebé y de los padres, etc. En función de lo anterior se interpreta lo que se piensa está sucediendo en la familia y cómo el bebé es depositario de una transmisión transgeneracional. El resultado es evidentemente positivo, ya que de ordinario el bebé mejora y se cree que además se está haciendo prevención de futuros conflictos del niño. La técnica que el terapeuta necesita para realizar estas consultas implica agregar a su perspectiva interaccionalista y sistémica típica de los terapeutas familiares y al entendimiento de material simbólico típico de los psicoanalistas la observación del bebé y de la transmisión transgeneracional a través de la interacción materno-infantil temprana. En la consulta es necesario relacionarse con el bebé, sentirlo como partícipe de la interacción con los padres y con el terapeuta, así como lo indispensable de observar sus reacciones hacia la conducta de los padres y percibir los sutiles mensajes corporales que transmite.

Orientación y manejo de padres con problemas perinatales o con un bebé en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) En estas parejas es importante identificar los problemas que presentan ante tales circunstancias, el manejo adecuado por el psicoterapeuta de los sentimientos de culpa o enojo ante estas situaciones y, aunque el desenlace sea fatal, tratar de resolver el problema desde el punto de vista psicológico pensando en futuros embarazos, en los cuales los antecedentes puedan perturbar su relación con un futuro bebé. En un capítulo posterior se revisará este punto con mayor amplitud. (Véase capítulo Relación de los padres y el equipo con el bebé en la UCIN.)

Promoción de programas institucionales que favorezcan la relación madre-bebé En la actualidad, varios hospitales de la localidad han hecho cambios importantes en relación con esta promoción que ayudan en forma importante. a) Promoción del contacto oportuno y prolongado madrebebé después del nacimiento. Es muy recomendable el alojamiento conjunto; durante el nacimiento, cinco minutos después de diagnosticar al bebé como sano, se le debe colocar sobre el pecho de la madre, en contacto piel a piel, y que sigan juntos durante toda la hospitalización.

b) Niños hospitalizados: cuando se hospitaliza un paciente, se le indica a la madre que debe permanecer constantemente con él en su cuarto (dormir, comer con él, etc.), que traiga de su casa sus juguetes, sábanas, y que procure proporcionarle todos los cuidados que sean posibles. Hay que permitir que el bebé tenga su objeto transicional (sabanita, osito de peluche, cualquier objeto que sea emocionalmente importante para el niño). Si el lactante acostumbra chuparse el dedo de una mano, no debe canalizarse la vena de ese lado. Los autores están conscientes de que quizá se presentarán problemas de interacción madre-bebé durante la estancia hospitalaria, ya que todos los padres se afectan emocionalmente cuando uno de sus hijos está enfermo, y más aún cuando ha sido hospitalizado; no obstante, si se conserva la interacción madre-hijo, las repercusiones para el niño serán menos serias. c) Promover programas psicoeducativos en instituciones de interacción temprana sustituta. Aquí se refiere a guarderías, centros de estimulación temprana, donde cada vez es más frecuente que las madres tengan que llevar a sus bebés. Es importante tener personal capacitado y entrenado para llevar a cabo la ―interacción sustituta‖.

Inclusión del estudio de la interacción temprana madre-bebé en los programas académicos de la especialidad de pediatría Es importante la inclusión de estos aspectos en la enseñanza de la pediatría, ya que como se menciona con anterioridad no se trata de ser psicoterapeutas sino de tener conocimiento de las interacciones y las causas de su perturbación para englobar al niño en un todo y como pediatras estar al pendiente de su desarrollo normal, que incluye tanto lo físico como lo psicológico. Uno de los autores tuvo la experiencia de haber dirigido durante 10 años grupos Balint (grupos para estudiar la relación médico-paciente) con residentes de pediatría dentro de su programa académico residencial (consúltese el capítulo 2 sobre la relación médico-paciente). Esta experiencia permitió sensibilizar a los pediatras en la exploración e influencia psicológica de la población pediátrica; asimismo, permitió un cambio de actitud y la integración de los padres como pacientes de su consulta.

Decálogo para el pediatra en la observación de bebés 1. Fomentar en el entrenamiento de pediatría la observación psicológica de la interacción padres-bebé. 2. Promover una consulta prenatal e identificar factores de riesgo.

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Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil

3. Observar la interacción madre-bebé en cada consulta para detectar problemas en dicha interacción. 4. Identificar y resolver los problemas agudos y frecuentes. 5. Referir los factores de riesgo graves, problemas crónicos o ambos y los del punto anterior que no se resuelven, previa exploración diagnóstica, e identificar junto con los padres el problema. 6. No referir al paciente mientras los padres no se hayan sensibilizado con las observaciones del pediatra.

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7. Promover el contacto temprano y prolongado madre-hijo después del nacimiento. 8. Durante el internamiento de algún niño procurar que no se perturbe la interacción con la madre. 9. Investigar sobre los cuidadores sustitutos que tiene el paciente y la interacción que se da con ellos. 10. Sensibilizar a todo el personal hospitalario en la promoción de una adecuada interacción madre-bebé.

Lecturas recomendadas Lebovici S. El lactante, su madre y el psicoanalista. Buenos Aires, Argentina, Amorrortu Editores, 1988. Lebovici S, Weil-Halpern F. La psicopatología del bebé. México, Siglo XXI, 1995. Mazet P, Stoleru S. Psicopatología de la primera infancia. Barcelona, España, Masson Editores, 1990. Peña S. El pediatra en la prevención de problemas de interacciones tempranas. Tesina como opción a título del Diplomado en Psicopatología del Bebé e Interacciones Tempranas, presentada el 10 de julio de 1998 en la Facultad de Medicina, Universidad de París XIII. 1998.

Silva M. Aplicación del diplomado de Psicopatología del bebé en pediatría. Tesina como opción a título del Diplomado en Psicopatología del Bebé e Interacciones Tempranas, presentada el 10 de julio de 1998 en la Facultad de Medicina, Universidad de París XIII. 1998. Tamez A. Grupos Operativos y la relación Médico-Paciente. En: Memorias de la XII semana psiquiátrica del norte. Monterrey, México, Sociedad de Psiquiatría y Psicoterapia de Monterrey, A.C., 1987.

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Capítulo 3

5

Introducción a la pediatría Gilberto Treviño Martínez

Contenido Situación y tendencia de la salud mundial

Principales causas de muerte en adolescentes de 15 a 19 años en 1996

Expectativas de vida

Niños menores de cinco años que padecieron alguna de las enfermedades prevenibles con vacunas en Estados Unidos

Salud de lactantes y niños pequeños Mortalidad prenatal y neonatal Mortalidad infantil

Situación de la salud en México

Mortalidad en menores de cinco años Tasa de mortalidad en niños menores de cinco años en 2003 Salud en niños mayores y adolescentes

Principales veinte causas de enfermedad en menores de un año en México en el año 2004 Principales veinte causas de enfermedad en el grupo de uno a cuatro años en México en el año 2004 Principales veinte causas de enfermedad en el grupo de cinco a nueve años en México en el año 2004 Principales veinte causas de enfermedad en el grupo de 10 a 14 años en México en el año 2004 Cobertura de vacunación Situación de la salud en el estado de Nuevo León

Intervenciones básicas para mejorar la supervivencia infantil Situación de la salud en Estados Unidos Mortalidad neonatal y posnatal en Estados Unidos Neonatal Posnatal Mortalidad infantil en Estados Unidos

Situación y tendencia de la salud mundial

de crecimiento de 0.80%, y para el 2050 habrá 9 224 375 952 con una tasa de crecimiento anual de 0.46%. Los países con mayor población en el mundo son China, India, Estados Unidos, Indonesia, Brasil, Paquistán, Federación Rusa, Bangladesh, Nigeria, Japón y México. En 2002 el mundo tenía 1.8 mil millones de personas menores de 15 años y esta cifra representó 29.0% de la población mundial, pero se espera que para el año 2050 sea de 20.4 por ciento. En 2002 el mundo tenía 1.6 mil millones de personas de 15 a 29 años y esta cifra representó 26.0% de la población mundial, aunque se espera que para el 2050 el crecimiento más lento de la población sea de 20.2%, excepto África subsahariana. En el año 2002 los adultos mayores (más de 65 años) fueron 440 millones en el mundo; esta cifra representó alre-

Los niños son el futuro de la sociedad. Los niños sanos son imprescindibles para la formación de capital humano. Las enfermedades de la infancia y la malnutrición reducen el desarrollo cognitivo y el rendimiento intelectual, así como la escolarización y la asistencia a clases, lo que redunda en menoscabo del rendimiento escolar final. El retraso del crecimiento intrauterino y la malnutrición durante la primera infancia tienen efectos a largo plazo en la estatura y la fuerza corporal, con repercusiones en la productividad en la edad adulta. Hoy en día, la población mundial es de 6 501 785 252 habitantes con una tasa anual de crecimiento de 1.15% (año 2005) y cada año aumentará entre 74 y 63 millones, por lo que en el 2025 habrá 7 800 millones de habitantes y se espera una tasa 28

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Introducción a la pediatría

dedor de 7% de la población total. Se espera que el número de adultos mayores crezca con rapidez durante las cinco décadas siguientes; por lo tanto, para el año 2050, el porcentaje de este grupo etario en la población total será de 16.5, es decir, se duplicará el número actual.

Expectativas de vida En 1995 las expectativas de vida al nacer eran de 65 años; en 2025 aumentarán a 73. La esperanza de vida al nacer varía según la región del mundo; en el 2003 fue: • África: hombres, 46 años y mujeres, 48 años • América del Norte: hombres, 71 años y mujeres, 77 años • Asia sudoriental: hombres, 61 años y mujeres, 64 años • Europa: hombres, 68 años y mujeres, 77 años • Mediterráneo oriental: hombres, 61 años y mujeres, 64 años • Pacífico occidental: hombres, 70 y mujeres, 74 años

Salud de lactantes y niños pequeños En las últimas décadas se observó un avance espectacular en la reducción de la mortalidad en niños menores de cinco años y se espera que continúe disminuyendo. Alrededor de 10 millones de niños murieron en 1997 en comparación con 21 millones en 1995. En 2005 murieron 10.6 millones de niños. Los enemigos persistentes de la salud mundial, por todos conocidos, son: • • • • •

La pobreza Las desigualdades Las guerras Los disturbios civiles El VIH/SIDA

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Cerca de 90% de todas las defunciones de niños por paludismo y VIH/SIDA, más de 50% de las defunciones por sarampión y alrededor de 40% de las muertes por neumonía y diarrea tienen lugar en la región de África. Por otra parte, las muertes por traumatismos y enfermedades no transmisibles distintas de las malformaciones congénitas representan entre 20 y 30% de las defunciones de menores de cinco años en América del Norte y en las regiones de Europa y el Pacífico occidental. Las inmunizaciones, por ejemplo, registraron avances satisfactorios en algunas regiones, pero en otras la cobertura se quedó estancada en valores que oscilan entre 50 y 70 por ciento.

Mortalidad prenatal y neonatal Cada año mueren unos cuatro millones de recién nacidos antes de alcanzar las cuatro semanas de vida: 98% de estas defunciones acaece en países en desarrollo. En la actualidad las muertes neonatales representan alrededor de 40% de todas las defunciones de niños menores de cinco años en el mundo entero y más de la mitad de la mortalidad de lactantes. Las tasas más elevadas corresponden a África subsahariana y a Asia. Las cifras antes mencionadas no incluyen las muertes prenatales, cifradas en 3.3 millones por año. Menos de 2% de las muertes de recién nacidos se produce en países de ingresos elevados. Así, por ejemplo, cada año más de un millón de niños que sobrevive tras sufrir asfixia durante el parto desarrolla problemas como parálisis cerebral, dificultades de aprendizaje u otras discapacidades. Por cada recién nacido que muere, al menos otros 20 padecen lesiones debidas al parto, infecciones, complicaciones asociadas a la premadurez y otras afecciones neonatales.

Mortalidad infantil

Empero, también influye el hecho de que los conocimientos capaces de salvar vidas no se plasmen en intervenciones efectivas y de que no se invierta suficiente dinero en salud pública y en protección del medio ambiente. En concreto, seis afecciones provocan entre 70 y más de 90% de todas esas muertes. Se trata de las siguientes: • Infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores, en particular neumonía, con 19% • Diarrea, 18% • Paludismo, 8% • Sarampión, 4% • VIH/SIDA, 3% • Afecciones neonatales, sobre todo nacimientos prematuros, asfixia durante el parto e infecciones, 37%.

Japón, como país, ha tenido los indicadores de mortalidad infantil más baja del mundo desde 1980. En 1994, la tasa de mortalidad fue de 4.3 y en 2000 la tasa fue de 3.2 por cada 1 000 nacidos vivos; comparado con Estados Unidos, en el año 1994, el indicador de mortalidad de Japón fue 47% menor y en 2000 fue 55% menor. En el año 1994 Estados Unidos ocupó el lugar número 25 y el 27 (si se consideran a Singapur y a Hong Kong como país) en el 200011 entre los países industrializados con 8.2 por cada 1 000 nacidos vivos y 7.2, respectivamente. En 1994, Cuba ocupaba el lugar 27 con 9.4 por cada 1 000 nacidos vivos, y en el 2000 ocupó el lugar número 28 (si se consideran como país a Singapur y a Hong Kong); es el país latinoamericano con la menor tasa de mortalidad infantil. Los diez países con menores tasas de mortalidad fueron, en el 2000: • Singapur* • Hong Kong*

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2.5 muertes por 1 000 nacidos vivos. 3.0

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Capítulo 5

• • • • • •

Japón Suecia Noruega Finlandia España República Checa y Eslovaquia • Alemania • Italia

• • • • • • • • •

3.2 3.4 3.8 3.8 3.9 4.1 4.4 4.5

Mortalidad en menores de cinco años Mueren 6.6 millones de niños antes de cumplir los cinco años. Las tasas de mortalidad de menores de cinco años cayeron en todo el mundo durante toda la segunda mitad del siglo XX: de 146 por 1000 en 1970 a 79 por 1000 en 2003. Desde 1990 esa tasa disminuyó en alrededor de 15%, lo que supone la salvación de más de dos millones de vidas en 2003 solamente. Hacia el cambio de milenio, sin embargo, esa tendencia general a la baja mostraba indicios de desaceleración. En 93 países, conjuntamente representan 40% de la población mundial, la mortalidad de menores de cinco años disminuye muy rápido. En otros 51 países, a los que corresponde 48% de la población mundial, los progresos son más lentos; más preocupante es la situación de los 43 países que comprenden el 12% restante de la población mundial, donde los valores de mortalidad de menores de cinco años, que ya eran elevados o muy elevados, están en una fase de estancamiento o de retroceso. Entre 1970 y 1990, la tasa de mortalidad de menores de cinco años disminuyó a un ritmo de 20% por década, mientras que entre 1990 y 2000 sólo se redujo en 12 por ciento. La tasa de mortalidad de menores de cinco años es ahora siete veces más elevada en África que en Europa; esa tasa ―antes‖ sólo era de 4.3 en 1980 y de 5.4 en 1990. Las muertes de niños se concentran cada vez más en África (43% del total mundial en 2003, frente a 30% en 1990). Dado que 28% de las defunciones infantiles sigue registrándose en Asia sudoriental, dos de las seis regiones de la OMS —África y Asia sudoriental— acaparan más de 70% de todas las muertes de niños. Visto de otro modo, más de 50% de todas las defunciones de niños se concentra en apenas seis países: China, Etiopía, India, Nigeria, Paquistán y la República Democrática del Congo.Túnez consiguió reducir la tasa de mortalidad de los menores de cinco años en 50% entre 1970 y 1980, en 48% entre 1980 y 1990, y en 46% entre 1990 y 2000.

Tasa de mortalidad en niños menores de cinco años en 2003 Los países con las tasas de mortalidad más bajas del mundo en niños menores de cinco años fueron (en 2003 por 1000 nacidos vivos*): * Es la probabilidad (expresada por 1000 nacidos vivos) de un niño nacido en un año específico y fallecido antes de llegar a los cinco años de edad.

Singapur Islandia Japón Finlandia Luxemburgo Suecia Noruega San Marino Mónaco

3 3 4 4 4 4 4 4 4

En el continente americano se mencionan los siguientes países: • • • •

Canadá Cuba Estados Unidos México

6 7 8 28

Salud en niños mayores y adolescentes Los éxitos obtenidos en los 50 años anteriores en contra de enfermedades infecciosas y parasitarias se apoyan en la creación de un ambiente sano con mejoras sanitarias e higiénicas, así como en la aparición de tratamientos efectivos con medicamentos antiparasitarios, antibióticos, y la disponibilidad y administración de vacunas. Es de lamentar que no se pueda confiar en la misma forma en el futuro próximo en este tipo de medicamentos (antibióticos y antiparasitarios), debido a la extensión de neumonías, tuberculosis y paludismo, que son resistentes a los medicamentos más poderosos. Para que la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) funcione de manera óptima se debe garantizar una continuidad asistencial que abarque las familias y las comunidades, los centros de primer nivel y los hospitales.

Intervenciones básicas para mejorar la supervivencia infantil • Cuidado de los recién nacidos y de sus madres: dispensación de atención calificada durante el embarazo, el parto y el puerperio inmediato. • Alimentación del lactante: lactancia natural exclusiva durante los seis primeros meses de vida, con los alimentos complementarios adecuados a partir de los seis meses, y continuación de la lactancia materna durante dos años o más, con administración de suplementos de vitamina A y otros micronutrimentos si es necesario. • Vacunas esenciales: mayor cobertura vacunal contra el sarampión y el tétanos e inmunización contra enfermedades comunes prevenibles mediante vacunación. • Lucha contra la diarrea: manejo de los casos de diarrea, incluida la administración terapéutica de suplementos de cinc y de antibióticos para la disentería.

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Introducción a la pediatría

• Lucha contra la neumonía y la septicemia: manejo de los casos de neumonía infantil y septicemia neonatal con antibióticos. • Lucha contra el paludismo: uso de mosquiteros tratados con insecticidas, tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo, y tratamiento inmediato de la enfermedad. • Prevención y atención de la infección por VIH: tratamiento, atención, consejos sobre la alimentación del lactante y apoyo a las mujeres seropositivas y a sus niños. Es probable que en el futuro se logren controlar mejor las enfermedades infecciosas con vacunas que con fármacos. • Poliomielitis. Esta enfermedad tiende a desaparecer gradualmente de la mayor parte del mundo. El número de casos disminuyó en 90% desde 1988, cuando la Asamblea Mundial de la Salud decidió erradicar la poliomielitis, cuando había unos 350 000 casos de esa enfermedad en el mundo entero; en enero de 2005 se habían notificado sólo 1185. • Sarampión. Aún mata alrededor de un millón de niños al año. Gracias a los ininterrumpidos esfuerzos por promover la inmunización, las muertes provocadas por el sarampión disminuyeron 39% entre 1999 y 2003 y, en comparación con los niveles de 1980, la mortalidad por sarampión disminuyó 80 por ciento. • Tétanos del recién nacido. Es la tercera causa de muerte en niños, por lo que representa una preocupación en todo el mundo, excepto en Europa. • Hepatitis B. Este padecimiento es un problema mundial ya que 75% de la población mundial vive en regiones donde existe un elevado riesgo de infección. Hay más de dos mil millones de personas en todo el mundo con evidencia de tener hepatitis B o haberla padecido.Trescientos cincuenta millones son portadores crónicos del virus. • Hepatitis C. Se identificó apenas en 1989 y ahora ya es un grave problema de salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 3% de la población mundial está infectada y que 170 millones de individuos son portadores crónicos con riesgo de manifestar cirrosis hepática y cáncer de hígado. • SIDA. En 1997, 590 000 niños menores de 15 años resultaron infectados con el virus del síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA). Esta enfermedad podría trastocar algunos de los grandes logros de los últimos 50 años en la salud del niño. La contribución relativa del VIH/SIDA a la mortalidad total de los niños menores de cinco años, en especial en el África subsahariana, no ha cesado de aumentar: en 1990, cerca de 2% de las muertes de niños menores de cinco años en la región de África era imputable

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al VIH/SIDA, mientras que en 2003 esa cifra se situaba ya en 6.5 por ciento. La introducción generalizada de la terapia de rehidratación oral —el descubrimiento médico del siglo— contribuyó en gran medida a reducir el número de defunciones provocadas por la diarrea en el mundo, que pasó de 4.6 millones anuales en la década de 1970 a 3.3 millones en 1980 y a 1.8 millones en 2000. La diarrea provoca en la actualidad 18% de las defunciones infantiles, frente a 25% en la década de 1970. En el año 2003 se recomienda la nueva Fórmula de Rehidratación Oral propuesta por la OMS. El paso de la infancia a la vida adulta estará marcado en los años venideros por riesgos de muerte, ―pasadizo fúnebre‖, como violencia, delincuencia, drogas, alcohol, accidentes de tránsito y riesgo sexual, tal como el SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual. Estos riesgos son mayores en zonas urbanas pobres por lo que la situación en estas áreas es grave. El número de mujeres jóvenes, entre 15 a 19 años, aumentará de 251 millones en 1995 a 307 millones en el año 2025.8 En 1995, mujeres de 15 a 19 años dieron nacimiento a 17 millones de niños; se espera que ese número disminuya a 16 millones para el año 2025. El embarazo coloca a la adolescente y al recién nacido en un riesgo mayor de morbimortalidad.

Situación de la salud en Estados Unidos De 1950 a 2004 el total de la población residente en Estados Unidos aumentó de 150 a 294 millones, lo que representa una tasa de crecimiento anual de 1%. Durante el mismo periodo la población de 65 años o más creció el doble de rápido y aumentó de 12 a 36 millones. Las personas de 65 años o mayores representan 12.0% de toda la población. La edad media en Estados Unidos para todas las razas fue 35.9 años. En el año 2003 nacieron 4 089 950 niños en Estados Unidos; el índice de natalidad bajó ligeramente a 14.1 nacidos vivos por 1000 mujeres. La tasa de fertilidad fue de 66.1. La población menor de 18 años fue de 73 millones, lo que representa 25% del total de la población en el 2003. Las expectativas de vida alcanzaron un nuevo aumento en 1997: 76.5 años para todos los individuos y grupos raciales combinados.4 En el año 2002 las expectativas de vida al nacer fueron de 75 años para los hombres y 80 en las mujeres. En la última década, el número de niños menores de cinco años de edad aumentó 0.2%, mientras que el número de niños entre cinco y 19 años se incrementó en 12% en el mismo periodo; el número de personas de 65 años o más aumento 9% (véase cuadro 5-1).

Mortalidad neonatal y posnatal en Estados Unidos Neonatal En el año 2002 murieron 18 791 niños menores de 28 días, lo que representa una tasa de mortalidad de 4.7 por 1000

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32

Capítulo 5

Cuadro 5-1. Población por grupos de edad en Estados Unidos (año 2003)

Cuadro 5-2. Principales causas de muerte en niños menores de un año en Estados Unidos (año 2002)

Grupo de edad Menores de un año De 1 a 4 años De 5 a 14 años De 15 a 24 años De 25 a 34 años De 35 a 44 años De 45 a 54 años De 55 a 64 años De 65 a 74 años De 75 a 84 años De 85 o más

Causas Número de muertes Malformaciones congénitas, deformidades y anormalidades cromosómicas 5 623 Trastornos relacionados con edad gestacional corta y peso bajo al nacer, no clasificados en otro lugar 4 637 Síndrome de muerte súbita del lactante 2 295 Recién nacido afectado por complicaciones maternas del embarazo 1 708 Recién nacido afectado por complicaciones de la placenta, cordón y membranas 1 028 Lesiones no intencionales 946 Sufrimiento respiratorio del recién nacido 943 Sepsis bacteriana del recién nacido 749 Enfermedades del sistema circulatorio 667 Hipoxia intrauterina y asfixia al nacer 583

Número en miles 4 004 15 766 40 969 41 206 39 087 44 371 40 805 27 900 18 337 12 869 4 713

Total de población

290 813

nacidos vivos, y muestra un pequeño aumento con respecto a la registrada en 2001. La mortalidad neonatal en general se relaciona con anomalías congénitas y trastornos resultado de nacimientos prematuros y niños de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g o 3 libras y 4 onzas).

Todas las causas

28 034

Fuente: Health, United States, 2005. http//www.cdc.gov/nchs/hus.htm

Posnatal

Principales causas de muerte en adolescentes de 15 a 19 años en 1996

En el año 2002, murieron 9179 niños de 28 meses a un año de edad. La tasa de mortalidad posnatal fue de 2.3 por 1000 nacidos vivos. Las causas principales de mortalidad posnatal fueron muerte súbita del lactante, síndromes y anomalías congénitas. Aun cuando los estadounidenses afirman tener el mejor y más avanzado sistema de salud del mundo, en realidad ocupan el lugar 27 entre los países industrializados en cuanto a mortalidad infantil se refiere.

En 1996 murieron 14 663 adolescentes y en 2002 murieron 13 812 de entre 15 y 19 años. En este grupo de edad las causas principales fueron lesiones y representa 52% de todas las muertes. Entre las lesiones la causa principal fueron los accidentes de vehículos de motor, que representan 52% del total de defunciones. En éstas, el alcohol contribuyó de manera muy importante (casi en un tercio; los adolescentes muertos en accidentes fueron por conducir en estado de ebriedad); le

Mortalidad infantil en Estados Unidos

Cuadro 5-3. Principales causas de muerte en niños de uno a cuatro años en Estados Unidos (año 2002)

En 1996, 28 487 lactantes murieron antes de cumplir un año de edad. La mortalidad infantil fue de 7.3 muertes por cada 1000 nacidos vivos en todas las razas. En 1997 se logró en este país una tasa de 7.1. En 2002 murieron 27 970 niños siendo la tasa de 7.0, lo que representó un aumento pequeño pero significativo desde los años previos en su número, el primer aumento en los últimos 40 años; aproximadamente 25% del incremento en la mortalidad infantil se debe a nacimientos múltiples. En el año 2002 las causas más frecuentes de mortalidad infantil fueron malformaciones congénitas, anormalidades y deformidades cromosómicas, que representan 20.2% del total (véanse cuadros 5-2, 5-3 y 5-4). La mortalidad infantil declinó con celeridad a mediados de la década de 1970; la declinación fue más lenta en la de 1980 tanto en los individuos de raza blanca como en los de raza negra. La tendencia disminuyó hasta fines del siglo XX. En 1996 murieron 14 278 niños de entre uno y 14 años.

Causas Número de muertes Lesiones no intencionales 1 641 Malformaciones congénitas, deformidades y anormalidades cromosómicas 530 Homicidios 423 Neoplasias malignas (cáncer) 402 Enfermedades del corazón 165 Influenza y neumonía 110 Septicemia 79 Enfermedades respiratorias bajas crónicas 65 Ciertas condiciones originadas en el periodo perinatal 65 Neoplasias in situ, neoplasias benignas y neoplasias de comportamiento incierto o desconocido 60 Todas las causas

4 858

Fuente: Health, United States, 2005. http//www.cdc.gov/nchs/hus.htm

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Introducción a la pediatría

33

Cuadro 5-4. Principales causas de muerte en niños de cinco a 14 años en Estados Unidos (año 2002)

Cuadro 5-6. Muertes debidas a lesiones en adolescentes de 15 a 19 años en Estados Unidos (año 2002)

Causas Número de muertes Lesiones no intencionales 2 718 Neoplasias malignas (cáncer) 1 072 Malformaciones congénitas, deformidades y anormalidades cromosómicas 417 Homicidios 356 Suicidios 264 Enfermedades del corazón 255 Enfermedades respiratorias bajas crónicas 136 Septicemia 95 Enfermedad cerebrovascular 91 Influenza y neumonía 91

Causas Tasas por cada 100 000 habitantes Tránsito (vehículos de motor) 27.1 (5 522 muertes) Armas de fuego 12.2 (2 474 muertes) Envenenados 3.4 Ahogados 1.7

Todas las causas

7 150

Fuente: Health, United States, 2005. http//www.cdc.gov/nchs/hus.htm

siguen las lesiones por arma de fuego en 23% en este grupo de edad4 (véanse cuadros 5-5 y 5-6). Es necesario tomar en cuenta que muere una gran proporción de niños como resultado de accidentes (lesiones) que se podrían prevenir.

Niños menores de cinco años que padecieron alguna de las enfermedades prevenibles con vacunas en Estados Unidos Mientras que el número de casos de H. influenzae, paperas y tos ferina aumentó entre 2001 y 2002, los casos de rubeola, hepatitis B y hepatitis A disminuyeron en los niños menores de cinco años. En 2002 se informó el número más elevado de casos de tos ferina desde 1964 y de éstos 21% se presentó en menores de seis meses de edad, muy jóvenes para haber recibido tres de las cinco dosis de vacunas. El número de casos de hepatitis A disminuyó desde que se recomendó su vacunación en forma rutinaria. La tasa de hepatitis A es la más baja jamás reportada (3.1 por 100 000) (cuadro 5-7).

Situación de la salud en México México posee una extensión territorial de 1 964 381.7 km². Por su situación geográfica, su forma, clima, orografía y geología Cuadro 5-5. Principales causas de muerte en adolescentes de 15 a 19 años en Estados Unidos (año 2002) Causas Tasas por cada 100 000 habitantes Accidentes 35.0 Homicidios (lesiones no intencionales) (52% de todas las muertes) 9.3 Suicidios 7.4 Neoplasias malignas 3.5 Enfermedades del corazón 2.0

presenta una diversidad de condiciones ecológicas únicas en el mundo. Debido a su latitud y características topográficas, cuenta con gran diversidad de climas, desde los cálidos con temperaturas medias anuales mayores a 26°C, hasta los fríos con temperaturas menores a 10°C. Sin embargo, las temperaturas en 93% del territorio nacional oscilan entre 10 y 26°C; este porcentaje comprende climas cálidos subhúmedos en 23% del territorio, secos en 28% y templados subhúmedos en 21 por ciento. Según las cifras del conteo de población y vivienda de 2005, a finales de ese año la población mexicana alcanzó un total de 106 451 679 habitantes, con lo que sigue ocupando el lugar undécimo entre los países con mayor número de habitantes en el mundo. En promedio, durante cada uno de los últimos cinco años la población de México se incrementó en 987 mil personas. La relación hombres-mujeres es de 94.6. Con base en estos resultados, la tasa de crecimiento demográfico del país en 2005 fue de alrededor de 1.0% anual, valor que indica que continúa la tendencia decreciente en el ritmo de crecimiento. Los estados con más población son: • • • • • • • •

Estado de México Distrito Federal Veracruz Jalisco Puebla Guanajuato Chiapas Nuevo León

14 672 398 habitantes 8 814 797 habitantes 7 295 935 habitantes 6 814 808 habitantes 5 536 997 habitantes 5 065 338 habitantes 4 417 084 habitantes 4 242 555 habitantes

La esperanza de vida al nacer en México, en el año 2004, era de 75.2 años; las mujeres más que los hombres. Los estados con mayor esperanza de vida son Distrito Federal y Baja California Norte con 76.4, Nuevo León con 76.1 y los más bajos son Oaxaca y Guerrero con 73.8, empero, el más bajo de todos es Chiapas con 73.6. De acuerdo con su composición por edades, la población mexicana es aún joven, a pesar de que disminuyó el peso relativo de los grupos de edad más baja. Es decir, la proporción de individuos menores de 15 años fue en 1970 de 46.2%, en 1995 de 35% y en 2005 de 30.03 por ciento. Los grupos de población menores de 20 años en número y porcentajes son: • Menores de un año • De 1 a 4 años

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1 932 782 y 1.81% 7 910 869 y 7.43%

34

Capítulo 5

Cuadro 5-7. Niños menores de cinco años que padecieron alguna de las enfermedades prevenibles con vacunas en Estados Unidos (años 1990, 2000 y 2003) Enfermedad Tosferina Paperas Sarampión Rubeola Difteria Poliomielitis H. influenzae Hepatitis A Hepatitis B

Casos (1990) 4 570 5 292 27 786 1 125 4 6 — 31 441 21 102

Casos (2000) 7 867 338 86 176 1 — 1 398 13 397 8 036

Casos (2003) 11 647 231 56 7 1 — 2 013 7 653 7 526

Tomado de: Selected notifiable disease rates, according to disease: United States, selected years 1950-2003. Health, United States, 2005.

• De 5 a 9 años • De 10 a 14 años • De 15 a 19 años

10 787 326 y 10.13% 11 351 855 y 10.66% 10 813 366 y 10.15%

Por lo que respecta al género, se registra una situación cercana al equilibrio: el porcentaje de hombres en el total de población de 1995 fue de 49.3% frente a 50.7% de mujeres. En 2005 fue de 48.62% frente a 51.38% de mujeres. Otra información que se obtiene del Sistema Nacional Estadístico y de Información Geográfica es de 2004: se registraron 2 625 056 nacimientos y en Nuevo León 90 440; la tasa bruta de natalidad en México es de 18.8 nacimientos por mil habitantes, en donde Chiapas y Guerrero son los estados con tasa más elevada, de 21.3, y los más bajos Colima, con 17.9, y Veracruz con 17.8. La de Nuevo León fue de 18.0 y en 1990 era de 28.0. El promedio de hijos por mujer de 2.2 se refiere a la tasa global de fecundidad, que en 1976 era de 5.7. La tasa de morbilidad por 100 000 habitantes de los principales casos nuevos de enfermedad en 2004, en México, se reportó como: • Infecciones respiratorias agudas, 24 581.3 • Infecciones intestinales por otros microorganismos y las mal definidas, 4 535.5 • Infecciones de vías urinarias, 3 228.2 • Úlceras, gastritis y duodenitis, 1 265.7 • Amebiasis intestinal, 792.2 • Otitis media aguda, 675.3 • Hipertensión arterial, 529.8 • Otras helmintiasis, 498.0 • Diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo II), 384.0 • Varicela, 365.8 • Gingivitis y enfermedad periodontal, 350.0 • Candidiasis urogenital, 330.9 • Asma y estado asmático, 289.5 • Intoxicación por picadura de alacrán, 218.5 • Faringitis y amigdalitis estreptocócica, 201.7

Principales veinte causas de enfermedad en menores de un año en México en el año 2004 • Infecciones respiratorias agudas: 3 302 679 casos

• Infecciones intestinales, por otros organismos y las mal definidas: 569 682 casos • Neumonías y bronconeumonías: 47 849 casos • Amebiasis intestinal: 46 043 casos • Infecciones de vías urinarias: 37 708 casos • Otitis media aguda: 32 909 casos • Desnutrición leve: 30 894 casos • Varicela: 29 309 casos • Otras helmintiasis: 19 018 casos • Faringitis y amigdalitis estreptocócicas: 4 208 casos • Conjuntivitis: 14 183 casos • Asma y estado asmático: 13 039 casos • Desnutrición moderada: 7 339 casos • Otras infecciones intestinales debidas a protozoarios: 4 888 casos • Quemaduras: 3 952 casos • Escabiosis: 3 746 casos • Ascariasis: 3 070 casos • Desnutrición grave: 2 491 casos • Shigelosis: 2 373 casos • Intoxicación por picadura de alacrán: 2 262 casos El total de las 20 principales causas fue de 4 187 642 de un total global de 4 205 962.

Principales veinte causas de enfermedad en el grupo de uno a cuatro años en México en el año 2004 • Infecciones respiratorias agudas: 6 183 131 casos • Infecciones intestinales, por otros microorganismos y las mal definidas: 1 017 695 casos • Amebiasis intestinal: 160 614 casos • Infecciones de vías urinarias: 156 437 casos • Otitis media aguda: 132 195 casos • Varicela: 105 061 casos • Otras helmintiasis: 104 976 casos • Desnutrición leve: 98 724 casos • Asma y estado asmático: 59 859 casos • Ascariasis: 50 749 casos • Neumonías y bronconeumonías: 46 760 casos • Faringitis y amigdalitis estreptocócicas: 42 788 casos

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Introducción a la pediatría

• Conjuntivitis: 22 960 casos • Otras infecciones intestinales debidas a protozoarios: 22 913 casos • Desnutrición moderada: 21 248 casos • Intoxicación por picadura de alacrán: 20 797 casos • Quemaduras: 14 485 casos • Escabiosis: 14 283 casos • Mordedura de perro: 13 801 casos • Gingivitis y enfermedad periodontal: 11 149 casos El total de las 20 principales causas fue de 8 300 625 de un total global de 8 371 948.13

Principales veinte causas de enfermedad en el grupo de cinco a nueve años en México en el año 2004 • Infecciones respiratorias agudas: 3 448 727 casos • Infecciones intestinales, por otros microorganismos y las mal definidas: 447 998 casos • Infecciones de vías urinarias: 159 917 casos • Otitis media aguda: 126 914 casos • Amebiasis intestinal: 119 653 casos • Varicela: 100 322 casos • Otras helmintiasis: 86 570 casos • Asma y estado asmático: 52 600 casos • Ascariasis: 48 855 casos • Faringitis y amigdalitis estreptocócicas: 35 482 casos

35

• • • • •

Gingivitis y enfermedad periodontal: 25 734 casos Intoxicación por picadura de alacrán: 25 590 casos Mordedura de perro: 24 796 casos Desnutrición leve: 22 105 casos Otras infecciones intestinales debidas a protozoarios: 19 299 casos • Conjuntivitis: 18 842 casos • Escabiosis: 12 670 casos • Neumonías y bronconeumonías: 11 761 casos • Quemaduras: 8 401 casos • Giardiasis: 7 850 casos El total de las 20 principales causas fue de 4 804 086 de un total global de 4 868 390.

Principales veinte causas de enfermedad en el grupo de 10 a 14 años en México en el año 2004 • Infecciones respiratorias agudas: 2 229 408 casos • Infecciones intestinales, por otros microorganismos y las mal definidas: 327 381 casos • Infecciones de vías urinarias: 132 337 casos • Amebiasis intestinal: 92 919 casos • Otitis media aguda: 81 484 casos • Otras helmintiasis: 73 795 casos • Úlceras, gastritis y duodenitis: 57 114 casos • Varicela: 53 299 casos • Asma y estado asmático: 34 204 casos

Cuadro 5-8. Principales causas de defunciones generales y sus porcentajes en menores de un año de 1990 a 2004 Defunciones en menores de un año Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas* Influenza y neumonía† Accidentes Enfermedades infecciosas intestinales Infecciones respiratorias agudas Desnutrición y otras deficiencias nutricionalest Septicemia Enfermedades del corazón Enfermedades cerebrovasculares Sarampión Bronquitis crónica y la no especificada, enfisema y asma-r Las demás causas

1990 65 497 35.2 10.9 13.3 2.0 15.1 2.1 4.0 1.2 NA NA 2.4 1.5 12.3

1995 48 023 42.7 15.4 12.4 2.6 7.3 2.0 3.0 1.5 0.8 NA NA 1.3 11.0

2000 38 621 50.2 18.7 6.7 4.1 4.7 2.4 2.1 1.6 0.6 0.0 NA 0.3 8.6

2004 32 764 50.4 20.0 6.4 4.5 3.6 2.4 2.0 1.6 0.4 0.3 NA NA 8.4

NOTA: en cada año se consideran las diez principales causas de muerte. De 1990 a 1997 se utilizó la metodología de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-9; a partir de 1998 se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades. * Hasta 1997 se denominaba anomalías congénitas. † Hasta 1997 se denominaba neumonía e influenza. t Hasta 1997 se denominaba deficiencias de la nutrición. Hasta 2002 se denominaba parálisis cerebral infantil y otros síndromes paralíticos. -r En 1998 sólo se agrupaba como bronquitis crónica y la no especificada y enfisema. NA = No aplicable. Fuente: INEGI. Estadísticas de Mortalidad.

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36

Capítulo 5

Cuadro 5-9. Principales causas de defunciones generales en niños de uno a cuatro años y sus porcentajes de 1990 a 2004 Defunciones en niños de 1 a 4 años Accidentes Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas* Enfermedades infecciosas intestinales Influenza y neumonía† Tumores malignos Desnutrición y otras deficiencias nutricionalest Septicemia Infecciones respiratorias agudas Parálisis cerebral y otros síndromes Enfermedades del corazón Agresiones (homicidios)-r Sarampión Bronquitis crónica y la no especificada, enfisema y asma ¶ Anemias Las demás causas

1990 20 138 12.1 3.5 20.5 12.0 2.2 6.2 NA 1.9 NA NA NA 14.0 2.4 1.4 23.8

1995 10 680 18.9 8.7 12.8 13.7 4.4 6.7 2.0 2.2 NA NA NA NA 2.7 1.8 26.1

2000 6 963 23.6 12.3 9.9 7.9 6.7 5.9 2.1 2.4 1.7 NA 1.6 NA NA NA 25.9

2004 6 608 23.3 13.6 9.3 8.7 7.1 4.3 2.5 2.2 1.8 1.5 NA NA NA NA 25.7

* Hasta 1997 se denominaba anomalías congénitas. † Hasta 1997 se denominaba neumonía e influenza. t Hasta 1997 se denominaba deficiencias de la nutrición. Hasta 2002 se denominaba parálisis cerebral infantil y otros síndromes paralíticos. -r Hasta 1997 se denominaba homicidios y lesiones infligidas intencionalmente por otra persona. ¶ En 1998 sólo se agrupa como bronquitis crónica y la no especificada y enfisema. NA = No aplicable. Fuente: INEGI. Estadísticas de Mortalidad. NOTA: en 1989 y 1990 se reportaron 86 000 casos y más de 6 000 defunciones por sarampión en la población general.

• • • • • • • • • • •

Ascariasis: 29 633 casos Intoxicación por picadura de alacrán: 29 551 casos Gingivitis y enfermedad periodontal: 28 452 casos Faringitis y amigdalitis estreptocócicas: 23 454 casos Mordedura de perro: 21 325 casos Conjuntivitis: 13 892 casos Otras infecciones intestinales debidas a protozoarios: 13 280 casos Desnutrición leve: 12 582 casos Escabiosis: 9 466 casos Paratifoidea y otras salmonelosis: 8 991 casos Quemaduras: 8 184 casos

El total de las 20 principales causas fue de 3 280 751 de un total global de 3 339 512. Las defunciones totales en México en 1990 fueron 422 803 y en 2004, 473 417, de las cuales 261 919 correspondieron a hombres y 211 294 a mujeres; tasa de mortalidad general, 4.5 defunciones por cada mil habitantes; la tasa de mortalidad infantil en México es de 12.5 por 1 000 nacidos vivos registrados, siendo los estados con más alta mortalidad Puebla y México con 18.3 y los más bajos Sinaloa y Guerrero con 5.1; Nuevo León tiene 9.5 (cuadros 5-8, 5-9 y 5-10). Casi la mitad de las muertes infantiles ocurre antes de cumplir un mes de vida y se asocia a malformaciones congénitas o afecciones perinatales. La mortalidad en menores de un año en México mostró una reducción anual de 4.8% entre 1990 y 1995. El ritmo de

descenso disminuyó a 3.1% entre 1995 y 2000, para incrementarse a 4.0% entre 2000 y 2004. La mortalidad en menores de cinco años se redujo cada año 4.7% entre 1990 y 1995. El ritmo de descenso disminuyó a 3.1% entre 1995 y 2000, para incrementarse a 3.5% entre 2000 y 2004. En 2004 el número de defunciones en menores de 15 años fue de: • Menores de un año • De 1 a 4 años • De 5 a 14 años

32 764 6 608 6 645

En Nuevo León las defunciones en 2004 en menores de 15 años fueron de: • Menores de un año • De 1 a 4 años • De 5 a 14 años

859 131 176

Cobertura de vacunación La cobertura de vacunación en México es una de las más elevadas de América Latina.En niños menores de un año es superior a 95% y en niños de uno a cinco años supera 98% (cuadro 5-11). Uno de los grandes éxitos de la salud pública en México lo representa el abatimiento de la rabia. Desde el año 2000 sólo se han diagnosticado dos casos de rabia humana trasmitida por perros y los casos de rabia en esta especie se han reducido de 335

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Introducción a la pediatría

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Cuadro 5-10. Principales causas de defunciones generales en niños de 5 a 14 años de edad y sus porcentajes de 1990 a 2004 1990 11 902 29.5 7.8 2.9 NA 3.8 NA 5.6 NA 2.6 2.1 8.5 1.8 NA 8.1 27.3

Defunciones en niños de 5 a 14 años Accidentes Tumores malignos Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas * Parálisis cerebral y otros síndromes† Agresiones (homicidios)t Insuficiencia renal Influenza y neumonía Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios)-r Desnutrición y otras deficiencias nutricionales¶ Enfermedades del corazón Sarampión Anemias Síndrome nefrítico agudo y síndrome nefrítico rápidamente progresivo Enfermedades infecciosas intestinales Las demás causas

1995 8 039 31.9 11.6 5.3 2.7 4.6 NA 4.8 NA 2.5 2.7 NA NA 2.4 3.8 27.7

2000 7 175 33.1 15.4 6.7 3.3 4.0 2.6 2.6 NA 2.0 2.0 NA NA NA 2.3 26.0

2004 6 645 30.7 16.2 7.1 4.3 3.0 3.0 2.6 2.2 2.1 2.0 NA NA NA NA 26.8

* Hasta 1997 se denominaba anomalías congénitas. † Hasta 2002 se denominaba parálisis cerebral infantil y otros síndromes paralíticos. t Hasta 1997 se denominaba homicidios y lesiones infligidas intencionalmente por otra persona. Hasta 1997 se denominaba neumonía e influenza. -r Hasta 1997 se denominaba suicidios y lesiones autoinfligidas. Hasta 2002 se denominaba lesiones autoinfligidas intencionalmente. ¶ Hasta 1997 se denominaba nefritis, síndrome nefrótico y nefrosis. NA = No aplicable. Fuente: INEGI. Estadísticas de Mortalidad.

en 1998 a 45 en 2004; las entidades que fueron mejor calificadas en el control de la rabia fueron Nuevo León y Jalisco.

Situación de la salud en el estado de Nuevo León Este estado contaba con los mejores indicadores de salud del país en el año 1995 y en el año 2004 presentó los siguientes indicadores de salud: • Población en 1995: 3 550 114 habitantes.

• Población en 2004: 4 242 555 habitantes. • Tasa bruta de natalidad en 1995: 21.9 nacimientos por mil habitantes. • Tasa bruta de natalidad en 2004: 18.0 nacimientos por mil habitantes. • Tasa de mortalidad infantil en 1995: 13.5 por cada mil nacidos vivos registrados. • Tasa de mortalidad infantil en 2004: 9.5 por cada mil nacidos vivos registrados. • Esperanza de vida al nacer en 1995: 74.5 años.

Cuadro 5-11. Inmunizaciones aplicadas en instituciones del Sistema Nacional de Salud en la República Mexicana y en el estado de Nuevo León en los años 2003 y 2004 Total República Mexicana año 2003 97 344 434 año 2004 93 530 955 Estado de Nuevo León año 2003 3 445 179 año 2004 2 903 430

BCG

Sabin

Pentavalente

Triple SRP

3 504 393 2 102 854

34 909 675 27 402 260

12 618 315 11 265 291

11 221 828 17 154 031

21 678 117 20 080 353

60 205 53 884

1 307 994 1 014 864

456 099 367 849

378 302 350 459

806 142 686 671

Nota: incluye información de institutos estatales, municipales y hospitales universitarios. BCG: tuberculosis, bacilo de Calmette-Guérin. Sabin: antipoliomielítica. Pentavalente: difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B e infecciones por H. influenzae B. Triple SRP: vírica sarampión, rubeola y paperas. Toxoide: incluye toxoide tetánico a mujeres embarazadas. Fuente: SSA. Boletín de información estadística.

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Toxoide tetánico diftérico

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Capítulo 5

• Esperanza de vida en 2004 al nacer: 76.1 años. En el año 2004, el estado de Nuevo León ocupó el lugar 21 por índice de desempeño; en tuberculosis ocupa el lugar 32 en cuanto a índice de desempeño; en cobertura de vacunación

en menores de un año ocupa el lugar 23 de los 32 estados de México. El estado de Nuevo León ostenta el 3er lugar en esperanza de vida al nacimiento; el 2o lugar en mortalidad infantil y el 7o en mortalidad de menores de cinco años (cuadros 5-12 a 5-16).

Cuadro 5-12. Algunas enfermedades observadas en el estado de Nuevo León en menores de 15 años (2004 y 2005) Enfermedades Infecciones respiratorias agudas Infecciones intestinales Otitis media aguda Varicela Infecciones de vías urinarias Asma y estado asmático Neumonías y bronconeumonías Amebiasis intestinal Faringitis y amigdalitis estreptocócica Conjuntivitis Otras helmintiasis Intoxicación alimentaria bacteriana Úlceras, gastritis y duodenitis Quemaduras Gingivitis y enfermedad periodontal Accidentes de transporte en vehículo de motor

Casos: 2004 645 032 107 014 42 829 19 950 19 620 10 286 10 142 9 419 6 811 5 430 4 312 3 718 3 362 2 503 1 230 937

2005 649 887 118 928 43 628 12 357 17 257 8 881 9 206 7 221 4 087 6 849 2 815 2 616 3 310 2 308 1 303 904

Total de causas de enfermedades en menores de 15 años en el año 2004: 908 356, que representaron 50.90% de todas las causas con respecto a la población general, mientras que en el año 2005 fueron 905 498.

Cuadro 5-13. Principales causas de defunción en menores de un año en el estado de Nuevo León (años 2003, 2004 y 2005) Defunciones en menores de un año Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Accidentes Influenza y neumonía Septicemia Enfermedades infecciosas intestinales Desnutrición y otras deficiencias nutricionales Las demás causas

2003 935 424 225 96 36 28 19 9 98

2004 859 403 249 84 18 18 12 NA 75

2005 807 366 280 63 22 6 12 NA 58

Total de causas de enfermedades en menores de 15 años en el año 2004: 908 356, que representaron 50.90% de todas las causas con respecto a la población general, mientras que en el año 2005 fueron 905 498.

Cuadro 5-14. Principales causas de defunción en preescolares en el estado de Nuevo León en los años 2003, 2004 y 2005 Defunciones en niños de 1 a 4 años Accidentes Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Tumores malignos Influenza y neumonía Enfermedades infecciosas intestinales Parálisis cerebral y otros síndromes Septicemia Desnutrición y otras deficiencias nutricionales Las demás causas

2003 156 40 27 18 11 7 7 4 4 38

2004 131 45 18 13 6 4 3 3 39

2005 111 25 30 20 3 6 6 4 22

Nota: del año 2003 al 2005 se notifican pequeños cambios en cuanto al lugar que ocupan las diferentes enfermedades como causa de defunción, pero la mayoría está en los primeros lugares.

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Introducción a la pediatría

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Cuadro 5-15. Principales causas de defunción en escolares en el estado de Nuevo León en los años 2003, 2004 y 2005 2003 178 55 33 13 13 6 4 4 3 47

Defunciones en escolares Accidentes Tumores malignos Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Parálisis cerebral y otros síndromes Enfermedades del corazón Agresiones (homicidios) Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) Desnutrición y otras deficiencias nutricionales Las demás causas

2004 176 41 44 20 13 6 5 47

2005 163 39 38 25 8 53

Nota: en el año 2005 la influenza y la neumonía ocuparon el 5o lugar con ocho defunciones y la varicela y herpes zoster el 6o lugar con cuatro defunciones.

Cuadro 5-16. Personal médico y no médico seleccionado en establecimientos médicos particulares en la República Mexicana y el estado de Nuevo León en los años 2002, 2003 y 2004 Personal médico† *

Médicos República Mexicana año 2002 año 2003 año 2004 Estado de Nuevo León año 2002 año 2003 año 2004

Personal no médico Ginecoobstetras

Enfermeras‡

Odontólogos

Pediatras

43 713 48 730 50 375

766 780 870

4 337 4 958 5 103

5 315 6 034 5 967

33 667 34 152 34 258

1 075 2 874 3 876

29 27 34

120 319 398

133 331 121

2 667 2 980 2 817

* Se refiere a aquellos que se encuentran en contacto directo con el paciente. Incluye al personal médico en nómina más el personal médico con acuerdo especial que labora en establecimientos médicos particulares. † Comprende médicos generales, especialistas, residentes, pasantes y odontólogos. ‡ Comprende enfermeras auxiliares, generales, especializadas, pasantes y otras. Fuente: INEGI. Estadísticas de salud.

Lecturas recomendadas Brosco JP. The early history of the infant mortality rate in America: a reflection upon the past and a prophecy of the future. Pediatrics 1994;103(2):478-485. Child Health USA 2004. http//www.mchb.hrsa.gov. Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/ Dirección General de Epidemiología/SSA, 2004. SSA. SUIVE. Dirección General de Epidemiología. www.dgepi. salud.gob.mx (24 febrero del 2006). Subsecretaría de Prevención y Protección de la Salud: Secretaría de Salud. Salud: México, 2004. Guyer B, MacDorman MF, Martin JA et al. Annual summary of vital statistics 1997, Pediatrics 1998;102(6):1333-1349. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2005. With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, Maryland 2005. Library of Congress Number 76641496. http//www.cdc.gov/nchs/hus.htm The World Health Report 1998. Life in the 21st Century: a vision for all. ISBN 92-4-156189-0. ISSN 1020-3311. http//www. who.int/whr/1998/exsum98e.htm

World Health Organization. 50 Facts: global health situation and trends 1955-2025.http//www.who.int/who/1998/media-centre/ 50facts/en/50facts Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Información estadística. Dinámica de la población, mortalidad, porcentaje de defunciones generales de menores de un año por sexo y principales causas, 1990 a 2005. http//www.inegi.gob. mx/acerca/acercadeMéxico.html Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Información estadística. Dinámica de la población, mortalidad, porcentaje de defunciones generales de menores de un año por sexo y principales causas, 1990 a 2005. http//www.inegi.gob. mx.nomeing/estadística/sociodem/población/pob1.html Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Información estadística. Dinámica de la población, mortalidad, porcentaje de defunciones generales de menores de un año por sexo y principales causas, 1990 a 2005. http//www.inegi. gob.mx/est/contenidos/español/rutinas/ept.asp?t=mpob48&3223-5.

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Capítulo 5

Maternal and Child Health Bureau‘s; 1998. www.dhhs.gov/hrsa/ mchb/ Organización Mundial de la Salud. ¡Cada madre y cada niño contarán! Informe sobre la salud en el mundo 2005. Sistema Nacional de Salud. Información básica del estado de Nuevo León. México, 2005. Total Midyear Population for the World: 1950-2050. http://www. census.gov/ipc/www/world.html

Under –Five Mortality rates: estimates for 2003. The World Health Report 2005. U.S. Census Bureau. International Population Reports WP/02. Global Population Profile: 2002. U.S. Government Printing Office, Washington. DC, 2004.

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Introducción a la pediatría

Historia natural de la enfermedad y divisiones de la infancia

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6

Gilberto Treviño Martínez

Contenido Periodos de la historia natural

Edad gestacional Edad cronológica Edad posmenstrual Edad corregida Divisiones de la infancia

Periodo prepatógeno (factores de riesgo) Agentes Huésped Ambiente Periodo patógeno

Nomenclatura sajona

Etapa subclínica Horizonte clínico Etapa clínica Niveles de prevención

Infancia Preescolar Escolar Adolescencia

Prevención primaria

Adolescencia temprana Adolescencia intermedia Adolescencia tardía Nomenclatura de la escuela francesa

Primer nivel Segundo nivel Prevención secundaria

Primera infancia Segunda infancia Tercera infancia

Tercer nivel Cuarto nivel Prevención terciaria Terminología de la edad en el periodo perinatal

Este capítulo trata sobre ―la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedad cuando se abandona a su propio curso‖; es decir, de los fenómenos que se inician en un individuo al exponerse a una serie de factores de riesgo (periodo prepatógeno), que pueden desencadenar la aparición de la enfermedad subclínica (periodo patógeno). La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que ―la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad‖.

Periodos de la historia natural El proceso de la enfermedad o del estado de salud depende, en primer término, de la interacción de estímulos entre el agente, el huésped y el ambiente (tríada ecológica). En segundo término, de la reacción o respuesta del huésped a los estímulos patógenos derivados de la interacción multicausal. Por estas razones se pueden establecer dos periodos en el proceso de la enfermedad (fig. 6-1): 41

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Capítulo 6

Historia natural de las enfermedades en el ser humano Antes de la enfermedad

En el curso de la enfermedad

Interrelación de varios factores: Agente

Muerte Estado crónico Secuela Incapacidad Enfermedad Signos y síntomas

Huésped

Horizonte clínico

Equilibrio

Ambiente

Inmunidad y resistencia

Alteraciones tisulares

Recuperación Alteración del equilibrio

Interacción huésped-estímulo

Periodo prepatógeno

Promoción de la salud

Reacción del huésped

Periodo patógeno

Protección específica

• Educación para la salud • Mejoras en las condiciones de • Trabajo • Nutrición • Vivienda

Diagnóstico temprano Tratamiento oportuno • Programas de detección temprana • Encuestas posteriores • Revisiones médicas periódicas

Inmunizaciones Saneamiento ambiental Protección contra acciones Prevención primaria

Limitación del daño • Tratamiento adecuado • Prevención de • Entrenamiento y educación complicaciones para maximizar • Limitación de funcionalidad la incapacidad • Prevención de • Reubicación laboral la muerte

Prevención secundaria

Prevención terciaria

Niveles de prevención

Fig. 6-1. Niveles de prevención. (Modificada de Leavell HR, Clark EG. Preventive medicine for the doctor in his community. Nueva York: McGraw-Hill, 1969.)

• Periodo prepatógeno: etapa ambiental previa a la afección en sí del hombre. • Periodo patógeno: periodo en el que el hombre ya está afectado.

Periodo prepatógeno (factores de riesgo) — Transcurre en el entorno — Es parte del estado de salud y del equilibrio ecológico — Es anterior a las manifestaciones subclínicas — Clínicamente es asintomático, pero no desde el punto de vista epidemiológico — Es la etapa en que interactúan los factores de riesgo Agentes. Son todos los elementos, sustancias o fuerzas cuya presencia o ausencia puede servir como estímulo para iniciar o

perpetuar el proceso de la enfermedad al estar en contacto con el huésped susceptible y en condiciones ambientales propicias, por ejemplo: • Físicos: radiaciones, temperaturas altas o bajas, humedad, ruido, energía eléctrica y traumatismos • Químicos: polvos minerales y orgánicos, insecticidas, hidrocarburos y medicamentos • Biológicos: virus, bacterias, parásitos y hongos • Psicológicos: conflictos, frustraciones, tensión emocional, angustia • Nutricionales Huésped. Es el sujeto de una enfermedad y de su individualidad biológica, psicológica y social; depende de que sea propenso a enfermarse y se relaciona con los factores de susceptibilidad

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Historia natural de la enfermedad y divisiones de la infancia

que son herencia, inmunidad, grupo étnico, edad, sexo, hábitos y costumbres, ocupación y personalidad. Ambiente. Es todo aquello que existe fuera del organismo vivo; es el medio físico, biológico y social. • Ambiente físico y geográfico (inorgánico). Comprende el clima, las características topográficas y todas las condiciones mecánicas o inertes que rodean al hombre. • Ambiente biológico (orgánico). Abarca la flora, la fauna y todas las manifestaciones de la vida que tienen influencia sobre el individuo o el grupo. • Ambiente socioeconómico y cultural (superorgánico). Incluye todo lo que el hombre ha inventado como ser social.

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— Capacitación familiar y laboral — Prestaciones — Recreación Segundo nivel. Protección específica. — Inmunizaciones específicas — Aseo personal — Dieta equilibrada — Programa de detección de enfermedades — Medidas de seguridad en el hogar, escuela y laboral — Evitar la exposición a carcinógenos y alergenos — Ejercicio físico adecuado — Visitas regulares de control médico — Control de contactos de enfermedades transmisibles — Asesoramiento genético

Periodo patógeno Comprende la fase de la evolución en el huésped. Etapa subclínica — Contacto con el agente — Entrada del agente — Desarrollo y multiplicación del agente — Cambios anatómicos, fisiológicos, químicos y psicosociales Horizonte clínico Momento en el que el sujeto u observadores externos advierten el conjunto de estímulos como manifestación de la enfermedad. Etapa clínica También se le conoce como etapa temprana discernible, ya que los cambios tisulares o las alteraciones de forma o función dan lugar a signos y síntomas y a un curso evolutivo de la enfermedad más o menos característico. — signo y síntomas — incapacidad — recuperación — defecto o daño — estado crónico — muerte

Prevención secundaria Tercer nivel. Diagnóstico y tratamiento oportunos. — Atención médica oportuna. Descubrimiento de casos de enfermedad en los primeros estadios — Existencia de auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Estudios de grupos para detectar la enfermedad. Exámenes periódicos a ciertos grupos de población — Programas de control de niño aparentemente sano Cuarto nivel. Limitación del daño. — Prevención de secuelas — Utilización de recursos médicos para evitar que la enfermedad pase a un estadio más avanzado

Prevención terciaria Se refiere al proceso de rehabilitación física, socioeconómica y psicológica del paciente para corregir al máximo posible la incapacidad o el daño producido a fin de que pueda adaptarse a sus condiciones de vida y fomentar la productividad. — Recuperación máxima de la funcionalidad — Terapia ocupacional en el hogar y hospital — Cambios psicosociales del incapacitado — Protección estatal del incapacitado

Niveles de prevención

Terminología de la edad en el periodo perinatal

Prevención primaria Primer nivel. Promoción para la salud. — Educación médica y sexual, planificación familiar, hábitos y nutrición — Programas de control de crecimiento y desarrollo, prenatal y posnatal — Promoción de saneamiento — Eliminación de la basura — Distribución racional del ingreso familiar — Mejoramiento del ambiente familiar, escolar, laboral

Edad gestacional. Tiempo que transcurre entre el primer día del último periodo menstrual y el día del parto. Se reporta en semanas. Edad cronológica. Tiempo que pasa desde el nacimiento. Se reporta en días, semanas, meses y años. Edad posmenstrual. Edad gestacional más edad cronológica. Se reporta en semanas. Edad corregida. Edad cronológica reducida por el número de semanas de nacido previas a las 40 semanas de gestación. Se reporta en semanas y meses.

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Capítulo 6

Ejemplo: un niño de 24 meses de edad cronológica de 28 semanas de gestación tendrá una edad corregida de 21 meses. 24 meses – [(40 semanas – 28 semanas) X 1 mes/4 semanas] = 21 meses

Divisiones de la infancia Nomenclatura sajona Se consideran cuatro periodos en la infancia. Infancia Recién nacido o neonato: comprende desde el momento en que se nace hasta los 28 o 30 días de vida. El peso corporal en el momento del nacimiento se recupera hacia los días 10 a 14. Lactante Etapa que abarca de los 28 o 30 días a los dos años de vida. • Lactante menor. Comprende los 12 primeros meses (infant). • Lactante mayor. Abarca del 12o mes al 2o año de vida (toddlers). Esta etapa se caracteriza por un crecimiento rápido; la alimentación es predominantemente láctea.También se inicia el destete y la ablactación. Es un periodo en el que las infecciones y problemas nutricionales se presentan con frecuencia. Etapa trascendental que dura desde el primer mes hasta los dos años de edad y es escenario de grandes logros del desarrollo que definen al ser humano como tal. La Organización Mundial de la Salud la denomina etapa lactante. En México se considera como lactante menor al niño de un mes a 12 meses y lactante mayor si tiene uno a dos años. La particularidad de esta etapa es la rapidez con que se manifiestan los cambios en crecimiento y desarrollo, los cuales se suceden a ritmo acelerado. Además continúa en primer lugar el crecimiento y desarrollo acelerados del tejido neurológico, por lo que es asombrosa la adquisición de nuevas funciones en el área psicológica. Tipos de crecimiento CRECIMIENTO DE TIPO GENERAL

Comprende el incremento en volumen de los aparatos y sistemas (circulatorio, digestivo, respiratorio y esquelético) y de la masa corporal total. Dicho aumento se refleja en los valores somatométricos, ya que manifiestan una ganancia de peso aproximada de 750 g mensuales durante el primer cuatrimestre de vida, 500 g mensuales durante el segundo cuatrimestre y 250 g cada mes hasta que el niño cumple los dos años. El aumento promedio de peso corporal por día en los primeros seis meses es de 20 y de 15 g del sexto al duodécimo mes. El peso corporal al momento del nacimiento se duplica a los cuatro meses, se triplica a los 12 y se cuadruplica aproximadamente a los 24 (de 3 a 12 kg). Al final del primer año, la longitud o talla aumenta 50% a la existente al momento

de nacer (75 cm), al final del segundo año crece en 72% a la existente al momento de nacer (de 50 a 86 cm). CRECIMIENTO DEL TEJIDO NEURAL

El crecimiento de este tejido ocupa el primer lugar en rapidez e importancia, sobre todo en lo que se refiere a la masa encefálica. Cuando un niño cumple dos años de edad ya se formó 80% de su masa encefálica total (1 200 a 1 350 gramos). La trascendencia de lo anterior reside en que las funciones mentales superiores (capacidad de juicio, centros de lenguaje, etc.) se sitúan precisamente en las regiones corticales. CRECIMIENTO DE TEJIDO LINFOIDEO

El timo duplica su peso a los seis meses de edad y a partir de entonces su crecimiento se hace más lento. En general, el tejido linfoideo es más abundante cuanto mejor nutrido está el individuo. Alcanza 40% de su masa final en el adulto y ocupa el segundo lugar en rapidez de crecimiento. CRECIMIENTO DE LAS PARTES DEL ORGANISMO

• Al inicio de la etapa, la cabeza constituye 25% de la talla, mientras que al final de la misma es de 20%. El perímetro cefálico (PC) aumenta en forma considerable. Al mes de edad mide en promedio 37 cm en el género masculino y 36.7 cm en el femenino; el crecimiento medio de la cabeza por semana es aproximadamente de 0.5 cm los dos primeros meses y de 0.25 cm del segundo al sexto meses; al año de edad aumenta a 46.7 y 45.5 cm, respectivamente. La rapidez de crecimiento disminuye en forma gradual y alcanza 49 y 48 cm a los dos años de edad. • A los 18 a 19 meses aún se encuentran abiertas las fontanelas bregmáticas y la segunda puede estar abierta o cerrada. La edad límite para el cierre total es tres a cuatro meses. • Hay variaciones considerables con respecto a la edad en que pueden brotar los dientes, por lo que no se puede usar como signo de desarrollo. (Véase cap. 9, Crecimiento y desarrollo.) • La respiración tiene importantes variaciones en amplitud y frecuencia; en promedio, ésta es de 28 a 30 por minuto. • La frecuencia cardiaca (FC) es variable; el promedio es de 120 por minuto para lactante menor y 110 por minuto para el lactante mayor, con un descenso respectivo a 70 a 90 durante el sueño y en la etapa posprandial. • Se observan valores promedio de 85 mmHg para la tensión arterial (TA) sistólica. • La capacidad gástrica aumenta en forma proporcional al crecimiento somático general. Al mes de edad es de 90 a 150 ml, de 210 a 300 ml al año y hasta 500 ml a los dos años. Durante el segundo año, el crecimiento del niño es más lento, y ganará por término medio unos 2.55 kg, que corresponderán a un crecimiento de 12 cm, aparece lordosis discreta y un abdomen prominente

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Historia natural de la enfermedad y divisiones de la infancia

característico con mayor crecimiento de extremidades en relación con la masa somática general. • El desarrollo óseo muestra un patrón de presencia, aparición y maduración en varios centros de osificación.

Desarrollo psicomotor El desarrollo psicológico es un proceso gradual y multiforme que requiere estudiarse desde diversos puntos de vista. A las cuatro a ocho semanas el lactante ya mantiene elevada la cabeza en decúbito prono, y hacia un lado en decúbito supino; cierra las manos, muestra reflejo de prensión y de Moro intenso. A las ocho semanas, el lactante presta atención a los objetos en movimiento y empieza a manifestar atracción por los colores brillantes. Su llanto es potente. Busca la cara de la madre, logra mirar sus ojos y muestra sonrisa social. A los tres meses de edad, el bebé deja de mantener apoyada la cabeza en la cuna y la mantiene erguida en la línea media. Abre las manos, utiliza los pulgares para ayudarse a la prensión. Mueve las piernas de manera vigorosa y las mantiene elevadas en la cuna. A los cuatro meses, la visión del bebé es binocular, la cual se desarrolla cuando mantiene la cabeza en la línea media y, además, se ―encuentra‖ las manos, escruta las caras y lo atraen los colores brillantes. El niño busca a la madre cuando ésta le habla (reconoce voces). Trata de emitir sonidos. De los cuatro a los seis meses, el niño es capaz de sentarse en decúbito con apoyo, se da la vuelta en decúbito, soporta peso con las piernas. Alarga el brazo para coger objetos y se los pasa de una mano a otra. Se lleva la mano a la boca cuando quiere. Sonríe, vocaliza y mira bien a los ojos. Intenta alcanzar objetos y los toca; tiene conciencia de textura, formas y tamaños. Demuestra reconocer sonidos familiares y responde a los ritmos. Mueve el cuerpo bruscamente hacia los juguetes. Entre los seis y ocho meses pasa desde la inmovilidad al movimiento autónomo; la evolución sentarse-reptar-gatear-estar de pie es un proceso largo de ensayo y error. Usa las manos para alcanzar, coger y dejar caer a voluntad los objetos. Usa el tacto como medio de investigación. Intenta reproducir sonidos, repite sílabas como ―mamá‖ y balbucea contento consigo mismo al despertar. Observa atento el movimiento de objetos de color y escucha con atención los sonidos. Se sienta sin ayuda, usa las piernas para desplazarse en andadera, gatea en la dirección correcta. Le gusta que le hablen y le canten. Manifiesta ansiedad ante los extraños y suele interrumpir sus actividades cuando se le llama por su nombre al llegar ya a los 12 meses. A partir del noveno mes, el niño muestra los avances de su desarrollo motor tosco al ponerse de pie ayudándose con las manos. Además, aprende a tenderse en decúbito supino, manipula objetos, abre recipientes, utiliza la pinza pulgar-índice, jala objetos, reacciona al dolor pero es incapaz de localizarlo. Asimismo, es capaz de mostrar afecto, alegría, ambivalencia de sentimientos, miedo y ansiedad. Se reconoce ante el espejo, busca un objeto incluso después de perderlo de vista, repite

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canciones, dice adiós con la mano, identifica alimentos y manifiesta preferencias y rechazos. Al segundo año, el niño ya no camina con torpeza, ni requiere apoyo para hacerlo, sino que demuestra un alto grado de control locomotor. A los 15 meses es capaz de caminar solo y a los 18 puede correr con rigidez.También a los 18 meses sube escaleras si se le sujeta con una mano. A los 20 meses baja las escaleras escalón por escalón si se le sujeta una mano y a los 24 meses suele empezar el periodo de los correteos. A los 15 meses, el niño aprende a poner un cubo pequeño encima de otro si se le hace una demostración; a los 18 meses es capaz de hacer una torre de tres cubos, y a los 24 meses una de seis. A los 24 meses el niño copia trazos circulares y puede hacer una línea vertical. A los 18 meses el niño tiene normalmente un vocabulario de 10 palabras; la mayoría de los niños normales puede decir tres palabras seguidas al cumplir los dos años. Durante el segundo año empiezan a imitar a otras personas que no sean la madre; sin embargo, hacia finales del segundo año los juegos sueles ser solitarios y consisten en la manipulación de objetos. Son frecuentes las rabietas y los ataques de retención de la respiración, los cuales desaparecen ante la actitud firme y cariñosa de los padres capaces de establecer límites necesarios para el niño. Preescolar Etapa que abarca de los dos a los cinco años y once meses de edad (toddlers* de dos a tres años y preschoolers* de tres a cinco años); hay un crecimiento somático uniforme (desaceleración del crecimiento); se presenta el desarrollo psíquico y funcional, en especial del sistema nervioso. También se inicia la maduración de los procesos neurológicos y del sistema inmunológico. La morbilidad en esta etapa se debe sobre todo a procesos infecciosos y a deficiencias nutricionales. En esta etapa, la configuración somática cambia de manera notoria al tipo longilíneo debido a que el cuello crece; se reducen los depósitos de grasa subcutánea de la cara y del cuerpo; los músculos abdominales maduran, por lo que disminuye la prominencia del abdomen. Todo esto lo hace parecer como el niño problema que no come y que está ―enflaqueciendo‖. Respecto al desarrollo, esta etapa es de especial importancia por la adquisición de esquemas de conducta y el perfeccionamiento de las aptitudes psicomotoras y el lenguaje verbal. Asimismo, en este periodo inicia su capacitación para el aprendizaje escolar. En esta edad, los procesos infecciosos, parasitarios y neoplásicos funcionan como importantes factores negativos para el crecimiento. También adquieren importancia los accidentes y las intoxicaciones dada la destreza motora del preescolar para saltar, brincar, trepar y alcanzar recipientes, frascos, fuego, entre otros riesgos.

*Child = toddler y preschooler.

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Capítulo 6

Tipos de crecimiento CRECIMIENTO DE TIPO GENERAL

Después de los dos años el aumento aproximado de peso anual es de 2.3 kg hasta la adolescencia. Después de los dos años, el crecimiento aproximado de longitud anual es de ≥ 5 cm, hasta la adolescencia. CRECIMIENTO DE TIPO NEURAL

Sufre también una disminución en la velocidad de crecimiento. Al finalizar el tercer año, el niño ya posee 85% del peso y el volumen del cerebro adulto. Gracias al crecimiento adecuado habrá un cerebro capaz de alcanzar un desarrollo neuropsicológico eficaz, lo que se refleja en el perfeccionamiento de la actividad psicomotora con la adquisición de destrezas en el dominio cognitivo, con la capacidad de ascender en la escala de las funciones mentales superiores, ejemplificado por el desarrollo del lenguaje verbal y por la aplicación de lo aprendido. CRECIMIENTO DEL TEJIDO LINFOIDEO

Es el que muestra el índice más elevado con respecto a los anteriores, alcanza 80% de la masa final del adulto. CRECIMIENTO DE LAS PARTES DEL ORGANISMO

En este periodo, tanto el crecimiento de la masa encefálica como el del tejido neural son más lentos, por lo que es menor el aumento del perímetro cefálico (PC), y continúa el brote dentario de las piezas deciduas con los dos premolares, que por lo general concluye a los 30 meses con un total de 20 piezas (ocho incisivos, cuatro caninos y ocho premolares). Los conductos nasales y la rinofaringe son proporcionalmente mayores y durante el tercer y cuarto años crecen los senos esfenoidales y aparecen los frontales. La respiración aún es esencialmente diafragmática y la frecuencia es de 20 a 30 por minuto. La FC media varía de 95 a 105 por minuto. El abdomen se muestra menos prominente y la capacidad gástrica llega hasta 750 a 900 ml. Continúan apareciendo centros de osificación, en particular en las manos, los cuales sirven para determinar la edad ósea. Desarrollo psicomotor Sobresale la habilidad para perfeccionar la actividad motora. A los tres años los niños ya alternan los pies para subir escaleras, y a los cuatro lo hacen para bajarlas. Por lo general, a los cinco años son capaces de saltar con un pie y al poco tiempo saltan con uno u otro pie. A los tres años deben ser capaces de copiar en forma burda el dibujo de una cruz y a los cuatro años copian la cruz sin que se les indique cómo. Entre los cuatro a cinco años pueden copiar de manera correcta y proporcional las figuras y, por primera vez, trazar líneas inclinadas. A los seis años empiezan a desarrollar la capacidad de traducir figuras y conceptos abstractos. Un niño de cuatro, cinco o seis años asume los hábitos de pensar, sentir y actuar manifestando sus propias ideas. Los niños con problemas importantes pueden ―mojar las sábanas‖,

o chuparse el pulgar, o bien, tener dificultades para hablar o aprender. Escolar Etapa que va desde los seis hasta los 12 años. Se caracteriza por presentar un crecimiento y desarrollo uniformes por la sistematización de los conocimientos y porque las enfermedades pueden ser semejantes a las del adulto. La edad escolar comprende desde los seis años hasta el inicio de la adolescencia, alrededor de los 10 años en las niñas y de los 12 en los niños. El promedio de aumento de peso durante esta edad es de 3 a 3.5 kg por año y en la estatura se registra una ganancia de 6 cm anuales. Algunas características de la etapa son un exuberante tejido linfoide y modificaciones en el esqueleto, se atenúan las curvas de la columna vertebral y se corrigen algunos casos de genu valgum y pie plano.También ocurre una fase de reemplazo de dientes caducos. Se amplían y perfeccionan las destrezas psicomotoras y se perfecciona la capacidad de abstracción y conceptualización iniciadas en la etapa anterior. Tipos de crecimiento CRECIMIENTO DE TIPO GENERAL

Es de características relativamente constantes; los incrementos en peso y talla son los ya señalados, pero el panículo adiposo es escaso y está condicionado, en parte, por la vigorosa actividad física. Además, se conforman las curvas de la columna vertebral. El segmento inferior empieza a ganar terreno ante el superior. CRECIMIENTO DE TIPO NEURAL

La masa encefálica alcanza hacia el segundo año de esta etapa el peso y el volumen del adulto (90 a 95%) y la cabeza crece en forma paralela. Hacia el séptimo año de vida la cabeza alcanza ya 95% del tamaño de la del adulto. CRECIMIENTO DE TIPO LINFOIDEO

Ocupa el primer lugar en crecimiento además de que el incremento de la masa de este tejido es el doble de la del adulto, para después involucionar a su estado definitivo durante la pubertad y la adolescencia. CRECIMIENTO DE LAS PARTES DEL ORGANISMO

La cabeza representa 18% de la talla al inicio de la etapa y al final aporta 16%. Después de alcanzar 51 cm a los cinco años, el incremento en el PC se vuelve muy lento y llega hasta 53 a 54 cm a los 12 años. Al final del periodo, el cerebro alcanza ya 90 a 95% del peso y volumen del adulto y se manifiesta en un perfeccionamiento de las funciones mentales superiores y la coordinación neuromuscular. Alrededor de los ocho años en las niñas y los diez años en los niños se inicia una acumulación moderada de grasa. La boca aumenta de diámetro transversal y se inicia la sustitución de los dientes caducos por los permanentes. La respiración se torna toracoabdominal en ambos sexos. La FC es de 85 a 95 por minuto y la TA promedio oscila entre 100 a 115 en la sistólica y 60 en la diastólica. El aparato digestivo alcanza la fisiología normal del adulto.

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Historia natural de la enfermedad y divisiones de la infancia

Desarrollo psicomotor En la medida en que los niños cambian gran parte de su entorno hogareño por el de la escuela, se vuelven más independientes y empiezan a buscar objetivos y pautas de conducta fuera de su casa. Una tarea importante durante los años escolares consiste en inculcar al niño los sentimientos del deber, la responsabilidad y el cumplimiento. La secuencia de la maduración neuromotriz progresa con lentitud durante toda la etapa. Se observa un mejor control de la musculatura gruesa y fina y, por consiguiente, aumenta la velocidad y calidad de la escritura. La integración visomotriz y audiomotriz permite a los niños mejorar el copiado de textos o dibujos e imitar posturas y gestos. Los niños progresan más en fuerza física y velocidad, en tanto que las niñas adquieren coordinación y ritmo, lo que les permite bailar o saltar la cuerda con más facilidad. Adolescencia Se inicia entre los 10 a 12 años en mujeres y 12 a 14 años en los varones y termina a los 18 a 20 años de vida. Se caracteriza por un crecimiento en la talla y peso muy importante y por

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el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (pubertad) (véase capitulo de Clínica de adolescentes más adelante). Adolescencia temprana. Comprende la etapa de 10 a 13 años. Estadio de Tanner 1-2. Comienzo del crecimiento. Adolescencia intermedia. Comprende la etapa de 14 a 16 años. Estadio de Tanner 3-5. Máximo de crecimiento, sobre todo en la talla. Adolescencia tardía. Etapa de los 17 a 20 años. Estadio de Tanner 5. Crecimiento lento.

Nomenclatura de la escuela francesa Se pueden considerar tres periodos de la edad infantil: Primera infancia. Comprende desde el nacimiento hasta los 30 meses, tiempo en el que termina la primera dentición. Segunda infancia. Abarca de los dos años y medio a los siete años, edad en que de manera habitual aparecen las primeras piezas dentarias definitivas. Tercera infancia. Abarca de los siete años al inicio de la pubertad.

Lecturas recomendadas Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Tratado de Pediatría. 15ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana 1997. Boynton RW, Dunn ES, Stephenus GR. Manual de pediatría ambulatoria. 2ª ed. Barcelona: Editorial Salvat 1995. Conn HF, Rakel RE, Johnson RW. Medicina familiar. México: Interamericana 1974. Leavell HR, Clark EG. Preventive medicine for the doctor in his community. 3rd ed. New York: McGraw-Hill 1965. Martínez MR, Novoa JN. La salud del niño y del adolescente. 1ª ed. México: Salvat 1987:109-144. Martínez y Martínez R. La salud del niño y el adolescente. 3ª ed. México: Masson Salvat Medicina 1995:549-556, 997-1007, 1277-1286.

Montoya AC. Aplicación del concepto de riesgo en salud. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 1974;2:77. Moreno L, Cano F, García H. Historia natural y curso clínico de la enfermedad. Epidemiología clínica. 2ª, ed. México: McGrawHill Interamericana 1994;118. Committee on Fetus and Newborn 2003-2004. American Academy of Pediatrics. Age terminology during the perinatal period. Pediatrics 2004;114(5):1362-1364. Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter MK. Pediatría de Rudolph. 21ª ed. Colombia. McGraw-Hill Interamericana, 2004.

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Capítulo 6

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Historia clínica pediátrica Rosa Nelly Treviño González

Contenido Introducción

Abdomen Genitales Ano y recto Columna vertebral Extremidades Piel Ganglios linfáticos Neurológica Orientación por problemas

Historia clínica pediátrica Interrogatorio Exploración física Signos vitales y otros datos generales Hábito exterior Cabeza Cuello Tórax

Introducción

interroga al paciente. Por lo general, la historia clínica empieza cuando el médico ve por primera vez al paciente mientras interroga a los padres (en donde el niño suministra información con su expresión corporal), o bien, cuando habla directamente con el niño si ya tiene edad para expresarse en forma verbal. En esta parte de la entrevista el médico habla poco pero observa todo; lo ideal es que el paciente o los padres sientan que disponen de todo el tiempo necesario para expresar el motivo de la consulta. El médico debe escuchar con atención, lo que quiere decir que no debe hacer al mismo tiempo otra cosa, ni interrumpir la exposición del problema, pero sí advertir cualquier actitud, gesto o relación de las personas que pueda influir directa o indirectamente en el problema principal. A veces se soslaya la importancia del interrogatorio, o se subestima el beneficio de una plática abierta, franca, cordial, relajada, sin prisa y en privado. Después de la exposición del problema, el médico debe utilizar su sagacidad con el fin de aclarar u obtener todos los datos que considere necesarios para el caso. Si el paciente hace una pregunta, merece una respuesta clara y honesta. Si en ese momento no se puede aclarar su duda, se le explica la razón; es un error común querer dar siempre un diagnóstico preciso. Nunca se debe inventar una respuesta o mal informar. Esto

Elaborar una historia clínica pediátrica parece una tarea fácil y sencilla, pero no deja de representar ciertos problemas. Quizá llenar un formato sea un proceso frío y limitado, pero en la práctica es un campo lleno de sorpresas cuyo contenido y forma son impredecibles. Así como el ser humano posee características individuales tan variadas, igual son las historias clínicas; además, la historia clínica pediátrica adquiere un interés especial. Como en toda historia clínica hay un orden en el formato, pero en la práctica no existe tal orden la mayor parte de las veces. La regla es que precisamente no hay reglas: en pocas palabras, se rompe el orden de la propedéutica médica. En muchas ocasiones, la actitud del médico es lo que determina la cooperación del niño. Un error común que el médico puede cometer al principio es querer seguir en forma rigurosa el orden del formulario acostumbrado. Esta actitud podría traer como consecuencia desconfianza, falta de cooperación e intranquilidad en el paciente. En la primera parte de la historia clínica no hay necesidad del abordaje físico inmediato, a menos que sea una situación de urgencia en donde, de manera simultánea, se maniobra y se 48

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Historia clínica pediátrica

sólo acarrea desconfianza y antecedentes equivocados para consultas posteriores. El médico debe poseer las cualidades que le permitan explicar al niño (según su edad) y a sus padres el tratamiento por seguir. En muchas ocasiones, la duración del interrogatorio sirve para tranquilizar al paciente o a sus familiares: el paciente se podría sentir vulnerable y temeroso al verse lejos de la seguridad de sus padres y estar en la mesa de exploración, que es territorio del médico. Es necesario ser sumamente pacientes y tolerantes con los niños para tratar de anular o, por lo menos, reducir el miedo que sienten ante situaciones o personas ajenas. Hay algunas estrategias que ayudan a lograr la confianza del paciente: permitirle que toque algunos de los instrumentos; no mostrar prisa; jugar un poco ―a su modo‖; platicar sobre las caricaturas actuales, los juguetes o los artistas de moda. Hay niños que no se tranquilizan hasta no verse lejos del médico o de su consultorio, pero también hay pacientes cooperadores y amigables, sin miedo, muy extrovertidos, desinhibidos, que exploran todo a su alrededor, sin olvidar al médico. Asimismo, el médico se puede enfrentar a un paciente que coopera de manera relativa y que da señales inequívocas de ser poco tolerante, o que lucha abiertamente por escapar. Los padres también ayudan a exacerbar o disminuir la ansiedad del niño ante la consulta con el médico. Otro aspecto importantísimo es el respeto que el médico debe guardar al niño, su cuerpo y sus sentimientos, así como a las creencias, costumbres y preferencias de los familiares. El médico no debe imponer, sino convencer. De igual importancia es dar respuesta a lo que más preocupa al niño o a sus padres. Por ejemplo, si el niño acude porque no quiere comer ―bien‖, se debe investigar primero y, luego, explicar de la mejor manera y dar la solución al problema y no intentar describir detalladamente la causa y el tratamiento para el cuadro respiratorio, aunque éste sea el problema más importante para el estado actual de la salud del paciente. La exploración física sirve básicamente para confirmar la impresión diagnóstica del médico, o bien, para verificar si se encuentra algo en un lugar determinado. Al llevarla a cabo, en ocasiones el médico debe ponerse al nivel de las condiciones del niño y explorarlo en su terreno. El trato y el abordaje varían de acuerdo con la edad. Por lo general, si el paciente es un recién nacido o un lactante menor de seis meses no hay problema alguno para explorarlo; a veces se puede utilizar un pacificador o una maniobra para distraerlo. Se observa algún grado de rechazo entre los pacientes lactantes mayores de seis meses y hasta de edad preescolar. Los motivos principales suelen ser ansiedad por tener cerca a un extraño, estar separados de sus padres, estar acostados, sentirse expuestos al estar desvestidos, sufrir maniobras incómodas o molestas. En estos casos, el médico realiza la exploración física en el lugar donde mejor se acomode el paciente: en el regazo u hombro de alguno de los padres, o se puede arrodillar o sentar junto a él en el piso, o como el niño coopere mejor (parado, acostado o sentado).

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Toda maniobra desagradable para el niño se realiza en forma gradual, con la mayor rapidez posible y con la mayor cautela para producir el mínimo de dolor. Entre más pequeño sea el paciente, más razonable es dejar el examen de oídos y cavidad bucal para el final. El escolar y el adolescente suelen cooperar, aunque presentan a veces cierto pudor durante el examen. Cuando se les explica en forma detallada qué, cómo y por qué se les debe revisar, se convencen y acceden con buena voluntad. Hay que tomar en cuenta ciertas condiciones del ambiente y del médico para lograr una buena evaluación física. El clima del consultorio debe ser tal que los pacientes (no el médico) se sientan confortables, ya que esto facilita la valoración. Las manos y los instrumentos del médico, además de limpios, deben estar tibios. El médico siempre debe estar en actitud de alerta mientras el niño permanece en el consultorio con el fin de que no se lastime con el mobiliario, ni con la mesa de exploración, incluso cuando están presentes los padres. Es posible consultar a más de un paciente dentro de la misma habitación; depende de las edades de los niños y de la cooperación de los padres. Enseguida se explica el orden propio de una historia clínica pediátrica, el cual debe corresponder a un escrito que tenga una secuencia lógica de datos cuya lectura sea congruente y se entienda con facilidad. Es necesario tener en cuenta que lo anterior no debe limitar la posibilidad de registrar cualquier información que pueda tener importancia para la historia clínica del paciente.

Historia clínica pediátrica Con el fin de que la información se pueda localizar con celeridad, los datos relacionados se agrupan en dos grandes partes: el interrogatorio y la exploración física.

Interrogatorio En esta parte se registran los datos generales: fecha, nombre, domicilio, fecha de nacimiento y sexo. Si el paciente no puede o no sabe hablar aún, se registra el nombre de la persona que proporciona la información y su edad; también se señala si es la primera vez que acude al médico y el motivo de la consulta. A continuación se registran los antecedentes heredofamiliares, es decir, la edad de cada uno de los padres y de los hermanos, el estado de salud, ocupación, escolaridad y hábitos de todos.También se debe registrar la información correspondiente a otros familiares cercanos, el parentesco que guardan y las enfermedades que padecen. Otro aspecto importante en este grupo de datos es señalar cómo es la relación que existe entre los miembros de la familia; cuáles son los ingresos familiares; cómo es el lugar donde viven, de cuántas habitaciones disponen; qué servicios tienen, y si hay animales domésticos. Enseguida de reúne la información relacionada con los antecedentes patológicos del paciente: qué enfermedades ha padecido, si se han repetido, si ha tenido que ser internado, si ha habido secuelas o si está bajo tratamiento.

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Capítulo 7

A continuación vienen los datos acerca de los antecedentes personales no patológicos. La edad del paciente o el padecimiento actual determinan si se requieren los datos relacionados con el aspecto perinatal, como edad de la madre al momento del embarazo, gestaciones, partos, abortos, cómo fue el embarazo, cómo fue el parto o si hubo complicaciones en alguna etapa en la madre o el producto. También se incluyen las medidas del producto al nacer, y además, si hubo complicaciones mientras estuvo en los cuneros. Además se debe señalar si se realizó el tamiz neonatal al nacimiento y su resultado. En México se debe realizar por ley el Tamiz Neonatal Básico para la detección oportuna del hipotiroidismo congénito a todos los niños que nazcan en el territorio nacional, según lo establecido por la Norma Técnica que emitió la Secretaría de Salud.También se puede realizar el Tamiz Neonatal Ampliado si se sospecha de algún otro padecimiento congénito de acuerdo con los antecedentes familiares o cuadro clínico. Éste se realiza a través de espectrometría de masa en tándem. Esta parte también debe contener toda la información relacionada con la alimentación del paciente de acuerdo con su edad, es decir, si es recién nacido, lactante menor, o bien, si está en el periodo de ablactación o de destete. Asimismo, se investigan las inmunizaciones que el paciente recibió (véase Cartilla Nacional de Vacunación Mexicana y Esquema de Vacunación de Estados Unidos). Otros datos que se deben registrar son los del desarrollo neurológico, el desempeño y conducta escolares, las actividades fuera de la escuela, las horas de sueño y las características de éste y, de acuerdo con la edad, los hábitos (tabaquismo, alcoholismo, drogas, otros). Asimismo, se integra la información relacionada con la maduración sexual (según la edad). En lo que se refiere a las mujeres, se anota la menarquía, fecha de última menstruación, ritmo, duración, inicio de vida sexual activa, número de compañeros sexuales, preferencia sexual, leucorrea, enfermedades venéreas, método anticonceptivo. Con respecto a los varones, se registra el inicio de la vida sexual activa, número de compañeras sexuales, preferencia sexual, secreciones penianas, enfermedades venéreas, método anticonceptivo. Otra parte importante es el motivo de la consulta. Aquí se anotan los datos principales en las propias palabras de los padres o del niño (encerrados entre comillas) o se emplea terminología médica, pero no se especifica diagnóstico. Además, se anota el principio, evolución y estado actual (PEEA), todos los signos y síntomas desde su aparición y la evolución seguida hasta el momento actual. Los datos deben seguir una secuencia lógica. También se incluyen los diagnósticos y tratamientos anteriores a la consulta actual. A continuación se efectúa un interrogatorio por aparatos y sistemas: cardiovascular, respiratorio, digestivo, genitourinario, endocrino, óseo/muscular, psiconeurológico, piel y dental (observación: se identifica el dato y se realiza su semiología).

Estos datos clínicos son diferentes a los mencionados en el párrafo anterior. Por último se registran los síntomas generales: astenia, adinamia, fiebre, peso (cambios), fatiga (observación: es necesario señalar su presencia, duración, frecuencia).

Exploración física Signos vitales y otros datos generales Peso, talla, perímetro cefálico (en recién nacidos/lactantes), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura (rectal o axilar). Hábito exterior Facies, grado de cooperación, estado de conciencia, edad de acuerdo con la cronológica, estado de nutrición, actitud ante los padres y el médico/consulta, valoración de la inteligencia. Cabeza Cráneo. Forma, tamaño (se mide a partir de la región frontal central hasta el occipucio; es importante en menores de dos años), asimetría, hundimientos/protrusiones, fontanelas, suturas. Cara. Parálisis, puente de la nariz, hipertelorismo, implantación baja de pabellones auriculares (línea imaginaria que queda por debajo del ángulo externo del ojo a la protuberancia occipital externa), permeabilidad de todos los orificios de la cara (oftalmoscopio, neumatoscopio, rinoscopio), tamaño del maxilar inferior, reacciones pupilares, fundoscopia, campos visuales, nistagmo, aleteo nasal, tabique nasal, mucosa nasal, hemorragia, tamaño de cornetes inferiores, respiración bucal, coloración de los labios, fisuras labiales, número de dientes, caries, manchas dentales, enantemas, mucosa bucal, crecimiento amigdalino, encía, lengua (si llega al borde alveolar no hay frenillo corto), exudado faríngeo, voz, tipo de llanto, habla, conductos auditivos externos, membranas timpánicas, capacidad auditiva (diapasón), mamelones preauriculares (relacionados con anomalías congénitas urinarias). Cuello Posición, anomalías congénitas, tamaño y forma de la glándula tiroides, ganglios linfáticos, venas, movilidad, huecos supraclaviculares. Tórax Forma, protuberancias óseas, retracciones, pectus excavatum (relacionado con posibles anomalías cardiacas), tórax en quilla o en pichón, pulsaciones intercostales, clavículas, posición de los pezones, glándulas mamarias (el tamaño puede ser asimétrico temporalmente y sensibles durante la pubertad en ambos sexos), escápulas, protuberancias dorsales, puntos dolorosos. Aparato respiratorio: tipo de respiración (junto con la movilidad abdominal), tiros, estridor, tos, auscultación de los ruidos respiratorios, ausencia de los mismos, aumento o disminución de la transmisión de la voz, matidez, estertores. Corazón: hiperactividad precordial, localización e intensidad del choque de la punta, auscultación de los ruidos cardiacos, soplos (localización, duración, intensidad, cambios, transmisión), frémito, pulsos.

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Historia clínica pediátrica

Abdomen Tamaño, venas distendidas, cicatriz umbilical, hernias, diastasis muscular, peristalsis visible o audible, visceromegalias, masas palpables, matidez, timpanismo, reflejos, dolor a la palpación, rebote, ascitis, pulsos femorales, adenitis inguinales. Genitales Masculinos: hipospadias/epispadias, circuncisión, fimosis, sinequias del prepucio, escroto, hidrocele, hernias, testículos, criptorquidia, masas escrotales, cambios de los caracteres sexuales (según la edad). Femeninos: sinequias de labios mayores, hipertrofia del clítoris, himen permeable (sólo si es recomendable se practica la revisión digital o con espejo vagin*l). Ano y recto Fisura, permeabilidad, tono muscular (con el dedo meñique), prolapso, masas palpables, consistencia de las heces. Columna vertebral Posición, movilidad, cifosis, lordosis, escoliosis, espina bífida, puntos dolorosos, quiste pilonidal, mechones de pelos (véase capítulo de Escoliosis). Extremidades Anomalías congénitas, edema, cambios de coloración o de temperatura, deformidades, asimetría, marcha, pies planos (correlacionar según la edad), líneas palmares, condición de las uñas, longitud de segmentos, dolor, tumor, rubor, calor y limitación de los movimientos de las articulaciones, pulsos periféricos (aumentados, disminuidos o normales). Piel Color, erupciones, humedad, xerosis, descamación, petequias, equimosis, hemangiomas, varices, nevos, máculas, turgencia, elasticidad, estrías, masas o nódulos subcutáneos, cicatrices, distribución del pelo. Ganglios linfáticos Sitios, sensibilidad, consistencia, movilidad, cambios en su tamaño. Su presencia no siempre indica trastornos. Neurológica Exploración del sistema nervioso central según Vazuka. Función cerebral. Pares craneales: I (olfatorio), identifica olores; II (óptico), agudeza visual cercana y lejana, campos visuales, examen oftalmoscópico, retina; III (motor ocular común), movimientos oculares; IV (patético), movimientos oculares; V (trigémino), sensibilidad de la cara, reflejo corneal, músculos temporal y masetero, reflejo maxilar; VI (motor ocular externo), movimientos oculares, estrabismo, ptosis, dilatación de la pupila, nistagmo, acomodación pupilar y reflejos pupilares a la luz; VII (facial), arrugamiento de la frente, fruncimiento del entrecejo, sin risa, elevación de las cejas, asimetría de la cara, fuerza de los músculos de los párpados, gusto en la porción anterior de la lengua;

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VIII (auditivo), a) porción coclear: audición, lateralización, conducción aérea y ósea, zumbido de oídos; b) pruebas calóricas; IX (glosofaríngeo), se explora mediante el reflejo nauseoso, que se obtiene tocando la pared posterior de la faringe; la parte sensitiva del nervio recoge la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua; X (vago), reflejo faríngeo de la náusea, capacidad de deglutir y de hablar con claridad, sensibilidad de la mucosa de la faringe, paladar blando; funciones autónomas; XI (espinal), fuerza de músculos trapecio y esternocleidomastoideo; XII (hipogloso), protrusión, temblor y fuerza de la lengua. Función cerebelosa: marcha atáxica; dedo a la nariz; tocar con el índice un dedo del examinador; habilidad para permanecer de pie con los ojos cerrados; caminar en línea recta poniendo el talón adelante de la punta del otro pie. Una vez concluida la exploración física y luego de analizar los hallazgos, el médico está en posibilidad de dar un diagnóstico y plantear las conclusiones. El médico debe elaborar un listado de todos los problemas encontrados (así como de los que están en el control o su alta); anotar cuáles son los exámenes que apoyan al diagnóstico, y todas las indicaciones de tratamiento a corto plazo (tratamiento inmediato, actual) y a largo plazo (tratamiento preventivo, mediato). Por último, el médico tiene la opción de hacer comentarios personales del caso. Debe anotar el nombre completo de quien elaboró la historia clínica; firmar y asentar grado y número de identificación.

Orientación por problemas Representa otro método para efectuar una historia clínica. Por lo general se realiza en las consultas posteriores y se trata de enfocar en los problemas que se detectaron durante la primera visita o visitas posteriores. La información obtenida y descrita debe ser concisa y detallada, pero no tan corta que parezca una receta u hoja de indicaciones.Tampoco debe ser tan larga que parezca un compendio. Este método consta de cuatro partes bien definidas, a saber: • S. Datos subjetivos: los obtenidos en el interrogatorio: edad, sexo, antecedentes personales no patológicos, interrogatorio por aparatos y sistemas, síntomas generales, motivo de consulta y principio, evolución y estado actual. • O. Datos objetivos: son los signos generales, exploración física, resultado de exámenes de laboratorio y de gabinete. • A. Asentamiento (o interpretación) de los datos subjetivos y objetivos que proporcionen una impresión diagnóstica.

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Capítulo 7

• P. Plan: la acción que se toma ya sea terapéutica, asesoramiento, educacional, preventiva. En el método SOAP se necesita saber y describir los síntomas, la evolución y el estado actual de cada problema. Quizá es el que más se utiliza para las notas de evolución debido a que es muy práctico y concreto. Todas las instituciones cuentan con un formulario ya preestablecido, al que se debe sujetar el médico. Si se acostumbra a seguir un método específico, poco a poco lo podrá dominar

y difícilmente pasará por alto algún dato importante acerca del paciente. Cualquier persona, y hasta una computadora, puede llenar un formato de historia clínica. Pero elaborar una ―verdadera‖ historia clínica, detectar la importancia de cada dato, encontrar las relaciones entre toda la información, utilizar un criterio científico sin olvidar el sentido humano con el fin de llegar a una conclusión y ofrecer al paciente la mejor atención posible, eso... sólo lo hace un buen médico.

Lecturas recomendadas Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Tratado de Pediatría. 15a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana 1997. Johnson BK. Manual de pediatría hospitalaria. 13a ed. Madrid, España: Harriet Lane Handbook, McGraw-Hill Interamericana 1995. Kempe CH, Silver H, O‘Brien D. Diagnóstico y tratamiento pediátrico. México: El Manual Moderno 1983.

Norma Técnica # 321. Diario Oficial de la Federación. 22 de septiembre de 1988:88-90. Rudolph AM, Hoffman JI, Rudolph CD. Pediatrics. Stamford, CT: Appleton and Lange 1996. Seidel H, Ball J, Dains J. Guía de exploración física. México: Mosby 1993.

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Historia clínica pediátrica

Radiodiagnóstico en pediatría Antonio Castillo Serna

53

8

Contenido Introducción

Radiografía simple

Historia

Radiografía con medio de contraste

Técnica de la imagen

Ecografía

Densidades básicas Características físicas

Tomografía axil computarizada Resonancia magnética nuclear

Interpretación

Introducción

el plomo impedía el paso de dicha radiación. Más tarde realizó el mismo experimento pero sobre placas fotográficas y obtuvo lo que hasta la fecha se conoce como placas radiográficas, las cuales se encuentran compuestas por una base de acetato de celulosa y recubiertas en su superficie por una emulsión de cristales de bromuro de plata.

Dentro de la práctica clínica de la pediatría, uno de los auxiliares diagnósticos más utilizados son los estudios de imagen, que abarcan desde la radiografía simple hasta el uso de la medicina nuclear. La elección específica del estudio estará a cargo del médico responsable del paciente, quien tomará las herramientas básicas e indispensables para llevar a cabo su decisión acertada. La historia clínica sigue siendo la herramienta diagnóstica principal y junto con una exploración física detallada se podrán indicar las proyecciones, estudios de imagen adecuados y necesarios o ambos, según lo requiera cada caso.

Técnica de la imagen Densidades básicas La propiedad que tienen los rayos X de atravesar la materia con diferentes absorciones que dependen tanto de la sustancia como de su estado físico determina que el cuerpo humano pueda dividirse en cinco densidades fundamentales:

Historia

a) Densidad aire: ocurre la menor absorción de rayos X y se representa sobre la placa como áreas oscuras (radiolúcido). Se observan en los pulmones, vísceras huecas abdominales, vías aéreas y en afecciones de los tejidos blandos. b) Densidad grasa: la grasa absorbe más radiación que el aire, por lo que se representará sobre la placa como áreas de color gris. Se observa en el cuerpo humano

Los rayos X fueron descubiertos en el año 1895 por Wilhem Conrad Roentgen, quien hizo el hallazgo de que una pieza de cartón cubierta con cristal de platinocianuro de bario se volvía fluorescente cuando un haz de rayos catódicos pasaba a través de un tubo al vacío. Paulatinamente se percató de que esta fluorescencia persistía a pesar de colocar diferentes objetos entre el tubo y el cartón, encontrando que solamente

53

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54

Capítulo 8

por los planos fasciales existentes entre los músculos, así como alrededor de los órganos. c) Densidad agua: absorbe la radiación en forma variable; se representa en la placa como áreas de color gris pálido o blanco. Corresponden a la sombra de los músculos, vasos sanguíneos, corazón, vísceras sólidas abdominales, consolidaciones patológicas del parénquima pulmonar, ascitis y lesiones quísticas. d) Densidad calcio: absorbe toda la radiación, por lo que se representa sobre la placa como áreas de color blanco (radiopaco). Corresponde a todo el esqueleto, cartílagos calcificados, neoformaciones óseas, así como calcificaciones patológicas de los tejidos blandos. e) Densidad metal: absorbe también la radiación, por lo que se representa sobre la placa como blanco absoluto. Corresponde a los cuerpos extraños ingeridos o introducidos a través de cavidades naturales o incrustados en los tejidos blandos. El bario o compuestos yodados, en los casos de estudios con medio de contraste, pueden dar una densidad similar a la del metal. La existencia de estas distintas densidades para las diferentes áreas del cuerpo es lo que hace posible la identificación de áreas anormales y solamente cuando dos áreas continuas muestran densidades diferentes se presentará una interfaz entre ellas como un límite que las separe y las defina (fig. 8-1).

Características físicas Se puede obtener una gran información por el análisis de la forma, la estructura y el borde de una determinada sombra radiológica. Las radiografías son una sombra compuesta por la suma de las densidades interpuestas entre la fuente de rayos y la placa. En términos prácticos, cualquier sombra radiológica

B

D

A E

que esté plana y paralela a la placa radiográfica tendrá una densidad menor, mientras que si es curvada o está en posición perpendicular a la placa se verá como más densa.

Interpretación La cámara que detecta la imagen radiográfica es el ojo humano, que se encuentra compuesto por un sistema dióptrico y un órgano receptor, la retina; esta última juega un papel vital en la detección de una imagen radiográfica. La retina está compuesta por dos tipos de receptores visuales: conos, que se localizan en su parte central o fóvea, y los bastones que se distribuyen principalmente en la periferia. La búsqueda visual es el primer paso a realizar en la interpretación de una radiografía y se lleva a cabo por la visión periférica, la cual permite disponer de un campo mucho más extenso de visualización, pero no muy fino, con el objetivo de localizar áreas anormales a partir de numerosas imágenes que se proyectan sobre la retina. Una vez que el área de interés es localizada, la visión central se enfoca para su análisis. Durante el primer vistazo de una radiografía se debe tener un orden de secuencia con la finalidad de no pasar por alto pequeños detalles. En este orden corresponde en primer lugar visualizar los tejidos blandos y verificar la presencia o ausencia de las densidades básicas; en segundo lugar el tejido óseo, analizando su anatomía, simetría, densidad, pérdida de la continuidad o deformidades, y en tercer lugar el estroma u órganos internos; se debe tener en consideración su anatomía, tamaño, forma y localización. Tomando en cuenta dicho orden y enfocando la visión central en los detalles encontrados se podrá llevar a cabo una adecuada y completa interpretación radiográfica.

Radiografía simple Se produce una radiografía cuando los rayos X pasan desde el tubo a través de alguna parte o miembro del paciente y alcanzan una placa fotográfica que se oscurece cuando los rayos X llegan a ella. El hueso absorbe los rayos X en mucha mayor medida que otros tejidos, por lo que en la radiografía se aprecian de color blanco, mientras que el aire aparece de color negro debido a que es atravesado por la radiación. Para llevar a cabo un diagnóstico radiológico adecuado se deberán tomar como mínimo dos proyecciones del área en análisis, perpendiculares entre sí. De lo anterior se puede aclarar que, en la práctica, una fractura no desplazada puede ser invisible en una proyección lateral, mientras que en una proyección anteroposterior es por completo visible (fig. 8-2).

Radiografía con medio de contraste

C

Fig. 8-1. Proyección posteroanterior del tórax en la que se observan las cinco densidades básicas: densidad aire (A), densidad grasa (B), densidad agua (C), densidad calcio (D), densidad metal (E).

La radiografía con medio de contraste es una modificación de la radiografía simple debido a que la región anatómica que se desea visualizar se opacifica utilizando materiales que contienen bario o yodo, los cuales contienen un elevado número atómico

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Radiodiagnóstico en pediatría

55

resulta ser una técnica ideal en la práctica de la pediatría. Depende de ondas de sonido con una frecuencia adecuada que al atravesar los tejidos producen dos efectos importantes que determinan la producción de la imagen: la atenuación y la reflexión. Las ventajas que tiene la ecografía como método diagnóstico durante la práctica de la pediatría se pueden resumir en cuatro puntos: 1. Permite diferenciar entre masas sólidas y líquidas. 2. Puede demostrar la presencia de lesiones patológicas en los órganos. 3. Puede determinar la profundidad y dimensiones de una lesión (útil durante la punción-biopsia por aspiración percutánea). 4. Detección de líquido libre en cavidades.

Tomografía axil computarizada

Fig. 8-2. Importancia de las proyecciones múltiples. Fractura oblicua de la diáfisis del cúbito, claramente visible en la proyección anteroposterior pero no en la lateral.

e impiden el paso de la radiación, por lo que hacen que las estructuras se tornen radiopacas.

Ecografía A diferencia de los estudios anteriores, la ecografía no depende del uso de ondas electromagnéticas o de radiación, por lo que

La tomografía axil computarizada (TAC) se describió por primera vez en 1972 y su concepto básico depende de la reconstrucción mediante una computadora del plano tomográfico de un objeto. La imagen se consigue por medio de medidas de absorción de rayos X hechas alrededor del objeto. Su utilidad en la práctica clínica de la pediatría es fundamental, de tal manera que se considera como una de las mejores herramientas auxiliares diagnósticas en la evaluación de los pacientes.

Resonancia magnética nuclear La resonancia magnética nuclear combina el uso de un campo electromagnético con la energía de radiofrecuencia para crear imágenes muy semejantes a las de la TAC, pero con mayor nitidez de los tejidos blandos. Su aplicación clínica es muy amplia y es de vital importancia durante el estudio de lesiones en cerebro, médula espinal y nasofaringe.

Lecturas recomendadas Casanova R, Pedroza CS. Departamento de Imagen I y II. En: Sánchez Álvarez-Pedroza: Diagnóstico por Imagen, Vol. I. Madrid, España, McGraw-Hill Interamericana 1994:1-54. Oski FA. El Proceso Diagnóstico. En´: Oski MD: Pediatría principios y práctica, Vol. I, Buenos Aires, Argentina, Panamericana 1993:52-54.

Pedroza CS. Conceptos Básicos de la Imagen. En: Sánchez Álvarez-Pedroza: Diagnóstico por Imagen, Vol. I. Madrid, España, McGraw-Hill Interamericana, 1994:55-76. Weir M. Principios de Investigación Radiológica. En: Jaime Weir (Ed.). Imágenes radiológicas clínicas. Valencia, España, Harcourt Brace 1999:233-237.

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56

Capítulo 8

9

Crecimiento y desarrollo Gilberto Treviño Martínez

Contenido Introducción

Peso Perímetro cefálico Índice de masa corporal (IMC) de dos a 20 años

Maduración Crecimiento

Edad ósea

Desarrollo

Maduración esquelética Edad dental

Antropometría Crecimiento normal Longitud o talla Curvas de peso y talla

Dientes temporales o deciduos (de leche)

Introducción

muy sensibles ante las condiciones de nutrición y crecimiento físico y permiten identificar en forma oportuna una alteración que afectaría el futuro de los individuos de esta población.

El desarrollo del niño es la parte que comprende desde la concepción hasta la edad adulta. Su estudio abarca la naturaleza y el proceso de los cambios estructurales, funcionales y conductuales que se producen a medida que los niños avanzan hacia la madurez.1 El término crecimiento se utiliza, en ocasiones, para estudiar el desarrollo del niño conforme a un riguroso criterio de aumento de tamaño. Otras veces toma, en cambio, un sentido más amplio y se refiere a la totalidad de las modificaciones físicas. En tales casos, crecimiento adquiere el mismo significado que desarrollo.1 Durante el crecimiento y desarrollo del niño surge un conjunto de cambios somáticos y funcionales como resultado de la interacción de factores genéticos y condiciones del medio en que vive el individuo.2 Con el fin de evaluar el estado de salud de una población se utilizan indicadores como enfermedad y muerte, pero para evaluar el estado de salud de la población formada por los grupos de edad menores de un año, de uno a cuatro, cinco a nueve y 10 a 19 años son mejores los indicadores como antropometría, edad ósea y edad dental, entre otras. Estos indicadores son

Maduración Se caracteriza por un orden fijo de progresión, por una tendencia a la inevitabilidad porque cuenta con condicionamiento genético, ya que se observa en todas las razas y en todos los medios. No obstante, el ritmo tiende a variar entre individuos. Por otro lado, durante el periodo de desarrollo comprendido desde recién nacido hasta adulto, las diferencias en la magnitud de crecimiento de las diversas secciones del cuerpo son las siguientes: la cabeza casi alcanza el doble de su tamaño, en tanto que el tronco se triplica, los brazos aumentan casi cuatro veces en tamaño y las piernas aproximadamente cinco.

Crecimiento Es el proceso por medio del cual se incrementa la masa de un ser vivo. Dicho proceso se efectúa al aumentar la cantidad de células (hiperplasia), el volumen de las mismas (hipertrofia) y la sustancia intercelular.2 56

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Crecimiento y desarrollo

Desarrollo Es la diferenciación sucesiva de órganos y sistemas. Se refiere al perfeccionamiento de funciones, adaptaciones, habilidades y destrezas psicomotoras, relaciones afectivas y socialización.

Antropometría Es la medición de las dimensiones del cuerpo humano; también se le llama somatometría. El crecimiento y desarrollo se deben valorar utilizando la relación de ciertos índices antropométricos y comparándolos con tablas o gráficas de crecimiento y desarrollo que permiten ubicar la condición actual y ofrecen la posibilidad de vigilar la tendencia de los cambios.

Crecimiento normal Son aquellos niños con peso/edad, talla/edad, peso/talla promedio ± 1 desviación estándar de las tablas de referencia de la NCHS/WHO (curvas de crecimiento estándar que se obtuvieron sobre todo en niños de raza blanca y de clase media pertenecientes a grupos distintos de edad)8 y NOM 008-SSA. Los parámetros antropométricos también sirven para evaluar el estado nutricional del niño.3

Longitud o talla Es la medida del eje mayor del cuerpo. Recibe el nombre de talla cuando la medida se obtiene mientras el paciente está en

decúbito y estatura cuando está de pie. Por cuestiones prácticas siempre se le llama talla en este capítulo. Es una medida extremadamente importante del crecimiento esquelético que se debe vigilar con mucho cuidado desde el nacimiento hasta la vida adulta en cada visita del niño sano.4 Los niños menores de dos o tres años se miden desde la coronilla de la cabeza hasta la planta de los pies con el infantómetro para obtener la talla mientras están tendidos en posición horizontal. Los niños mayores se miden con el estadímetro. Estas mediciones se deben realizar sin zapatos y expresar en centímetros. El recién nacido mide 50 cm de talla en promedio. Los niños suelen ser un poco más largos al nacer que las niñas. Por lo general, los primogénitos son más pequeños que los siguientes hijos. Los niños de madres obesas suelen ser de talla más grande que aquéllos de madres con peso normal. A los tres meses, la talla es de alrededor de 60 cm. Si se considera que la talla al nacimiento fue de 50 cm, al año es de 75 cm, a los dos años de 87.5 cm y a los cuatro es de 100 cm. A los 13 años de edad ya se triplicó la longitud al nacer (figs. 9-1 a 9-8).5

Peso Es la medida de la masa corporal. El peso es un indicador muy importante del crecimiento general del niño que se debe tomar en toda visita para el control del niño sano.4 La medición de la masa corporal se realiza utilizando una báscula portabebés (charola), en los niños menores de dos años, y para los mayores de esta edad se usa una báscula de plataforma. Con el fin de obtener una medición confiable es necesario que el niño permanezca sin ropa; el valor se expresa en kilogramos.

100 Talla alta

95 90

Talla normal

85 80 75 Longitud 70 en cm 65

Talla baja

60 55 50 45 40

0 1

2 3 4 5

6 7 8

57

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Edad en meses

Fuente: NCHS/OMS.

Fig. 9-1. Talla (longitud) para la edad en varones de 0 a 23 meses.

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58

Capítulo 9

1

Talla alta

125 120

Talla ligeramente alta

115 110

Talla normal

105

Talla en cm

Talla ligeramente baja

100 95

Talla baja

90 85 80 75 70 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3

Meses

4

5

Edad en años/meses

Fuente: NCHS/OMS.

Fig. 9-2. Talla para la edad en varones de 2 a 5 años.

Nacimiento a 36 meses: Niños Percentiles de estatura por edad y peso por edad Naci miento Pulg. 41

3

6

9

12

15

cm

18

Nombre # de archivo 21

24

27

30

33

cm

95 90

40 39

100

95

40 39 38

50

95

25

36 90 35

Pulg. 41

100

75

38 37

36

EDAD (MESES)

37 36

10 05

90

95

17

35

E S T A T U R A

34 85 33 32

E S T A T U R A

80

38

31 90

30

36 16

75 28 28

34 75

15

70

27 26

32 65

50

14

25

13

25 24

30 60

28

23 22

10 55

20

12

05

21

26

50

11

45

10

22

40

9

20

19 18

P E S O

24

17 16 15 8 16

kg 12

15

18

21

Estatura de la madre Estatura del padre

6

P E S O

16

EDAD (MESES)

7 14

12

Fecha 5

Edad Naci miento

24

27

30

Edad gestacional: Semanas Peso

Estatura

18

33

Ib

36 Come ntario

Circ. cabeza

10 4 8 3 6

Ib

2 kg Naci miento

3

6

9

Publicado el 30 de mayo del 2000 (modificado al 21 de noviembre del 2000)

Fuente: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promedio de Salud (2000)

Fig. 9-3. Niños: percentiles de estatura por edad y peso por edad (del nacimiento a los 36 meses).

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Crecimiento y desarrollo

2 a 20 años: Niños

Nombre

Percentiles de estatura por edad y peso por edad

# de archivo 12

Estatura de la madre Fecha

13

14

15

16

17

18

19

20 cm

Estatura del padre

Edad

Peso

Estatura

IMC*

EDAD (AÑOS)

pulg. 76

190

95 90

74 185 72

75 180

70

50 175

pulg.

cm

3

4

5

6

7

8

9

10

68

26

*Para calcular el IMC: Peso (kg) + Estatura (cm) + Estatura (cm) × 10 000 o Peso (lbs) + Estatura (pulgadas) + Estatura (pulgadas) × 703

170 10 95

11

66 165 64

160

160

155

155

150

150

E S T A T U R A

62

62

60

60 58 145 56 E S T A T U R A

140

105

230

135

100

220

95

210

90

200

54 52

95

130 50 125 48 46

90 120

85

180 115

80

75

170

44

75

110 42 40

160 105

50

100

38 36 34 32

80

70 150 65

26 60

95 10 95

90

120

50

110

80

45

100

40

90

35

35

80

30

30

25

25

20

20

15

15

60

lb

70 60

50

30

130

85

70

40

140

55

30

P E S O

190

50 40

10 kg

10 kg

EDAD (AÑOS)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Publicado el 30 de mayo del 2000 (modificado al 21 de noviembre del 2000) Fuente: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promedio de Salud (2000)

17

18

19

30 lb

20

Fig. 9-4. Niños: percentiles de estatura por edad y peso por edad (de 2 a 20 años). 100

Talla alta Talla ligeramente alta Talla normal Talla ligeramente baja

95 90 85 80 75

Longitud en cm

70 65

Talla baja

60 55 50 45 40

Fuente: NCHS/OMS. 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15

16 17 18 19 20 21 22

23

Edad en meses

Fig. 9-5. Talla (longitud) para la edad en mujeres de 0 a 23 meses.

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P E S O

59

60

Capítulo 9

125

Talla alta 120

Talla ligeramente alta

115 110

Talla normal

105

Talla en cm

Talla ligeramente baja

100 95 90

Talla baja

85 80 75 70 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3

Meses

5

4

Edad en años/meses

Fuente: NCHS/OMS

Fig. 9-6. Talla para la edad en mujeres de 2 a 5 años. Nacimiento a 36 meses: Niñas Nombre Percentiles de estatura por edad y peso por edad Nacimiento cm

3

6

9

12

15

Pugl. 41

18

21

24

# de archivo 27

30

33

36 cm

EDAD (MESES)

40

Pulg. 41 40

39

95 90

100

38

25

90

35

95

50

36

90

10 05

34

39 38

75 95

37

100

37 36 35

E S T A T U R A

85 33 32

E S T A T U R A

31

80

95

17

75

90

16

36

30 28 28

34 70

32 14

65

25 24

50

28

25 55

12

10 05

21 20

30 13

60

23 22

15

75

27 26

26

50

11

45

10

22

40

9

20

19 18

38

P E S O

24

17 16 15 8 16

EDAD (MESES)

7 12 15 18 Estatura de la madre

14 6

21

P E S O

Fecha 5

Edad Nacimiento

27

30

Edad gestacional: Semanas

Estatura del padre 12

24

Peso

Estatura

33

36

kg

18 16 Ib

Comentario

Circ. cabeza

10 4 8 6

Ib

3

2 kg Nacimiento

3

6

9

Publicado el 30 de mayo del 2000 (modificado al 20 de abril del 2001) Fuente: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promedio de Salud (2000)

Fig. 9-7. Niñas: percentiles de estatura por edad y peso por edad (nacimiento a 36 meses).

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Crecimiento y desarrollo

2 a 20 años: Niñas Percentiles de estatura por edad y peso por edad

Nombre # de archivo 12

Estatura de la madre Fecha Edad

13

14

15

16

17

18

20

19

cm

Estatura del padre Peso Estatura

61

EDAD (AÑOS)

IMC*

pulg. 76

190 74 185 72 180 70 95 90

*Para calcular el IMC: Peso (kg) + Estatura (cm) + Estatura (cm) × 10 000 o Peso (lbs) + Estatura (pulgadas) + Estatura (pulgadas) × 703 pulg.

cm

3

4

5

6

7

8

9

10

175 68 170

75

11

66 165

50

160

26

62

10 95

155 60

64 160

E S T A T U R A

62 155 60 150

150 58 145 56

E S T A T U R A

54

140

105

230

135

100

220

130

95

210

125

90

200

52 50 48 46 44 42 40 38 36 34 32

120

85 95

180

115

80 170

110

75

90

160 70

105 75

100

65

95

60 50

90

P E S O

70 60

30 lb

140 130

55

120

50

10 95

80

110

45

100

40

90

35

35

30

30

25

25

P E S O

20

20

15

15

80 70 60

50 40

150

26 85

30 80

190

50 40

10 kg

10 kg

EDAD (AÑOS) 2

3

4

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6

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8

9

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11

12

13

14

15

16

17

18

19

30 lb

20

Publicado el 30 de mayo del 2000 (modificado al 21 de noviembre del 2000) Fuente: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promedio de Salud (2000)

Fig. 9-8. Niñas: percentiles de estatura por edad y peso por edad (de 2 a 20 años).

Por regla general, los niños suelen pesar un poco más que las niñas al nacer. Los niños de madres obesas tienden a pesar más que los niños de madres con peso normal. El primogénito suele pesar menos que los hijos posteriores. Es bastante común observar que los recién nacidos pierdan peso en los tres o cuatro primeros días.5 Esta pérdida puede llegar hasta el 10% y es mayor en los niños más pesados que en los más pequeños. El peso al nacer se recupera en el décimo día; al final del primer año ya es del triple y es cuatro veces mayor al final del segundo año.En general, después de los dos años de edad, el incremento anual es de 2.3 kg hasta los 9 a 10 años; en la curva de incremento ponderal se observa un descenso continuo.5 En general, el peso en los niños sigue un solo percentil; se deben tomar en cuenta e investigar las caídas o los aumentos bruscos de peso.4 Cuando hay un edema en formación se observa

un aumento ponderal en los niños, lo que puede conducir a error cuando el edema no es manifiesto (figs. 9-5 a 9-8).5

Curvas de peso y talla La presentación de normas en forma de curvas tiene ventajas pues sirve para comparar las medidas de un individuo con los módulos de crecimiento de un amplio grupo de individuos de la misma edad.5 En este contexto, norma es un concepto estadístico y no un concepto de normalidad (figs. 9-9 a 9-17).

Perímetro cefálico Es la medida de la circunferencia craneana. La medición del perímetro cefálico se debe llevar a cabo con cinta métrica metálica flexible de 0.5 cm de ancho y el valor se expresa en centímetros. Antes que cumpla cinco años de edad, cada vez que el niño sano visite al médico, se le debe tomar esta medida.

ERRNVPHGLFRVRUJ

62

Capítulo 9

Gráficas para la valoración del estado nutricional del menor de 5 años Peso para la edad en hombres de 0 a 23 meses 18 17

Obesidad

16 15

Sobrepeso

14 13

Peso normal

12

Desnutrición leve Desnutrición moderada

11

Peso en kg

10 9 8

Fig. 9-9. Peso para la edad en varones de 0 a 23 meses.

7 6

Desnutrición severa

5 4 3 2 1 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14 15

16

17 18

19 20 21 22 23

Edad en meses

Fuente: NCHS/OMS.

28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18

Fig. 9-10. Peso para la edad en varones de 2 a 5 años.

Peso en kg

Obesidad

Sobrepeso

Peso normal

17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 3

Meses

Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición grave

4

5

Edad en años/meses

Fuente: NCHS/CMS. 16 15

Obesidad

14

Sobrepeso

13 12

Peso normal

11 10

Peso en kg

Desnutrición leve, moderada

9 8

Fig. 9-11. Peso para la edad en mujeres de 0 a 23 meses.

7 6

Desnutrición severa

5 4 3 2 1 0

1

Fuente: NCHS/OMS.

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

13

14 15

16

17 18 19 20 21 22 23

Edad en meses

ERRNVPHGLFRVRUJ

Crecimiento y desarrollo

63

33 32 31 30 29

Fig. 9-12. Peso para la talla en mujeres de 2 a 5 años.

Peso en kg

28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 70

Obesidad Sobrepeso

Peso normal Desnutrición leve Desnutrición moderada

Desnutrición grave

75

80

85

90

95

100

105

110

115

120

125

Talla en cm

Fuente: NCHS/OMS.

20

Obesidad

19

Sobrepeso

18 17

Peso normal

16

Desnutrición leve Desnutrición moderada

15 14 13 12 11

Peso10 en kg 9

Fig. 9-13. Peso para la talla (longitud) en varones de 0 a 23 meses.

8 7

Desnutrición grave

6 5 4 3 2 1 0 49 50 51 51 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101102 103

Fuente: NCHS/OMS.

Fig. 9-14. Peso para la talla en varones de 2 a 5 años.

Talla en cm

Peso en kg

33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 70

75

80

85

Fuente: NCHS/OMS.

ERRNVPHGLFRVRUJ

90

95

100

Talla en cm

105

110

115

120

125

64

Capítulo 9

20 19

Obesidad

18

Sobrepeso

17 16

Peso normal 15

Desnutrición leve Desnutrición moderada

14 13 12 11

Peso en kg

10 9 8 7

Desnutrición severa

6 5 4 3 2 1 0 49 50 51 51 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101102 103

Talla en cm Fuente: NCHS/OMS.

Fig. 9-15. Peso para la talla (longitud) en mujeres de 0 a 23 meses. 26 25 24 23

Obesidad

22

Sobrepeso

21 20

Peso en kg

19 18 17

Peso normal

16 15 14

Desnutrición leve Desnutrición moderada

13 12 11 10

Desnutrición grave

9 8 7 6 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 3

4

Meses Edad en años/meses Fuente: NCHS/CMS.

Fig. 9-16. Peso para la edad en mujeres de 2 a 5 años.

ERRNVPHGLFRVRUJ

5

Crecimiento y desarrollo

Nacimiento a 36 meses: Niños Percentiles de circunferencia de la cabeza por edad y peso por estatura Nacimiento pulg.

3

6

Nombre # de archivo 9

12

15

18

321

24

27

30

33

36

cm

cm

pulg.

EDAD (MESES) 97

52 C I R C U N F E R E N C I A D E L A C A B E Z A

90

20

52 20

75 50

19

50

50

25 48

48

19

46

18

10

18

3

46

44

44 17

38

36 14

97

22

48

21

46

20

44

19

42

18

34

90

13

17

75 32

50

30

25 10 3

16

40 38 36 34 32

14

12

30 28

11

11

22

10

10

22

20

9

9

20

18

8

8

18

7

7

16

6

6

14 12

5 kg

5 10

4 2 pulg.

ESTATURA

4 3

26

27

Fecha

28

29

Edad

30 31 Peso

32

33

34 35

Estatura

36

37

38

Circ. cabeza

39

40

24

14 12 Ib

cm

64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100

2

P E S O

26

24

6

C A B E Z A

15

13

8

L A

50

40

16

D E

42

16

12

P E S O

C I R C U N F E R E N C I A

17 42

15

65

41

pulg.

Comentario

1 cm cm 46 48 50 52 54 56 58 60 62 pulg. 18

19

20

21

22

23

24

Publicado el 30 de mayo del 2000 (modificado al 16 de octubre del 2000) Fuente: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promedio de Salud (2000)

Fig. 9-17. Niños: percentiles de circunferencia de la cabeza por edad y peso por estatura (nacimiento a 36 meses).

A los seis años, el niño tiene 90% del tamaño total del cráneo. Por lo general, el perímetro cefálico de un niño con peso y talla en el percentil 50 estará en el percentil 50. Se debe investigar cualquier diferencia significativa.4 • Si el perímetro cefálico se sitúa dentro de los percentiles 3 y 97 se considera normal.

• Si el perímetro cefálico se sitúa por fuera de los valores de los percentiles antes mencionados, o si cambia dos carriles percentilares hacia arriba o hacia abajo, se debe referir al niño a una unidad especial para que reciba atención o enviarlo a un especialista (pediatra, neurólogo, neurocirujano, etc.).

ERRNVPHGLFRVRUJ

66

Capítulo 9

• Si se utilizan puntajes Z para evaluar el crecimiento del perímetro cefálico se utilizarán los valores de ± 2 D.E. como límites de la normalidad.

• En el caso de los lactantes prematuros deberá corregirse la edad cronológica del niño restando las semanas de premadurez al evaluar esta dimensión. Esto deberá

Nacimiento a 36 meses: Niñas Percentiles de circunferencia de la cabeza por edad y peso por estatura Nacimiento pulg.

3

6

Nombre # de archivo 9

12

15

18

321

24

27

30

33

36

cm

cm

pulg.

EDAD (MESES) 52 C I R C U N F E R E N C I A D E L A C A B E Z A

52 97 90

20 50 19

75

20 50

50 48

48

18

10 3

46

46

44

44

42

42

16

14

38

36 97 34

22

48

21

46

20

44

19

42

18

40

90 17

13 75

32

16

12

25 10 3

30

38 36 34 32

14

30 28

12

26

24

11

11

24

22

10

10

22

20

9

9

20

18

8

8

18

7

7

16

6

6

5

5 kg

14

10

6

ESTATURA

4

64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100

3

4

2

2 pulg.

1 cm

P E S O

14

12

8

C A B E Z A

15

13

16

L A

50

40

15

18

D E

17

17

50

P E S O

19

25

C I R C U N F E R E N C I A

12 Ib

cm

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 pulg. Fecha

Edad

Peso

Estatura

Circ. cabeza

Comentario

cm 46 48 50 52 54 56 58 60 62 pulg. 18 19 20 21 22 23 24 Publicado el 30 de mayo del 2000 (modificado al 16 de octubre del 2000) Fuente: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promedio de Salud (2000)

Fig. 9-18. Niñas: percentiles de circunferencia de la cabeza por edad y peso por estatura (nacimiento a 36 meses).

ERRNVPHGLFRVRUJ

Crecimiento y desarrollo

2 a 20 años: Niños Percentiles del índice de masa corporal por edad Fecha

Edad

Peso

Estatura

67

Nombre # de archivo IMC*

Comentarios IMC 35 34 33 32 31 30 95

*Para calcular el IMC: Peso (kg) + Estatura (cm) + Estatura (cm) × 10 000 o Peso (lbs) + Estatura (pulgadas) + Estatura (pulgadas) × 703

29

IMC

28 90

27

27

85

26

26

25

25 75

24

24

23

23 50

22

22

21

21 25

20

20 10

19

19

5 18

18

17

17

16

16

15

15

14

14

13

13

12

12

kg/m2

kg/m2

EDAD AÑOS 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Publicado el 30 de mayo del 2000 (modificado al 16 de octubre del 2000) Fuente: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promedio de Salud (2000)

Fig. 9-19. Niños: percentiles del índice de masa corporal por edad (de 2 a 20 años).

realizarse durante los primeros 18 meses de vida (figs. 9-18 y 9-19).

Índice de masa corporal (IMC) de dos a 20 años El IMC es el método recomendado para detectar sobrepeso y peso bajo y se calcula con el peso en kilogramos dividido por la talla en metros cuadrados. El IMC se determina de la siguiente manera: • Fórmula métrica:

[Peso (kg)/talla (cm)/talla (cm)] X 10 000 = IMC Ej.: Un niño con peso de 16.9 kg y talla de 105.4 cm IMC = [16.9 kg/105.4 cm/105.4 cm] X 10 000 = 15.2 • Fórmula inglesa: Peso en libras ÷ talla en pulgadas ÷ talla en pulgadas X 703 = IMC Los encargados del cuidado de los niños pueden vigilar el crecimiento e identificar problemas potenciales de salud o problemas relacionados con la nutrición.

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68

Capítulo 9

Cuadro 9-1. Valores considerados estadísticamente normales y anormales Índice antropométrico IMC para edad Peso para talla IMC para edad IMC para edad Peso para talla Estatura/talla para edad Circunferencia cefálica para edad

Valor percentilar de corte ≥ 95º > 95º ≥ 85º y < 95º

Indicador del estado nutricional Sobrepeso En riesgo de sobrepeso

< 5º < 5º < 5º y > 95º

2 a 20 años: Niñas Percentiles del índice de masa corporal por edad Fecha

Edad

Peso

Estatura

Bajo peso Estatura baja Problema del desarrollo

Nombre # de archivo IMC*

Comentarios IMC 35 34 33 32 31

95

30 *Para calcular el IMC: Peso (kg) + Estatura (cm) + Estatura (cm) × 10 000 o Peso (lbs) + Estatura (pulgadas) + Estatura (pulgadas) × 703

29

IMC

28 90

27

27

26

26

85

25

25

24

75

24

23

23 22

22 50 21

21

20

20 25

19

19 10

18

18

5 17

17

16

16

15

15

14

14

13

13

12

12

kg/m2

kg/m2

EDAD AÑOS 2

3

4

5

6

7

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9

10

11

12

13

14

15

16

17

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19

20

Publicado el 30 de mayo del 2000 (modificado al 16 de octubre del 2000) Fuente: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promedio de Salud (2000)

Fig. 9-20. Niñas: percentiles del índice de masa corporal por edad (de 2 a 20 años).

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Crecimiento y desarrollo

Durante la revisión de rutina, los proveedores de la salud pueden dar consejos del crecimiento físico utilizando el peso, estatura, talla y circunferencia cefálica del niño (cuadro 9-1 y fig. 9-20). Aunque una medida puesta en una gráfica de crecimiento, puede ser usada para detectar niños con riesgo nutricional; esto no provee información adecuada para determinar el patrón de crecimiento del niño. Por definición, aproximadamente 5% de la población queda por encima y por debajo del intervalo de los parámetros de crecimiento definidos estadísticamente como normales. Una serie de medidas de peso y talla tomadas correctamente proporciona información importante sobre el patrón de crecimiento del niño, que puede ser influido por factores como: • Edad gestacional • Peso al nacer • Estatura de los padres Antes de asumir que hay un problema de salud o nutricional se considerará, por ejemplo, la estatura de los padres. Es de esperar que si éstos son de baja estatura el niño también lo será y viceversa. Para ello se propuso un método sencillo y práctico que es útil en especial después de los dos años y hasta el inicio de la adolescencia; este método consiste en ubicar la estatura de los padres en el extremo final de la curva de talla del sexo del niño, es decir, a los 19 años (después de esta edad el crecimiento es nulo en la mujer y muy pequeño en el hombre). A continuación se corrige la estatura de uno de los progenitores en dependencia del sexo del hijo: si éste fuera hombre, se sumará 12 a la estatura de la madre, y si fuera mujer, se restará 12 a la estatura del padre; esta cifra es el valor de la diferencia entre las estaturas adultas de hombres y mujeres en la población mexicana. De esta forma, se constituirá una especie de canal limitado por los percentiles en que se ubiquen las estaturas de ambos padres; dentro de estos límites deberá situarse la estatura del niño en relación con su edad cronológica. Después de los tres años de edad, la estatura del niño se correlaciona de manera significativa con la estatura de los padres, que se puede utilizar para determinar cuál va a ser la talla del niño en un momento dado en relación con su potencial genético, y también cuál va a ser su estatura como adulto. Estatura media de los padres* Estatura media de los padres en las niñas (estatura del padre – 13 cm) + (estatura de la madre) 2 Estatura media de los padres en los niños (estatura de la madre + 13 cm) + (estatura del padre) 2

* Teniendo en cuenta únicamente los factores genéticos, la estatura esperada del niño en su edad adulta debe permanecer en el intervalo de ± 5 cm de la estatura media calculada de los padres.8

69

Se deben considerar otros factores como la presencia de una enfermedad crónica o cuidados de salud especial, y pueden ser necesarias evaluaciones futuras (figs. 9-7 y 9-8.)

Edad ósea La mayor parte de los huesos se desarrolla a partir de un modelo cartilaginoso que se deposita en temprana época en la etapa uterina. Poco a poco el hueso toma el lugar del cartílago. Esta sustitución empieza pronto en la vida embrionaria y prosigue hasta que el esqueleto alcanza su plena madurez. Los huesos crecen más bien por aposición que por crecimiento intersticial.En los huesos largos se forman los centros de osificación primarios (la mayoría aparece antes del nacimiento) que forman la diáfisis o caña del hueso, y aparte aparece otro centro de osificación en los extremos del modelo de cartílago, que se designa como centro epifisario de osificación, o centro de osificación secundario (la mayoría de estos centros aparece después del nacimiento), o epífisis. Mientras el hueso crece, subsiste un área sin calcificar entre la diáfisis y la epífisis. A este espacio se le llama cartílago del crecimiento.1 El crecimiento de los huesos largos concluye cuando la epífisis y la diáfisis se unen a los 18 años. El desarrollo de los huesos de origen membranoso empieza con los centros de osificación a mediados de la sexta semana después de la fecundación y prosigue durante todos los años de crecimiento, el cual termina alrededor de los 20 años, cuando se fusiona el cuerpo del esfenoides con el occipital en la base del cráneo.

Maduración esquelética Esta propiedad se aprecia mediante un examen de rayos X de los huesos del cuerpo y luego se compara con un estándar del tiempo: • aparición de los centros de osificación • los cambios de forma de estos centros • finalmente, la unión de las diáfisis con las epífisis Los huesos de la mano y la muñeca son representativos del crecimiento del esqueleto. Por lo general, el estándar que se utiliza en Estados Unidos es el de Grevlich y Pyle.6 Así, la edad ósea (desarrollo esquelético) se utiliza como indicador de la madurez física. El radiólogo es el encargado de determinar la edad ósea a solicitud del médico o del pediatra. Si el médico desea conocer la edad ósea se le recomienda consultar la referencia de Grevlich y Pyle.6 No es práctico determinar la edad ósea para conocer el crecimiento y desarrollo de un niño normal, por lo que se recurre más a parámetros como la antropometría y la edad dental.

Edad dental Dientes temporales o deciduos (de leche) La erupción de los dientes sigue un orden regular con desviaciones menores. Los primeros dientes en brotar suelen ser los

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70

Capítulo 9

Cuadro 9-2. Desarrollo cronológico normal de los dientes temporales

Diente Incisivo central Incisivo lateral Canino Primer molar Segundo molar

Iniciación (semanas in utero) 7 7 7½ 8 10

Empieza la calcificación (semanas in utero) 14(13-16) 16(14½- 16½) 17(15-18) 15½-(14½-17) 18½-(16-23½)

Corona completa (meses) 1-3 2-3 9 6 10-12

incisivos centrales inferiores y, enseguida, los incisivos centrales superiores. Después salen los incisivos laterales, luego los primeros molares, los cuspídeos (o caninos) y, por último, los segundos molares. Además, los dientes suelen salir en pares con periodos intercalados de reposo, pero es posible observar variaciones en la sucesión. La edad probable de la aparición del primer diente se sitúa entre los cinco y siete meses. Es raro que los dientes erupcionen antes de los cuatro meses. El periodo de erupción más activo está comprendido entre los nueve y 18 meses de edad.

Erupción (meses) 6-9 7-10 16-20 12-16 20-30

Raíz completa (años) 1½-2 1½-2 2½-3 ½ 2-2½ 3

Empieza la resorción de la raíz (años) 5-6 5-6 6-7 4-5 4-5

Caída de los dientes (años) 7-8 7-9 10-12 9-11 11-12

A los tres años los niños tienen todos los dientes temporales (20 piezas). En raras ocasiones los dientes no aparecen sino hasta principios del segundo año. Algunos niños tienen todos sus dientes en menos de un año, pero otros necesitan casi tres años para completar sus piezas. Por lo tanto hay un margen amplio de normalidad.1 La dentición es casi igual entre los niños y las niñas. La caída de los dientes deciduos es rara antes de los cuatro años; por lo general, ocurre entre los cinco y seis años de edad (cuadros 9-2 y 9-3).

Cuadro 9-3. Desarrollo cronológico normal de los dientes permanentes Diente Incisivo central superior Incisivo lateral superior Incisivo central inferior Incisivo lateral inferior Canino superior Canino inferior Primer premolar superior Segundo premolar superior Primer premolar inferior Segundos premolares inferiores Primer molar superior Segundo molar superior Tercer molar superior Primer molar inferior Segundo molar inferior Tercer molar inferior

Iniciación de mineralización 2 a 3 meses 10 a 12 meses 3 a 4 meses 3 a 4 meses 4 a 6 meses 4 a 5 meses 18 a 24 meses 2 años 1½ a 2 años 2 a 2½ años Desde el nacimiento 2½ a 3 años 8 a 16 años Desde el nacimiento 2½ a 3 años 8 a 16 años

Termina la calcificación 4 a 5 años 4 a 5 años 4 a 5 años 4 a 5 años 7 años 6 a 7 años 5 a 6 años 6 a 7 años 5 a 6 años 6 a 7 años 3 años 7 a 8 años 25 años 3 años 7 a 8 años 25 años

Erupción 7 a 8 años 8 a 9 años 6 a 7 años 7 a 8 años 11 a 12 años 11 a 12 años 10 a 11 años 10 a 12 años 10 a 12 años 11 a 12 años 6 años 12 años 17 años 6 años 7 a 8 años 17 años

Raíz completa 10 a 11 años 10 a 11 años 9 a 10 años 9 a 10 años 12 a 13 años 12 a 14 años 12 a 13 años 13 a 14 años 12 a 13 años 13 a 14 años 9 a 10 años 14 a 16 años 25 años 9 a 10 años 14 a 15 años 25 años

Referencias 1. Breckenridge M. Crecimiento y desarrollo del niño. México: Interamericana 1973. 2. Sentíes YE. Control de la nutrición. Crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. Norma Oficial Mexicana NOM-008SSA2 1993. 3. Vázquez Garibay E. Taller de evaluación del estado nutricio. Act Pediatr Mex 1998;19(supl):29-30. 4. Alexander MM, Scott MB. Pediatric history taking and physical diagnosis for nurses. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Book Co 1979. 5. Watson EH, Lowrey GH. Crecimiento y desarrollo del niño. México: Trillas 1976.

6. Grevlich, Pyle. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2nd ed. Stanford University Press 1959. 7. U.S. Department of Health and Human Services Center for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/growth charts. 2000. 8. Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter MK. Pediatría de Rudolph. 21ª ed. España, McGraw-Hill Interamericana 2004.

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Crecimiento y desarrollo

Clínica del Niño Sano Roberto Treviño Montalvo

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Contenido Introducción

Biometría hemática Niveles de plomo Prevención de enfermedades

Definición Objetivo

Promoción de la salud

Metas

Accidentes Sexualidad Drogas, alcohol y tabaco

Población blanco Estructura del programa preventivo Materiales de apoyo Investigación o escrutinio Evaluación del crecimiento Evaluación del desarrollo Evaluación auditiva y visual Toma de la presión arterial Tamiz metabólico

Introducción

La supervisión de la salud por el pediatra intenta prevenir enfermedades o daños y promover la salud entre niños y adolescentes. En la actualidad, en los estudios llevados a cabo en países en donde se ponen en práctica estas recomendaciones, se considera que las consultas al pediatra para niños y adolescentes de hasta 15 años de edad, ocupan 30% de las visitas.2 Existe un sinnúmero de enfermedades que se presentan desde el nacimiento y otro tipo de ellas que se van a ir presentando en distintas etapas del crecimiento y desarrollo del niño, por lo que se convierte en una necesidad realizar una detección precoz, con el objeto de llevar a cabo un sistema integral en el que el niño pueda ser referido al especialista para su pronta atención, corrección y rehabilitación y de esta manera evitar secuelas que en la mayor parte de los casos llevarían a una limitación definitiva; en la actualidad se comprueban los grandes beneficios en la salud de los niños en los países en donde se llevan a cabo estos programas preventivos.3 Cada país, región, institución e inclusive cada paciente enfrentan una realidad epidemiológica diferente y por tal motivo se debe hacer un análisis a conciencia para poner en práctica un programa preventivo de esta naturaleza, que incluso tendrá que ir cambiando y adaptándose a las nuevas

El cuidado del niño sano es un componente importante de los servicios preventivos disponibles en gran parte de países como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra y Australia, y México no es la excepción. La Academia Americana de Pediatría publica su primera guía de supervisión en 1967 y desde entonces ha revisado esta guía en 1974, 1977, 1982, 1985, 1988 y 1993, y a la fecha han ido surgiendo diferentes propuestas para llevar a cabo los cuidados del niño sano que se han adecuado a los cambios conforme mejora la tecnología médica y con base en la nueva morbimortalidad en este grupo de edades. En la Reunión Consultiva Mundial sobre la Salud en Estocolmo, en marzo de 2002, convocada por la OMS y el UNICEF, se destacó la importancia de la salud de los niños y de los adolescentes, colocándolos como los recursos básicos y fundamentales para el desarrollo humano, social y económico, y declararon que los fundamentos en la salud adulta y la vejez se construyen durante la niñez y la adolescencia; por lo tanto, las esferas prioritarias para la intervención son las que contribuyen a proteger a los niños y adolescentes de los riesgos específicos de su edad para que logren alcanzar una vida adulta sana.1 71

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Capítulo 10

circunstancias y escenarios de salud que se presenten para ir generando prioridades y enfocarse en las necesidades más apremiantes. Lener, en 1973, concibe el término de transición epidemiológica, que incluye conceptos sociales y del comportamiento como condicionante de salud. En la actualidad México atraviesa por una transición epidemiológica polarizada, ya que en un mismo país los estándares de salud varían en forma muy marcada de región en región, de tal manera que en áreas pobres y rurales aún se hace frente a una mortalidad infantil importante por enfermedades relacionadas con la nutrición, causas perinatales, infecciones parasitarias, diarreas, infecciones respiratorias y otras que tienen que ver con la pobreza y la falta de servicios de salud, y por otro lado comienzan a prevalecer las enfermedades metabólicas, congénitas, accidentes y neoplasias como factores de muerte en los niños de áreas urbanas con mejor nivel socioeconómico y de servicios de salud.4 En México se tienen informes de salud y población que permitirán desarrollar programas preventivos enfocados a su población, con los cuales se podrán proyectar metas y objetivos que repercutan en el bienestar y salud de los niños. La población reportada por el INEGI en el censo de población del año 2000 es de 97 483 412 personas, de las cuales 47 592 253 (47.82%) son hombres y 49 891 159 (51.18%) son mujeres y de éstos 32 586 973 (33.42%) corresponden al grupo de edades de 0 a 14 años, de los cuales 16 514 754 (50.68%) son masculinos y 16 072 219 (49.32%), femeninos.5 Otros informes con los que se cuenta en México reportan 6.4% de niños con peso bajo al nacer (menor de 2500 g). En la población de 0 a 5 años la prevalencia de peso bajo para la edad es de 7.6%; peso bajo para la talla de 2.1%; talla baja para la edad de 17.8% y sobrepeso para la talla de 5.5%. Las principales causas de muerte en México de niños menores de un año son enfermedades congénitas, influenza y neumonía; en el grupo de 1 a 4 años son los accidentes, enfermedades congénitas y enfermedades intestinales infecciosas y, por último, en el grupo de 5 a 14 años son los accidentes, tumores malignos y malfor- maciones congénitas.6 En San Nicolás de los Garza, N. L., en el Hospital Clínica Nova, se ha venido trabajando en el cuidado de la salud del niño desde hace 25 años a través de un programa preventivo denominado Clínica del Niño Sano, que inicia como un servicio otorgado para un grupo de empresas de la localidad y que posteriormente se abre a toda la comunidad; está formado por un equipo multidisciplinario de enfermeras, trabajadoras sociales, pediatras y otros subespecialistas, y tiene como copartícipes a los padres, ya que es en ellos donde se fundamenta como principio la importancia de la familia en el cuidado de la salud del niño. Lo que ahora se busca es estimular el crecimiento y desarrollo en la localidad y el país de este tipo de programas preventivos para lograr con ello mejores condiciones de salud de los niños y de esta manera sembrar semillas sanas que en un futuro no muy lejano culmine en generaciones de adultos sanos.

Definición La Clínica del Niño Sano es un programa preventivo desarrollado por paneles de expertos en el área, orientado a evitar más que a curar las enfermedades de los niños; busca estandarizar y protocolizar por medio de guías o recomendaciones, con base en evidencias científicas y consensos, el cuidado médico del niño sano desde su concepción hasta los primeros años de vida a través de actividades preventivas y de promoción de la salud aplicadas en forma sistemática para dar seguimiento durante este tiempo a su crecimiento y desarrollo, y asegurar con ello los cimientos de la salud que los lleven a alcanzar una vida adulta sana.

Objetivo El principal objetivo del cuidado del niño sano es el mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades.

Metas Se instituyen en función del establecimiento de los fundamentos para las competencias y cobertura de destrezas que puedan influir en el aprendizaje, conducta y salud de los niños. Esto se logra con la incorporación de una estructura conformada por cinco dominios básicos del bienestar del niño: 1) salud física y desarrollo motor, 2) salud emocional, 3) competencias y conocimiento social, 4) aprendizaje cognitivo y 5) lenguaje y comunicación.7

Población blanco El intervalo de edades para su aplicación por el pediatra varía en los diferentes países y por diferentes organismos; sin embargo, en la actualidad se aceptan las edades de recién nacidos (RN) hasta los 18 o 21 años de edad (AAP). En algunas instituciones locales, como por ejemplo el Hospital Clínica Nova, este programa se realiza desde RN hasta los 15 años de edad.

Estructura del programa preventivo Es importante para todo el personal de salud involucrado en la atención del niño buscar siempre la mejora continua en la calidad de los servicios de salud; por lo tanto, en este capítulo se darán a conocer las recomendaciones que en la actualidad se aceptan en lo general para su aplicación. Es muy importante comprender que estas guías son flexibles y que se tendrá que buscar cuál de todas es la que mejor se adapta a su medio, sea una institución pública o privada, o en un consultorio médico, y deberá individualizarse a cada paciente según sus necesidades y posibilidades socioeconómicas, demográficas, culturales y de salud, con la salvedad de que se debe tomar en cuenta el costo-beneficio al llevarlas a cabo.

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Clínica del Niño Sano

Estas recomendaciones pueden variar dependiendo de la información que surja de la evidencia científica; por tal motivo se deberán actualizar los conocimientos para estar al día en las nuevas evidencias científicas y de avances biotecnológicos que permitan contar con mejores herramientas para ofrecer una mejor esperanza de vida y con mejores expectativas de bienestar para los niños y lograr así, con esto, que alcancen una vida adulta sana. El sustento en este programa preventivo radica en las visitas de supervisión de la salud, en donde el pediatra y/o el personal a cargo del programa buscan identificar problemas de salud que puedan llevar al niño a enfermarse. La Clínica del Niño Sano está integrada por tres componentes principales: la investigación o escrutinio, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades; esto llevará a ofrecer un seguimiento posterior o a poner en práctica un manejo, un tratamiento específico, o ambos. Por lo tanto, para lograr lo anterior, se deberá llevar a cabo una historia clínica completa que contenga el historial médico, psicosocial y del desarrollo, realizar un examen físico completo, pruebas auditivas y visuales inclusive, observación de la interacción del niño y sus padres y por último la toma de exámenes de laboratorio y gabinete específicos para la edad.8 El número de visitas aceptado en la actualidad y recomendado por la mayor parte de las instituciones como la American Academy of Pediatrics, Canadian Task Force on Preventive Health y el British Royal College of General Practitioners, entre otras, es un calendario de visitas que inician desde la plática prenatal con el pediatra, atención al RN, una semana, un mes, dos, cuatro, seis, nueve, 12 meses, un año tres meses, un año seis meses, dos años y posteriormente una vez por año hasta los ocho años, luego a los 10 años y por último una visita anual hasta los 18 o 21 años de edad. Aún continúan bajo investigación científica estas recomendaciones y por lo tanto se deberá seguir buscando evidencia y estar alertas sobre nuevas recomendaciones en un futuro.9

Materiales de apoyo La base en las visitas del niño sano en todas las edades es contar con un historial clínico o su actualización y llevar a cabo un examen físico completo, incluida la toma de signos vitales. En la actualidad, los profesionales de la salud cuentan con un sinnúmero de herramientas clínicas que les pueden ayudar en forma importante para cumplir con el objetivo de mantener la salud de los niños. A continuación se dedicará un espacio a las herramientas básicas con las que se debe contar para llevar a cabo la Clínica del Niño Sano.

Investigación o escrutinio

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que consisten en una serie de curvas percentilares que ilustran la distribución de medidas corporales de niños y adolescentes y que sirven para evaluar su crecimiento. Las tablas más utilizadas en la actualidad para valorar si el crecimiento de los niños y adolescentes es adecuado son las que se elaboraron en Estados Unidos desde 1977, y que desarrollara la National Center for Health Statistic (NCHS), y que a partir de entonces fueron adoptadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para su uso internacional. Las tablas de crecimiento CDC del 2000 representan una revisión de las NCHS de 1977, a las que actualizaron los datos en colaboración con la NHANES.10 Algunos de los problemas a tomar en cuenta y que están causando serios problemas en la población en México son el sobrepeso y la obesidad. El Comité de Expertos en Lineamientos Clínicos para el Sobrepeso en Servicios Preventivos en Adolescentes recomendó integrar en la rutina de evaluación nutricia de púberes y adolescentes uno de los índices antropométricos más utilizados en el contexto internacional: el índice de masa corporal (IMC) (peso en kilogramos/talla en metros al cuadrado) propuesto por Adolph Quetelet como indicador de la masa corporal. Este proceder obedeció tanto a su facilidad de obtención al cotejarlo con otras técnicas como bioimpedancia eléctrica o densidad corporal, como a su elevada correlación con la grasa subcutánea corporal al hacer la comparación con los pliegues cutáneos y circunferencias, sobre todo cuando se trabaja con muestras grandes.11

Evaluación del desarrollo En su reporte de enero de 2006, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos publica en su programa de vigilancia cuatro problemas en el desarrollo de los niños y presenta una prevalencia en el año 2000 de 12.0 por 1 000 niños con retardo mental; de 3.1 por 1000 niños con parálisis cerebral, de 1.2 por 1000 niños con hipoacusia y de 1.2 por 1000 niños con deterioro visual.12 De lo anterior destaca la importancia de contar con herramientas clínicas para medir el progreso en el desarrollo de los niños y adolescentes con la finalidad de efectuar una detección oportuna y establecer un tratamiento en forma temprana. Existen varias pruebas que sirven para evaluar el desarrollo de los niños y adolescentes; por lo general se basan en cinco áreas principales: habilidades motoras (finas y gruesas), desarrollo del lenguaje, desarrollo mental, desarrollo emocional y social, y habilidades de autoayuda (vestirse, control de esfínteres, etc.). De las más conocidas se mencionarán algunas como la Escala de Valoración de Conducta Neonatal Clínica (CLNBAS), la prueba de Arnold L. Gesell, la Escala del Desarrollo de Nancy Bayley, la prueba Denver II y la prueba del Inventario del Desarrollo de Battelle, entre otras.

Evaluación del crecimiento

Evaluación auditiva y visual

Una de las principales herramientas y de mayor uso por los profesionales de la salud en pediatría son las tablas de crecimiento,

La hipoacusia o disminución de la percepción auditiva es un problema de especial importancia durante la infancia ya que el

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Capítulo 10

desarrollo intelectual y social del niño están íntimamente ligados a las aferencias auditivas del sistema nervioso central (SNC). La hipoacusia es una deficiencia sensorial cuyo potencial discapacitante depende en gran medida de la precocidad con que se realice el diagnóstico y se instauren el tratamiento y la rehabilitación; cuanto más tarde se detecte a lo largo de la etapa prelingüística, ya sea congénita o adquirida, peores serán los resultados de cualquier intervención terapéutica. El momento óptimo para la identificación es antes de los seis meses de edad, según estudios prospectivos sobre identificación e intervención temprana en hipoacusia. La incidencia de sordera neurosensorial bilateral varía según distintos trabajos de 0.5 a 1 por 1000 a 1 a 3 por 1000 recién nacidos. Desde la década de 1970 se describe una población de recién nacidos de elevado riesgo auditivo con mayor incidencia de hipoacusia,con cifras de 3 a 5%,en la que resulta obligatorio el estudio auditivo. El Comité Conjunto para la Audición Infantil identificó desde el año 1994 factores de riesgo para la pérdida auditiva neurosensorial o conductiva; éstos son: peso al nacer menor de 1500 g; hiperbilirrubinemia con un valor en suero que requiere exanguinotransfusión; puntuaciones de Apgar de 0 a 4 al minuto o de 0 a 6 a los cinco minutos; ventilación mecánica de cinco o más días de duración; medicamentos ototóxicos como aminoglucósidos o diuréticos de asa o la combinación de ellos. Durante el embarazo o en la etapa neonatal:meningitis bacteriana, infecciones perinatales como herpes, citomegalovirus, toxoplasmosis, rubeola, sífilis, etc.; anomalías craneofaciales congénitas que incluyan al conducto auditivo externo; antecedentes familiares de hipoacusia y hallazgos correspondientes a síndromes que pueden asociarse con hipoacusia.13 La evaluación de las principales áreas sensoriales como la visual y auditiva puede ser tan sencilla como valorar la respuesta de los recién nacidos a un aplauso, observar el reflejo rojo y las respuestas pupilares a la luz, el giro de la cabeza ante el sonar de una campana a uno y otro lado, el seguimiento de una mota de estambre roja, o medir la agudeza visual con el uso de las cartas de Snellen o de la E, hasta hacer mediciones casi precisas con equipo de gran complejidad como el empleo de la detección de emisiones otoacústicas o potenciales evocados para probar la audición en etapas tan tempranas como el recién nacido.

Toma de la presión arterial La definición de hipertensión en niños y adolescentes se basa en las normas de distribución en este grupo poblacional saludable, como una presión arterial sistólica y diastólica por arriba del percentil 95 para el género, edad y talla, por lo menos en tres ocasiones separadas. Por lo anterior, es importante evaluar la presión arterial a partir de los tres años de edad y contar con las gráficas publicadas en el cuarto reporte sobre el diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hipertensión, publicadas en 2004.14

Tamiz metabólico Es un procedimiento para descubrir a aquellos recién nacidos, aparentemente sanos, antes de que se manifieste una enfer-

medad que ocasione en los niños daños graves e irreversibles con el objetivo de iniciar su tratamiento en forma oportuna. En 1973 inició un programa de tamiz neonatal en México, el primero en Latinoamérica, que culminó en 1988 con la emisión de una Norma Técnica publicada en el Diario Oficial de la Federación que hizo obligatorio someter a tamiz la detección del hipotiroidismo congénito (HC) a todos los recién nacidos mexicanos. México fue el primer país en el que se empezó a practicar el tamiz neonatal ampliado a partir de julio de 1998, incluyendo otros padecimientos como deficiencia de biotinidasa, hiperplasia suprarrenal congénita, galactosemia, deficiencia de G6PD, hipotiroidismo congénito, fibrosis quística, trastornos en el metabolismo de los aminoácidos y en los ácidos orgánicos y grasos, de los cuales se reportó una tasa de 22/1000 en conjunto.15

Biometría hemática La anemia es una de las enfermedades más importantes que se presenta a nivel mundial y que prevalece de manera particular en los países en desarrollo y afecta a casi 3.5 billones de personas; en la mayor parte de los casos la causa principal es la deficiencia de hierro y en una menor proporción deficiencias en otros micronutrimentos, como las vitaminas A y B12 o el folato. Existen otras enfermedades relacionadas que se acompañan de pérdidas sanguíneas como las infecciones por parásitos o diarreas crónicas. La detección oportuna de las anemias tiene particular importancia en los niños menores de dos años por el impacto negativo en el desarrollo mental y su desempeño social, ya que la deficiencia de hierro se relaciona con un menor desarrollo cognitivo, una baja importante en el desempeño escolar y disminución en la capacidad de trabajo en años posteriores.También se ve reflejada en una mayor predisposición a infecciones por afectación en la inmunidad mediada por células. En un estudio publicado en la Revista de Salud Pública de México en agosto de 2003, Salvador Villalpando y colaboradores informan que la prevalencia de anemia fue más elevada (50%) en menores de dos años de edad, sin diferencias entre urbanos y rurales en las cuatro regiones geográficas. La prevalencia general de anemia varió entre 14 y 22% en niños y niñas de seis a 12 años de edad, y fue más elevada en la región sur y en los niños indígenas. La ingestión de hierro fue muy baja en menores de dos años de edad (50% de la ingesta diaria recomendada), pero no en los mayores; la ingestión de fitatos (> 500-800 mg/d) y taninos (> 19 mg/d) fue muy elevada en niños > 7 años. La concentración de hemoglobina se relacionó positivamente con el estado nutricio de los niños (p = 0.01) y la posición socioeconómica (intervalo p = 0.05-0.001); en menores de dos años de edad, se asoció con la duración del amamantamiento (p = 0.1), la ingestión de hierro y de calcio (p = 0.02), pero no con la ingestión de ácido fólico ni de vitamina B12 . El valor de hemoglobina se asoció negativamente con la educación materna (p = 0.01) en niños mayores, pero no en menores de dos años de edad. Por lo anterior, destaca la trascendencia de detectar en forma oportuna la anemia por deficiencia de hierro, por lo

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Clínica del Niño Sano

que es de importancia capital realizar una biometría hemática entre los seis meses y el año de edad y poder detectar y tratar en forma oportuna este padecimiento.16

Niveles de plomo El plomo es un metal pesado, azuloso, suave y maleable, usado en varios procesos industriales. El plomo existe de manera natural en la corteza terrestre, de donde se extrae y procesa para usos diversos. Cuando se ingiere, se inhala o se absorbe por la piel resulta ser muy tóxico para los seres vivos en general y para los humanos en particular. Es tóxico para los sistemas endocrino, cardiovascular, respiratorio, inmunológico, neurológico y gastrointestinal, además de que puede afectar la piel y los riñones. El plomo no es biodegradable y persiste en el suelo, en el aire, en el agua y en los hogares. Nunca desaparece sino que se acumula en los sitios en los que se deposita y puede llegar a envenenar a generaciones de niños y adultos a menos que se lo retire. La exposición al plomo, aun a concentraciones bajas, afecta tanto a niños como a adultos. En cantidades muy pequeñas, el plomo interfiere con el desarrollo del sistema neurológico, causa crecimiento retardado y problemas digestivos. En casos extremos causa convulsiones, colapsos e incluso la muerte. La exposición a cantidades sumamente pequeñas de plomo puede causar a largo plazo daños medibles e irreversibles en niños, aun cuando éstos no muestren síntomas particulares. Se ha encontrado que una concentración de 7 microgramos de plomo por decilitro de sangre (μg/dl) causa daños irreversibles en el sistema neurológico de los niños. Hay estudios que relacionan una baja de 5.8 puntos en las pruebas de cociente intelectual (donde 100 sería la habilidad de la mayoría de los niños), por cada 10 microgramos por decilitro en la sangre de un niño. Para poner estos datos en perspectiva, debe especificarse que 1 microgramo es una millonésima parte de un gramo y un decilitro es la décima parte de un litro. El límite máximo permisible de plomo en la sangre de un niño según la Norma Oficial Mexicana promulgada en junio del año pasado es de 10 μg/dl; sin embargo, es importante resaltar que esta cifra no es segura ni normal, ni deseable. Las autoridades médicas reconocen que no se ha identificado un umbral a partir del cual se presenten los efectos dañinos del plomo. La Academia Americana de Pediatría recomienda como nivel deseable de plomo en la sangre de los niños la cantidad de cero. Es importante recalcar que tampoco existe un valor de plomo en sangre que pueda considerarse normal. El plomo causa anemia en los niños y en los adultos al impedir la formación de moléculas que transportan el oxígeno, entre otras enfermedades que pueden afectar a múltiples órganos como cerebro, riñones, etc., con consecuencias irreversibles. Las fuentes de contaminación por plomo son múltiples e incluyen fundidoras, fábricas de baterías, algunas pinturas, la loza de barro vidriado cocido a baja temperatura y las gasolinas con tetraetilo de plomo (que se dejaron de usar en México en 1997). En nueve sistemas de clasificación de riesgo citados por el Fondo para la Defensa Ambiental, o Environmental Defense Fund, el plomo

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aparece como un material más peligroso que la mayoría de los productos químicos. Se le considera dentro del 10% de los materiales más dañinos para la salud humana. Por lo anterior, destaca la importancia de prevenir y detectar oportunamente cualquier riesgo de una intoxicación por plomo en los niños o en su defecto actuar en forma temprana para evitar sus complicaciones.17

Prevención de enfermedades Es imposible hablar de prevención de enfermedades sin mencionar las vacunas y su papel irrefutable en la sobrevida de los seres humanos y en la disminución de sus discapacidades. Como se tendrá un capítulo completo sobre este tema, únicamente se mencionará y destacará lo vital de poder estar al tanto de los grandes avances en esta área y de las nuevas vacunas que pudieran surgir en el futuro y así estar en posibilidad de seguir cumpliendo con el sueño que surge a principios de 1900 con grandes hombres como Luis Pasteur y Roberto Koch, entre muchos, quienes llegaron a aseverar que un día el hombre iba a ser capaz de curar todas las enfermedades. México, para orgullo de todos los mexicanos, es uno de los pocos países que cuenta con un esquema gratuito de cobertura básica a través de la Cartilla Nacional de Vacunación gracias a lo cual se han podido erradicar enfermedades como viruela y poliomielitis, entre otras. Sin embargo, no se debe caer en la sobrestimación ya que aún falta mucho por alcanzar y tal vez el reto de este siglo sea el de llevar a todos los rincones del mundo esquemas completos de vacunación que permitan alcanzar mejores estándares de salud para los niños y adolescentes.18

Promoción de la salud Aunque el capítulo se refiere a la Clínica del Niño Sano, se aprovecha la oportunidad para mencionar y destacar que hay un sinfín de temas a revisar con los padres en cada control o visita, tales como alimentación, disciplina, estimulación temprana, prevención de accidentes, etc.; no obstante, en esta última parte, se hablará un poco de la importancia de abordar a los adolescentes y a sus padres con respecto a la promoción de la salud, enfatizando tres temas principales que no se deben olvidar al hablar con ellos. Los temas a destacar son los accidentes, la sexualidad y el uso de drogas, alcohol y tabaco, con base en la problemática propia de esta población según su edad y sexo.

Accidentes En Monterrey, N. L., de enero a febrero de 2003, la Secretaría de Vialidad y Tránsito reportó 4438 accidentes automovilísticos, de los cuales 34% se relacionó con el alcohol y en este porcentaje se produjeron 10 muertes. En 2001, la Secretaría de Salud (SS) en México reporta que de las muertes violentas, los accidentes representan 76% en el grupo de edades de 10 a 14 años y hasta 61.3% entre los adolescentes de 15 a 19 años; los suicidios 8 y 12% y los homicidios 11.6 y 22%, respectivamente.

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Capítulo 10

Sexualidad En el mismo año la SS comunica que en México el inicio de una vida sexual activa se da antes de los 20 años y que 9% de las mujeres da a luz a edades de 15 a 19 años; destaca además que 16.14% de las causas de egreso en unidades médicas en México fue el parto natural y de cada cinco partos uno es de adolescentes. En este país queda mucho por hacer a este respecto, ya que se tiene relativamente poco tiempo de haber iniciado con programas específicos y relacionados con la problemática de los adolescentes. El 4 de julio de 1994 inicia el Programa de Salud Reproductiva para los Adolescentes en México. El Registro Nacional de Casos de SIDA en México reporta desde 1983 al 15 de noviembre de 2005 un total de 98 933 casos de sida, de los cuales en 92.2% su transmisión ocurrió por vía sexual. El grupo de adolescentes y jóvenes en edades de 15 a 44 años fue uno de los más afectados con 78.9 por ciento.

Drogas, alcohol y tabaco María del Carmen Mariño H. y colaboradores, investigadores del Instituto Mexicano de Psiquiatría, refieren en su artículo Juventud y adicciones que las organizaciones de narcotráfico han expandido sus mercados e incorporado un mayor número de países en la producción de enervantes y psicotrópicos y que en México confluyen tres corredores importantes: la ruta de la cocaína que parte de Sudamérica, el desvío de precursores químicos y sustancias psicoactivas que parte de Europa y Sudamérica y pasa por México y la de la heroína que sale de Asia y toca territorio mexicano. Sin embargo, ahora, con la incorporación de las rutas que parten del territorio mexicano hacia Estados Unidos para comercializar marihuana y opiáceos, en el consumo de drogas por estado, según la encuesta nacional de adicciones, en 1998 se reporta en primer lugar a Tijuana con 14.53%, después a Ciudad Juárez con 9.20%, Guadalajara con 7.5%, la ciudad de México con 7.29% y Monterrey con 4.19%; la tasa nacional es de 5.27%. Los Centros de Integración Juvenil en México publican en sus reportes de 2002 que la edad de inicio en el consumo de drogas se da entre los 12 y 19 años, 85.6% son varones y 14.6% son mujeres. Las principales drogas son tabaco en 35.8%; alcohol en 32.4%; marihuana en 13.5%; solventes en 9.1% y cocaína en 5.2%. El Lic. Alonso Vázquez S. y colaboradores publican sobre el consumo de tabaco en México que en los hogares con más bajos ingresos se gasta de 9 a 22% de su ingreso en tabaco, en los hogares con ingresos más elevados 1% lo gastan en tabaco y que en los hogares donde se toma alcohol consumen cuatro veces más tabaco.19 En una encuesta realizada en Monterrey, México, en el año 2000, 50.5% de estudiantes había fumado alguna vez cigarrillos, 22% en forma de tabaco, 19% fumaba cigarrillos al momento de la encuesta y cuatro de cada 10 estudiantes vivían en casas donde se fumaba.20 En la encuesta nacional de adicciones de 1998 se informa un consumo de alcohol en el último mes en adolescentes con edades de 12 a 17 años de 10.5% en varones y 4.1% en mujeres, por lo menos 23% viajó con un conductor

ebrio, 4% manejó en estado de ebriedad, 72% se intoxicó y no usó cinturón de seguridad y 2% se accidentó. Las políticas de salud orientadas a los adolescentes deberán basarse en las necesidades propias de este grupo poblacional y cubrir las propuestas generadas por organismos como la ONU, OPS, etc., que buscan reforzar los factores protectores como la familia funcional, comunidades seguras libres de drogas y delincuencia, escuelas limpias, con valores, con buenos niveles académico-educativos y libres de drogas, así como favorecer la resiliencia elevada en los adolescentes por medio del impulso de su autoestima, de proporcionarles actividades de reto sanas, áreas recreativas y de impulsar actividades deportivas y artísticas, entre otras. Los problemas más comunes en los adolescentes tienen relación con los factores sociopsicológicos como delincuencia, homicidios, accidentes, drogadicción, depresión, enfermedades de transmisión sexual (ETS), embarazo no deseado y violencia, en los cuales existen muchas áreas de oportunidad para actuar, en especial en la prevención, sin dejar de preocuparse por los problemas médico-biológicos propios de la adolescencia, y con repercusiones inmediatas o en la vida adulta como la obesidad, hipercolesterolemia, varicocele, hipertensión arterial, etcétera. En México existen muchas organizaciones involucradas con la atención de los problemas de los adolescentes, algunas oficiales como IMSS, SS, UANL-Hospital Universitario a través del programa Prounisev, Centros de Integración Juvenil, entre otros. Sin embargo, también existen instituciones privadas como el Hospital Clínica Nova, que tiene ya 20 años con el programa de promoción de la salud dirigido a los adolescentes ―Vive sin Drogas‖. Existen otras religiosas, deportivas, culturales, artísticas, así como asociaciones locales y nacionales como la AMSA (Asociación Mexicana para la Salud de los Adolescentes), o internacionales como la OPS que buscan capacitar a personas dedicadas a la atención de los adolescentes. Sería importante que se pudiera contar con una mejor comunicación y relación entre estas diferentes asociaciones e instituciones para unir esfuerzos y dirigir mejor la ayuda y apoyo a los adolescentes. Por lo tanto, las políticas de salud deberán dirigirse a la problemática de los niños y adolescentes en todas las áreas de mayor impacto, en particular en la morbimortalidad de estos grupos, y actuar sobre todo en la prevención desde la edad pediátrica para prepararlos para la adolescencia, así como en la intervención dentro de esta última generando oportunidades que lleven a los adolescentes a mejores posibilidades de éxito, darles a conocer sus derechos fundamentales, facilitarles información correcta y adecuada a sus necesidades, partiendo de la enseñanza-aprendizaje para la toma de mejores decisiones que los lleven a evitar riesgos de salud y que puedan tener una visión a futuro y un proyecto de vida saludable. Esto sólo se logrará con la participación de toda la sociedad, incluyendo a los mismos adolescentes; los organismos internacionales, con una visión panorámica internacional; organismos nacionales

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Clínica del Niño Sano

con vistas a establecer normas y políticas que den seguridad y protección a los niños y adolescentes; aplicación de programas locales de salud estatal y municipal con guías claras y metas a lograr para el bienestar dentro de estos grupos etáreos, dando seguimiento a cada una de las mismas. Asimismo, organismos no gubernamentales, asociaciones médicas, religiosas, culturales y educativas que tengan siempre dentro de sus programas proyectos específicos para los niños y adolescentes, sin olvidar

77

la participación individual de todas las personas (médicos, enfermeras, maestros, trabajadores sociales, etc.), preocupados por el presente y futuro de este grupo poblacional. No puede dejarse de mencionar la gran importancia de la base de toda sociedad, sin cuya colaboración no se podrá lograr nada, que es la familia, por lo cual no se debe olvidar brindarle apoyo y capacitación a los padres para que puedan involucrarse con el bienestar y la salud de sus hijos.

Referencias 1. Organización Mundial de la Salud: 56 Asamblea Mundial de la Salud, Punto 14,7 del orden del día provisional A56/15, 27 de marzo del 2003. 2. Moyer VA, Butler M. Gaps in the evidence for well-child care: a challenge to our profession. Pediatric 2004;114:15111521. 3. Behrman RE, Kliegman RM, Harbin AM. Nelson Textbook of pediatrics. 15th editions. Philadelphia, WB Saunders Company 1996:18-29. 4. Arredondo JL, Carranza N, Vázquez M y Rodríguez MA. Transición epidemiológica. Act Pediatr Mex 2003;24(1):4656. 5. INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. 6. SSA, Boletín informativo 1999 a 2004, Vol. III, No. 23 y 34. México, D. F. 7. The well-being of Canada‘s young children: government of Canada report 2002. 8. American Academy of Pediatrics. Well child pediatrics visits. Guidelines for health supervision III. ID#:MA0021-7. 2002. 9. Academia Americana de Pediatría. Guías para la supervisión de la salud. Primera edición. Intermédica 1993. ISBN 0910761-19-1. 10. Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de Salud. Artículo publicado el 30 de mayo de 2000 (modificado el 16 de octubre de 2000). http:// www.cdc.gov/growthcharts. 11. Saucedo-Molina TJ, Unikel-Santoncini C, Villatoro-Velázquez JA, Fleiz-Bautista C. Curvas percentilares del índice de masa corporal. Auto-informe de peso y estatura de estudiantes mexicanos. Acta Pediatr Méx 2003;24(1):23-28.

12. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of four developmental disabilities among children aged 8 years — Metropolitan Atlanta Developmental Disabilities Surveillance Program, 1996 and 2000. En: Surveillance Summaries, January 27, 2006. MMWR 2006;55(No. SS-1). 13. Ferreira R, Basile L, Munyo A, Añazo G. Emisiones otoacústicas en recién nacidos con factores de riesgo auditivo. Arch Pediatr Urug 2003;74(3):197-202. 14. Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114:555-576. 15. Velásquez A, Vela-Amieva M, Taylor EW, Chace DH. Resultado del tamiz neonatal ampliado como nueva estrategia para la prevención de los defectos al nacimiento. Rev Mex Pediatr 2000;67(5):206-213. 16. Villalpando S, Shamah-Levy T, Ramírez-Silva CI, MejíaRodríguez F, Rivera JA. Prevalencia de anemia en niños de 1 a 12 años de edad. Resultados de una encuesta probabilística nacional de México. Sal Publ Méx 2003;45(supl 4):490-498. 17. Matte TD. Efectos del plomo en la salud de la niñez. Sal Publ Méx 2003;45(supl 2):S220-S224. 18. Baker JP, Kats SL. Childhood vaccine development: an overview. Pediatr Res 2004;55:347-356. 19. Alonso Vázquez S y col. Consumo de tabaco en los hogares en México. Encuesta de ingresos y gastos 1984-2000. Sal Publ Méx 2002. 20. Gutierrez MJ. México-Monterrey Global Youth Tabacco Survey (GYTS) Fact Sheet 2000. http://www.cdc.gov/tobacco/global/GYTS/factsheets/pdf_files/ mexicomonterrey_factsheet.pdf.

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78

Capítulo 10

11

Cartilla Nacional de Vacunación de México Gilberto Treviño Martínez Isabel Rodríguez Quintanilla

Contenido Cartilla Nacional de Vacunación

Vacuna contra la influenza

Vacuna del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) Eventos graves relacionados con la vacuna

Nueva vacuna pentavalente acelular (DPaT + HiB + VPI)

Tuberculosisis meníngea en México

Vacuna contra sarampión, rubeola y parotiditis (SRP)

Vacuna antipoliomielítica

Vacuna DTP (triple)

Vacuna Sabin VOP Vacuna tipo Salk VIP, considerada en la CNV 2007 Infecciones por Haemophilus influenzae tipo B en México

Vacuna Td Toxoide tetánico Hepatitis B (recombinante) Sarampión y rubeola (SR)

Descripción de la vacuna (DPT + HB + Hib) Vacuna contra rotavirus

Inactivación y desecho de vacunas Inactivación de vacunas bacterianas Inactivación de vacunas virales

Vacuna contra neumococo

Cartilla Nacional de Vacunación

Los servicios de salud preventivos han sido promovidos desde el siglo XIX y con el tiempo se transfirieron a la comunidad. Hoy en día se dan en el mismo consultorio del médico privado, de un grupo de médicos o en una clínica que proporcione atención amplia. La pediatría es una de las especialidades que más se ha interesado por los servicios preventivos, los cuales proporciona por medio de la llamada ―consulta al niño sano‖. En la actualidad, alrededor de 60% de las consultas tiene como fin la prevención. Uno de los objetivos es la inmunización, organizada desde el advenimiento de las vacunas (a mediados del siglo XX). Gracias a la inmunización, el índice de morbimortalidad de las enfermedades eruptivas o propias de la infancia y otros padecimientos infecciosos ha disminuido de manera notoria, a la vez que han desaparecido otras afecciones, como la viruela. La inmunización se clasifica en pasiva y activa. En la primera se encuentran las inmunizaciones homólogas y heterólogas (inmunoglobulinas y antitoxinas o sueros), y en las segundas, las atenuadas o no atenuadas. En este capítulo se trata sólo la Cartilla Nacional de Vacunación (CNV), que en México promueven la Secretaría de Salud (SS) y el Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA).

Es el documento oficial en el que se registran las vacunas aplicadas, así como el peso y la talla de las personas menores de 20 años de edad. Ayuda a los padres o familiares a conocer el esquema de vacunación de sus hijos, así como su crecimiento (figs. 11-1 y 11-2).

Antecedentes La CNV se instauró en México en septiembre de 1978. A partir de 1991, el CONAVA asume esa responsabilidad; desde entonces, los canales de distribución, asumidos por los Juzgados y Oficialías del Registro Civil, se amplían gracias a la intervención de todas las unidades médicas del Sector Salud. A partir de 1999, el esquema básico de vacunación, o CNV, protege contra varias enfermedades: tuberculosis, poliomielitis, difteria, tos ferina, hepatitis B, Haemophilus influenzae B, sarampión, rubeola y paperas. Entre los cambios incorporados destaca, en primer lugar, la disminución de la segunda dosis de la vacuna bacilo CalmetteGuérin (BCG), ya que estudios realizados en diferentes países 78

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Capítulo 11

comprobaron que no confiere mayor protección a la obtenida con la primera dosis en la prevención de tuberculosis meníngea y otras formas graves o diseminadas. Además, la vacuna pentavalente (DPT + HB + Hib) incluye: las vacunas de difteria, tos ferina, tétanos, la vacuna contra la hepatitis B (HB) y contra infecciones ocasionadas por Haemophilus influenzae B (Hib).También se administra la vacuna triple viral, que protege contra el sarampión, rubeola y parotiditis (SRP), en lugar de la vacuna antisarampión; la primera dosis se administra al año y la segunda a los seis años o cuando el niño ingresa a la escuela primaria. Por último, se incorpora la vacuna de tétanos-difteria (Td) como refuerzo para su prevención de ambos padecimientos; se administra a partir de los 12 años de edad. En el año 2000 se incorporó a este esquema la vacuna contra el sarampión y rubeola (SR). A partir del segundo semestre de 2001, la CNV incorpora las vacunas SR (dosis adicionales) y para hepatitis B, dos dosis a partir de los 12 años de edad y dos espacios más para otras vacunas. A partir del año 2007, por acuerdo del Consejo Nacional de Vacunación, las vacunas antipoliomielíticas oral tipo Sabin y la pentavalente con componente pertussis de células completas y antihepatitis B (DPT + HB + Hib) son reemplazadas por las vacunas pentavalentes con componentes pertussis acelular

Fecha

Edad

Peso

Talla

Al nacer 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 1 año 1 año 6 meses 2 años 2 años 6 meses 3 años 3 años 6 meses 4 años 4 años 6 meses 5 años

CONTROL DE ÍNDICE DE MASA CORPORAL (PESO/TALLA2) Fecha

Edad 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años

Peso

Talla

Índice de masa corporal

y antipoliomielítica de virus inertes (DpaT + Hib + VPI). La vacuna antihepatitis B infantil se aplica por separado. También se incorporan las siguientes vacunas: antirrotavirus, antineumocócica conjugada, toxoides antiinfluenza y tétanos-difteria (Td Pa). El esquema básico de inmunización CNV comprende las siguientes vacunas: • Antituberculosa con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) • Antihepatitis B infantil (HB) • Pentavalente: antidifteria, antipertussis acelular, antitetánica, Haemophilus influenzae b y antipoliomielítica de virus inertes (DPaT + Hib + VPI) • Antirrotavirus • Antineumocócica conjugada • Antiinfluenza • Antidifteria, antipertussis, antitetánica (DPT) • Triple viral: antisarampión, antirrubeola y antiparotiditis (SRP) • Antipoliomielítica tipo Sabin Adolescentes • Antisarampión, antirrubeola (SR) • Antihepatitis B (HB) • Toxoides tétanos-difteria (Td Pa)

PESO NORMAL DE ACUERDO CON LA EDAD (kg) Si esta por arriba del peso máximo o por abajo del peso mínimo, consulte al médico.

CONTROL DE PESO Y TALLA

Si esta por arriba del valor máximo o por abajo del valor mínimo, consulte al médico.

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Niñas mínimo

Edad

máximo

Niños mínimo máximo

2.700 3.400 4.000 4.700

3.600 4.500 5.400 6.200

Al nacer 1 mes 2 meses 3 meses

2.900 3.600 4.300 5.000

3.800 5.000 6.000 6.900

5.300 5.800

6.900 7.500

4 meses 5 meses

5.700 6.300

7.600 8.200

6.300 6.800 7.200

8.100 8.700 9.100

6 meses 7 meses 8 meses

6.900 7.400 7.800

8.800 9.300 9.800

7.600 7.900 8.200 8.500

9.600 9.900 10.300 10.600

9 meses 10 meses 11 meses 1 año

8.200 8.600 8.900 9.100

10.200 10.600 10.900 11.300

9.700 10.600 11.700 12.600 13.500 14.300

12.000 13.200 14.700 16.100 17.200 18.300

1 año 6 meses 2 años 2 años 6 meses 3 años 3 años 6 meses 4 años

10.300 11.200 12.100 13.000 13.900 14.800

12.700 14.000 15.300 16.400 17.600 18.700

15.000

19.400

4 años 6 meses

15.700

19.900

15.800

20.400

5 años

16.600

21.000

Cartilla Nacional de Vacunación NIÑOS

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (PESO/TALLA2)

Mujeres

Edad

Hombres mínimo máximo

mínimo

máximo

13.4

17.1

6 años

13.7

17.0

13.4

17.6

7 años

13.7

17.4

13.5

18.3

8 años

13.8

17.9

13.7

19.1

9 años

14.0

18.6

14.0

20.0

10 años

14.2

19.4

14.4

20.9

11 años

14.5

20.2

14.8

21.7

12 años

15.0

15.3

22.5

13 años

15.5

21.8

15.8

23.3

14 años

16.0

22.6

16.3

24.0

15 años

16.5

23.4

16.8

24.6

16 años

17.1

24.2

17.2

25.2

17 años

17.7

24.9

17.5

25.6

18 años

18.3

25.6

17.7

26.1

19 años

18.7

26.4

Desde el nacimiento hasta los 19 años de edad

GRATIS

21.0

Contigo es posible

Fig. 11-1. Frente de la Cartilla Nacional de Vacunación 2006.

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Sistema Nacional de Salud

Cartilla Nacional de Vacunación de México

CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN

CURP

DATOS GENERALES Nombre

primer apellido

Domicilio

calle y número

mujer

segundo apellido

colonia o localidad

Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

día

Fecha de registro Lugar de registro

municipio o delegación

mes

localidad

mes

localidad

Fecha de entrega

mes

entidad federativa año

municipio o delegación

día

entidad federativa

año

municipio o delegación

día

hombre

nombre/s

entidad federativa año

ESQUEMA BÁSICO DE VACUNACIÓN VACUNA

ENFERMEDAD QUE PREVIENE

DOSIS

EDAD

BCG

TUBERCULOSIS

ÚNICA

Al nacer

PRIMERA

2 meses

SABIN

POLIOMIELITIS

SEGUNDA

4 meses

TERCERA

6 meses

PENTAVALENTE DPT+HB+Hib TRIPLE VIRAL SRP

DIFTERIA TOS FERIN A TÉTANOS HEPATITIS B INFECCIONES POR H influenza B

PRIMERA

2 meses

SEGUNDA

4 meses

TERCERA

6 meses

SARAMPIÓN RUBÉOLA PAROTIDITIS

PRIMERA

1 año

FECHA DE VACUNACIÓN

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

ESQUEMA COMPLEMENTARIO DE VACUNACIÓN

VACUNA

SABIN

POLIOMIELITIS

ADICIONALES

REFUERZO 1

2 años

DPT

DIFTERIA TOS FERINA TÉTANOS

BCG REFUERZO 2

4 años

SEGUNDA

6 años

SRP

SARAMPIÓN RUBEOLA PAROTIDITIS

Td

TÉTANOS DIFTERIA

REFUERZO

A partir de los 12 años

PRIMERA

A partir de los 12 años

ANTIHEPATITIS B

HEPATITIS B SEGUNDA

Al mes de la primera

TRIPLE VIRAL

SARAMPIÓN RUBEOLA

PENTAVALENTE ACELULAR DPaT+VPI+Hib

ADICIONALES

OTRAS VACUNAS

SR

HEPATITIS B

Fig. 11-2. Hoja interior de la Cartilla Nacional de Vacunación 2006.

ROTAVIRUS

NEUMOCÓCICA CONJUGADA

INFLUENZA

ENFERMEDAD QUE PREVIENE TUBERCULOSIS

HEPATITIS B

DIFTERIA TOS FERINA TÉTANOS POLIOMIELITIS E INFECCIONES POR H. INFLUENZAE B

DIARREA POR ROTAVIRUS

INFECCIONES POR NEUMOCOCO

INFLUENZA

DPT

DIFTERIA TOS FERINA TÉTANOS

SRP

SARAMPIÓN RUBEOLA PAROTIDITIS

SABIN SR

POLIOMIELITIS SARAMPIÓN RUBEOLA

DOSIS

EDAD

ÚNICA

Al nacer

PRIMERA

Al nacer

SEGUNDA

2 meses

TERCERA

6 meses

PRIMERA

2 meses

SEGUNDA

4 meses

TERCERA

6 meses

REFUERZO

18 meses

PRIMERA

2 meses

SEGUNDA

4 meses

PRIMERA

2 meses

SEGUNDA

4 meses

REFUERZO

12 meses

PRIMERA

6 meses

SEGUNDA

7 meses

REVACUNACIÓN

Anual hasta los 35 meses

REFUERZO

4 años

PRIMERA

1 año

REFUERZO

6 años

ADICIONALES ADICIONALES

Fig. 11-3. Hoja interior de la nueva Cartilla Nacional de Vacunación 2007.

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Cartilla Nacional de Vacunación de México

Sin embargo, se considera como mínimo el siguiente número de visitas a las unidades de salud con el fin de recibir las dosis del esquema de vacunación: • Al nacimiento, BCG y HB infantil (1a) • A los dos meses de edad, pentavalente (DPaT + Hib + VPI) (1a), HB infantil (2a), neumocócica conjugada (1a) y rotavirus (1a) • A los cuatro meses de edad, pentavalente (DPaT + Hib + VPI) (2a), nemocócica conjugada (2a) y rotavirus (2a) • A los seis meses de edad, pentavalente (DPaT + Hib + VPI) (3a), influenza (1a) y HB infantil (3a) • A los siete meses de edad, influenza (2a) • Al año de edad, SRP (1a), neumocócica conjugada (3a) • Al año y seis meses de edad, pentavalente (DPaT + Hib + VPI) (4a) • A los dos años de edad, refuerzo anual de influenza (después de sus aplicaciones a los seis y siete meses de edad, se aplicará cada año, en otoño, hasta cumplir los 35 meses de edad) • A los cuatro años de edad, DPT A los seis años de edad, SRP (2a) • A partir de los 12 años, refuerzos (SR, HB y Td Pa) • Adicionales, SR y Sabin De los dos a los 19 años de edad se recomienda por lo menos un registro anual de peso, talla e índice de masa corporal. Las figuras 11-1 y 11-2 ilustran la CNV del año 2006. La figura 11-3 ilustra la CNV del año 2007 y la figura 11-4, la vacunación del Programa de Salud del Adolescente 2007.

Vacuna del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) La única vacuna disponible frente a la tuberculosis es la BCG. Esta enfermedad sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, en especial en los países subdesarrollados, en donde constituye un grave problema de salud pública. Se relaciona con varios factores, como desnutrición, infecciones concomitantes, inmunodeficiencias, hacinamiento

81

y nivel económico bajo; afecta con mayor frecuencia al adulto joven. Se registran entre 8 y 10 millones de casos nuevos en el mundo y fallecen alrededor de 3 a 5 millones, de los cuales 1.3 millones corresponden a menores de 15 años. En México se detectan alrededor de 20 000 casos nuevos de tuberculosis al año, 95% de los cuales corresponde a enfermedad pulmonar, que es causa de más o menos 6000 muertes anuales. Uno de los medios para combatir la tuberculosis es la inmunización con BCG. Si bien su eficacia es limitada en adultos, todo parece indicar que resulta contundente con las formas de tuberculosis que suelen ser fatales (como meningitis) y la tuberculosis miliar en niños. Fernando Ocarranza, quien obtuvo cultivos de bacilos atenuados del propio Calmette, introdujo la vacuna en México en 1925. Desde 1931, el Instituto Nacional de Higiene inició la producción de la vacuna a partir del cultivo de la cepa danesa de Calmette-Guérin (1-331), la cepa original de Mycobacterium bovis viva atenuada. Cepa vacunal: composición y presentación • Cepa danesa 1331, de 200 000 a 300 000 UFC • Cepa Glaxo 1077 (semilla Mérieux), de 800 000 y 3 200 000 UFC • Cepa francesa 1173P2, de 200 000 a 500 000 UFC • Cepa Tokio 172, de 200 000 a 3 000 000 UFC • Cepa Montreal, de 200 000 a 3 200 000 UFC Presentación La vacuna se presenta en un ámpula ámbar de 1 mg de liofilizado (10 dosis) y un ámpula con 1 ml de solución salina isotónica inyectable (diluyente). Existen varios tipos de frascos según el fabricante. La vacuna también se envasa en ámpulas ámbar de 25 y 50 dosis que contienen 200 000 a 3 200 000 unidades viables por dosis de 0.1 ml, equivalente a 0.1 mg de masa bacilar. Se acompaña de un ámpula de solución salina isotónica de 2.5 a 5 ml para las respectivas presentaciones, y se mantiene viable durante casi 30 días si se conserva entre 2 y 4°C. La luz solar deteriora la vacuna en un lapso de cinco a 15 minutos. Indicaciones

ESQUEMA DE VACUNACIÓN VACUNA

ENFERMEDAD QUE PREVIENE

SR

SARAMPIÓN Y RUBEOLA

REFUERZO

12 años

HEPATITIS B

HEPATITIS B

REFUERZO

12 años

Td pa

DIFTERIA TOS FERINA Y TÉTANOS

REFUERZO

12 años

DOSIS

EDAD

Fig. 11-4. Programa de Salud del Adolescente 2007.

Está indicada para la inmunización activa contra las formas graves de tuberculosis (miliar y meníngea). La vacuna se aplica desde la etapa de recién nacido hasta los 14 años de edad. En personas mayores de 14 años, sólo se administra por indicación médica o si existen condiciones epidemiológicas que favorezcan la aparición de tuberculosis. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los niños infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV-1) asintomáticos reciban la BCG al nacimiento o poco después, ya que en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) también protege contra infecciones provocadas por Mycobacterium avium. Sin embargo, no se deben administrar bacterias vivas atenuadas en personas con sida activo ni

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Capítulo 11

inmunodeprimidos ya que cabe el riesgo de que se desarrolle tuberculosis. Eficacia Se han realizado estudios controlados de la vacuna BCG y los resultados han sido contradictorios. Se han propuesto varias hipótesis para explicar las diferencias en la eficacia de la vacuna BCG (que varían de 0 a 89%): 1. Diferencias en la potencia de las distintas cepas de BCG que se utilizan 2. Variaciones en la dosis de BCG utilizadas 3. Contacto previo con micobacterias ambientales que pudieran obstruir el efecto de la vacuna BCG Estudios posteriores a 1980 indican mayor potencia de la vacuna BCG para las formas graves de tuberculosis, ya que la eficacia osciló entre 85 y 100% contra la meningitis tuberculosa. Mediante otros estudios realizados en niños vacunados con BCG durante el periodo neonatal, se encontró buena protección contra las formas diseminadas de tuberculosis miliar; en la actualidad, en los países en desarrollo la protección de los lactantes con BCG es superior a 80%. En África, el grado de cobertura todavía no llega a 60%. Sin embargo, esta protección no contribuye a reducir la transmisión del padecimiento, ya que su efecto preventivo contra los tipos infecciosos es limitado. Se debe tener en cuenta que la protección de la BCG será menor si el contacto con el bacilo es intenso o en intervalos mayores de cuatro a seis años. Al parecer, no influye en el efecto protector el que haya cicatriz o no por aplicación de BCG. En la mayoría de los países del mundo se aplica la vacuna BCG. En algunas naciones, como Estados Unidos, no se aplica en forma rutinaria sino en circunstancias específicas, ya que la tuberculosis está controlada, aunque no erradicada, con otro tipo de medidas preventivas. Vía de administración e intervalo de aplicación Se aplica por vía intradérmica estricta, en la región deltoidea del brazo derecho (región superior del músculo deltoides), sin prueba tuberculínica previa, sola o al mismo tiempo que otras inmunizaciones. El esquema de vacunación más usado que recomienda la OMS es el de una sola dosis, pero en algunos países se aplica una dosis de refuerzo en la edad escolar debido a que la inmunogenicidad de la vacuna administrada al recién nacido disminuye con el tiempo. En los casos de revacunación, la segunda dosis se aplica en el mismo brazo, a un lado de la cicatriz anterior. Dosis La dosis es única: 0.1 ml en recién nacidos o lo más pronto posible después del nacimiento. Aplicación de la vacuna • Cargar la jeringa de 0.5 ml exactamente con 0.1 ml (una décima de mililitro) de vacuna y purgar el aire. El líquido no debe derramarse por el bisel de la aguja.

• Cambiar la aguja 20 X 32 por la de calibre 27 X 13 para su aplicación. • Estirar la piel con los dedos pulgar e índice de una mano del vacunador. • Tomar la jeringa con la otra mano, con el bisel de la aguja hacia arriba, en un ángulo de 15°, de manera que coincida con la escala de la jeringa. • Introducir la aguja longitudinalmente por vía intradérmica estricta (el bisel debe verse a través de la piel). • Fijar la jeringa con el pulgar izquierdo, colocándolo en el pabellón de la aguja, e introducir la vacuna lentamente. Debe formarse una pápula de aspecto parecido a la cáscara de la naranja. • Retirar firmemente la aguja del lugar puncionado, estirando la piel para perder la luz del orificio que dejó la aguja y así impedir que salga la vacuna. • No hay que proporcionar masaje en el sitio de la aplicación. Contraindicaciones La vacuna está contraindicada en recién nacidos de peso menor a 2 kg, en niños con inmunodeficiencia, procesos febriles (más de 38.5°C), enfermedad anergizante, afecciones cutáneas graves (lesiones cutáneas en el sitio de aplicación), quemaduras, leucemias, linfomas en el tratamiento inmunodepresor, durante el embarazo y en pacientes con desnutrición avanzada. Las personas que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulinas deben esperar cuando menos tres meses para ser vacunados. Reacción esperada La evolución de la lesión causada por las vacunas es la siguiente: aparición de una pápula posterior a la inyección; después de uno o dos días, surge un eritema que desaparece varios días después; entre la segunda y cuarta semanas aparece un nódulo que se adelgaza, se abre y deja escapar un líquido seroso; en 40 a 70% de los casos se agranda hasta convertirse en una ulceración de 4 a 10 mm de diámetro. En seis a 12 semanas, la lesión se seca y aparece una costra; deja una cicatriz redonda de 4 a 7 mm, un poco deprimida. Las reacciones locales o regionales no constituyen un riesgo y evolucionan sin secuelas hasta la curación espontánea. Con frecuencia, una úlcera grande resulta de una inyección profunda o por exceso de la dosis y debe ser tratada en forma razonable. Los abscesos locales piógenos que aparecen en las primeras 48 horas son rojos, calientes y dolorosos; la causa es una infección causada por contaminación del material y requiere antibióticos. Por el contrario, los abscesos blancos, fríos, indoloros y tardíos se deben a la inoculación subcutánea de la vacuna; por lo general, evolucionan de manera espontánea hacia la cicatrización sin necesidad de drenaje quirúrgico. En 10% de los casos se presenta adenopatía regional, por lo común en la zona axilar; ésta es una expresión natural de la vacuna que aparece tres a seis semanas después. Las lesiones son firmes, móviles, de 1 a 3 cm de diámetro, frías e indoloras, que no supuran ni se acompañan de síntomas generales. No se recomienda tratamiento.

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Cartilla Nacional de Vacunación de México

La cicatriz queloide es variable; en 1 a 40% de las veces aparece en personas predispuestas a este tipo de cicatrización y es más frecuente en la revacunación.

Eventos graves relacionados con la vacuna • Si la adenopatía presenta un diámetro mayor a 3 cm y es única, se recomienda tratamiento quirúrgico. • La adenitis supurada se presenta en 0.1 a 4.3 casos por cada 100 000 habitantes. Depende de la técnica, la edad y la cepa de BCG; la cicatrización ocurre en semanas o meses, sin repercusión en el estado general. En ocasiones requiere tratamiento con isoniacida y rifampicina. • La frecuencia de lupus vulgar es muy reducida después de unos meses; se han reportado cicatrices queloides y lupus tuberculoso real (1/200 000 dosis). • Los casos de osteítis/osteomielitis son 0.1 a 30 por 100 000 dosis; es una de las complicaciones más conocidas. • La infección diseminada debida a BCG (0.1 por 100 000 dosis) es una complicación muy grave porque la vacuna se extiende y multiplica en forma sistémica; se observa en niños con inmunosupresión. • La meningitis tuberculosa es una complicación muy rara. Estas complicaciones son de evolución lenta y se curan con tratamiento específico.

Tuberculosis meníngea en México El registro más elevado de esta enfermedad corresponde a 1990, con 102 casos en niños menores de cinco años. En el año 2004 se registraron tres casos; en el 2005, 11, y en el 2006 (hasta la semana epidemiológica 42), dos casos. La vacuna comercial disponible en México es: BCG Birmex antituberculosis, en frasco ámpula de 10 dosis.

Vacuna antipoliomielítica El 12 de abril de 1955 salió al mercado la vacuna contra la poliomielitis. La vacuna del Dr. Salk estaba compuesta por virus inactivados. Salk utilizó las tres cepas de poliovirus para la obtención de la vacuna (cepa Mahong para el tipo 1, cepa MEF-I para el tipo 2 y Sabubett para el tipo 3). En 1960, Albert Sabin descubrió una forma nueva para inmunizar contra la polio con base en virus vivos atenuados; ésta se utilizó tiempo después y su aceptación fue general. En la actualidad existen dos tipos de vacunas para prevenir la poliomielitis: la de virus vivos atenuados Sabin (VOP) y la de virus inactivados tipo Salk (VIP).

Vacuna Sabin VOP Se presenta en forma líquida en envase con gotero integrado de plástico (vial), que contiene 2 ml (20 dosis); una dosis es

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igual a dos gotas (0.1 ml). En la presentación mexicana, la vacuna es transparente y de color rojo granate. Cada dosis de 0.1 ml (dos gotas) contiene: • Poliovirus tipo I (Brunhilde) 1 000 000 DICT50 o DICC50 • Poliovirus tipo II (Lansing) 100 000 DICT50 o DICC50 • Poliovirus tipo III (León) 600 000 DICT50 o DICC50 • Cloruro de magnesio 1 molar (estabilizador) • Rojo fenol (vacuna mexicana) —Dosis infectante en cultivo de tejidos a 50% —Dosis infectante en cultivo celular a 50% La hiperdosificación a causa, por ejemplo, de una técnica deficiente al administrar las gotas es inofensiva. Es más, una dosis mayor resulta ventajosa cuando existen colonias de enterovirus extensas en el tracto intestinal (en regiones tropicales). Indicaciones Para la inmunización activa contra poliomielitis. Eficacia Cercana a 100% con tres o más dosis. A pesar del riesgo de padecer poliomielitis relacionada con esta vacuna (un caso por cada 2.4 millones de dosis aplicadas), es la que más se utiliza en el mundo dado su bajo costo y a que su forma de administración oral facilita la vacunación de grandes poblaciones, sobre todo en países en vías de desarrollo. Es la vacuna que se proporciona a los niños en México. En caso de una epidemia, lo recomendable es recurrir a la vacuna Sabin. La preferencia de la vacuna oral Sabin en un brote de poliomielitis se basa en: • Niveles elevados de seroconversión después de una sola dosis • Alto grado de inmunidad intestinal, con lo que se limita la diseminación del poliovirus en la comunidad • La diseminación beneficiosa del virus de la vacuna aumenta la protección en la comunidad Vía de administración, dosis e intervalo de aplicación La dosificación de la vacuna Sabin por vía oral recomendada es la siguiente: se administra una dosis (igual a dos gotas o cuatro gotas, según el laboratorio productor) a los dos* y cuatro* meses, y a los seis* meses se dan las primeras tres dosis; la cuarta se aplica a los 18* meses de edad. La quinta dosis, que se administra entre los 4 y 6 años de edad, es de tipo Sabin (la nueva CNV 2007 considera esta dosis y otra posterior como adicionales, sin especificar edad). También se recomienda la administración de una dosis adicional a todo niño y niña menores de cinco años de edad, durante las Semanas Nacionales de Salud (SNS), y actividades *Las cuatro primeras dosis en la nueva CNV del 2007 fueron cambiadas por la vacuna antipoliomielítica de virus inactivados tipo Salk [VIP], en la nueva vacuna pentavalente.

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Capítulo 11

de control de casos y brotes (bloqueo vacunal), independientemente de los antecedentes de vacunación. Todo menor de cinco años de edad puede ser vacunado aun cuando presente catarro común o diarrea. Se puede vacunar a pacientes con terapia antimicrobiana y niños con alimentación al seno materno; durante las SNS se deben administrar dosis adicionales en recién nacidos y también a todos aquellos menores de cinco años de edad. La OMS no contraindica su uso en niños HIV-1 positivos (asintomáticos), pero se recomienda la vacuna Salk VIP si se cuenta con ella. En caso de riesgo epidemiológico, se podrá suministrar a personas mayores de cinco años de edad. Contraindicaciones No se recomienda cuando hay alteraciones de inmunodeficiencia, como tumores sólidos y hematológicos, inmunodeficiencias congénitas y terapias de inmunosupresión a largo plazo. No se debe administrar en hogares con pacientes inmunodeficientes, en embarazadas, pacientes con reacciones anafilácticas a neomicina o estreptomicina ni personas con infección aguda febril (fiebre superior a 38.5°C) o con enfermedad grave. Las personas que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulinas deben esperar cuando menos tres meses para poder recibir la vacuna. Eventos relacionados con la aplicación de vacuna Sabin Por lo regular, la vacuna antipoliomielítica no produce reacciones secundarias. En ocasiones causa poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (PPAV). La definición de esta condición es: ―una parálisis flácida aguda que puede presentarse del día cuatro al día 30 después de haber recibido la vacuna oral de poliomielitis Sabin (VOP), o entre cuatro a 75 días después de un contacto con un vacunado con VOP‖; además, puede presentarse déficit neurológico 60 días después. La tasa precisa de PPAV varía con el estudio y la metodología empleados para medirla. La tasa de PPAV es mayor para la primera dosis de VOP que para las dosis posteriores, con una variación de un caso por 1.4 millones a un caso por 3.4 millones de primeras dosis administradas. En 1969 un estudio de la OMS encontró que la tasa de PPAV para las personas vacunadas era de una por cada 5.9 millones de dosis administradas, y para los contactos, una en cada 6.7 millones de dosis administradas. La meningitis aséptica y la encefalitis se han reportado después de la vacunación con VOP. En 1979 se presentó el único y último caso natural de polio en Estados Unidos; desde entonces, los casos dados a conocer se relacionan con la administración de la vacuna oral de virus vivos atenuados (Sabin). El Comité para el Consejo y la Práctica de Inmunizaciones (ACIP) recomendó el 7 de enero de 2000 en Estados Unidos el uso exclusivo de la vacuna de poliovirus inactivados, ya que existe el riesgo de que los individuos inmunizados presenten la enfermedad al recibir la vacuna de virus vivos atenuados.

En México, el último caso de poliomielitis se registro en Tomatlán, Jalisco, en octubre de 1990.

Vacuna tipo Salk VIP, considerada en la CNV 2007 Ventajas 1. Formación de anticuerpos antipolio en individuos negativos 2. Aumento de los anticuerpos en individuos ya inmunes (efecto booster) 3. Defensa epidemiológica 4. Modificación del curso de la polio 5. Duración de la protección vacunal Modificaciones a la vacuna de Salk Desde 1978 se trabajó para desarrollar formas inactivadas del virus de la polio tan efectivas como la atenuada en lo que respecta al desarrollo de inmunidad. Es necesario aclarar que en los últimos años, gracias a los adelantos en la ingeniería genética, se logró producir vacunas con virus inactivados cuya acción inmunológica se intensificó. La nueva fórmula inactivada es un agente muy puro, producido mediante técnicas de cultivo que logran mayor protección en términos de la respuesta inmunitaria. La acción de este nuevo agente es similar a la obtenida con la vacuna oral de virus atenuados. Este producto está patentado y sus licencias para Estados Unidos son Ipol y Poliovax. Indicaciones La vacuna tipo Salk VIP se aplica a todos los niños a fin de establecer una sólida defensa y reforzar los anticuerpos que la madre transmitió en forma pasiva.También se recomienda la vacunación a los grupos de profesionales que están expuestos al contagio o si se comprueba la carencia de anticuerpos. Si existe riesgo inminente de contagio, por ejemplo cuando hay epidemias, se recomienda administrar la vacuna tipo Salk VIP a las mujeres embarazadas y la vacuna de Sabin al resto de individuos. Vía de administración, dosis e intervalo de aplicación En general, se administran dosis de 0.5 mg en un esquema de vacunación exclusivo de la forma inactivada; se aplica al niño a los dos meses, luego a los cuatro meses, luego a los seis y por último una cuarta aplicación a los 18 meses. (En la nueva CNV del 2007, las cuatro primeras dosis de vacuna Sabin fueron sustituidas por la vacuna antipoliomielítica de virus inactivados tipo Salk incorporada a la nueva vacuna pentavalente, la cual se aplica a los dos, cuatro, seis y 18 meses.) Para reforzar la defensa se recomienda aplicar una cuarta dosis

a los cuatro a seis años después de la última. La vacuna tipo Salk se aplica vía subcutánea. Si se trata de una vacuna absorbida es preferible inyectarla por vía intramuscular.

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Cartilla Nacional de Vacunación de México

Marca Sabin Quadracel Quadracel Hibest Infanrix IPV Infanrix IPV+Hib Infanrix hexa

Laboratorio Birmex Sanofi Pasteur Sanofi Pasteur GSK GSK GSK

Vacuna OPV DPTa+IPV DPT+IPV+Hib DPTa+IPV DPTa+IPV+Hib DPTa+IPV+Hib+HB

Presentación 20 dosis orales frasco ámpula frasco ámpula jeringa prellenada jeringa prellenada jeringa prellenada

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Dosis 2 gotas 1 1 1 1 1

Vacuna pentavalente (DPT + HB + Hib)

Reacciones locales Tan sólo en 1.1% de los casos se registran manifestaciones locales: dolor moderado (0.8%), sensación dolorosa a la palpación (0.1%), formación de nódulos en la proximidad del sitio (0.1%) e inflamación (0.1%). Estas molestias pueden persistir por algunos días o semanas sin que revista importancia clínica. Reacciones generales Rara vez aparece febrícula; con más frecuencia aparece astenia y vértigo, pero estos síntomas no duran más de cinco días. Las vacunas disponibles comercialmente en México en presentación individual o en forma combinada son las siguientes: En lugar de ésta, la CNV del año 2007 incluye otra vacuna pentavalente (véase más adelante). Comprende la vacuna contra hepatitis B e infecciones por Haemophilus influenzae tipo B en forma conjunta y la vacuna DPT. En países industrializados se ha demostrado que gracias a la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B disminuyó de manera considerable el número de casos de meningitis; también en Gambia y Chile han disminuido los casos de neumonía lobar (25.2 y 27%, respectivamente).

Infecciones por Haemophilus influenzae tipo B en México En México, en 1998, se reportaron 220 casos de infección y 118 de meningitis por Haemophilus influenzae tipo B (Hib) en menores de cinco años; para el año 2001 se reportaron 68 y 15 casos, respectivamente. En México, la aplicación de esta vacuna se inició durante 1999 con la vacuna pentavalente (DPT + HB + Hib). En 2004 se reportaron 56 casos de infección por Hib y nueve de meningitis por Hib. En 2005 se reportaron 39 casos de infección por Hib y ningún caso de meningitis por Hib. En 2006 se reportaron (hasta la semana epidemiológica núm. 39) 22 casos de infección por Hib y ningún caso de meningitis.

Descripción de la vacuna (DPT + HB + Hib) Composición Es una preparación que contiene bacterias muertas de Bordetella pertussis, además de los toxoides tetánico y diftérico adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio. El componente

HB se produce por ingeniería genética, manipulando células de levaduras para que éstas produzcan el antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB), el cual se purifica antes de combinarlo con los demás elementos de la vacuna. En un frasco ámpula aparte se presenta la vacuna Hib, elaborada con polisacáridos (polirribosil-ribitol-fosfato o PRP) de Haemophilus influenzae tipo B unidos a diferentes proteínas acarreadoras, algunas de las cuales son proteínas de membrana externa de Neisseria meningitidis, toxoide diftérico y toxoide tetánico. Las vacunas inducen inmunidad sólo contra el polisacárido B de Haemophilus influenzae y no contra los acarreadores. Presentación DPT + HB: cada frasco unidosis de 0.5 ml de suspensión contiene: • 30 UI como mínimo de toxoide diftérico (25 Lf) • 60 UI como mínimo de toxoide tetánico (5 Lf) • 4 UI como mínimo de células completas inactivadas de Bordetella pertussis • 10 μg de proteínas del antígeno de superficie purificado del virus de hepatitis B recombinante (AgsHB) Hib: cada frasco unidosis de liofilizado debe contener no menos de 10 μg de polisacárido capsular purificado (PRP) de Haemophilus influenzae tipo B unido por covalencia a 30 μg de toxoide tetánico (acarreador). Indicaciones Está indicada para inmunización activa contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B e infecciones producidas por Haemophilus influenzae tipo B en menores de cinco años de edad. Vía de administración Intramuscular profunda; en menores de un año de edad, en la cara anterolateral externa del muslo; si se trata de pacientes mayores de un año de edad, en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. Cada dosis es de 0.5 ml. Dosis e intervalo de aplicación El esquema primario es de tres dosis, con un intervalo de dos meses. Debe aplicarse a los dos, cuatro y seis meses de edad. Además del esquema primario se requiere la aplicación de dos dosis de refuerzo con la vacuna DPT a los dos y cuatro años de edad.

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Capítulo 11

Eficacia Después de tres dosis, la eficacia es cercana a 100% para los toxoides tetánico y diftérico; igual o superior a 80% para la fracción pertussis; de 95 a 98% para el antígeno de superficie de hepatitis B, y superior a 95% para el componente Hib. Después de la serie primaria de tres dosis de la vacuna pentavalente y de los refuerzos de DPT a los dos y cuatro años de edad, la inmunidad no se considera permanente para tétanos, tos ferina o difteria. Contraindicaciones No debe ser administrada a personas con hipersensibilidad a alguno de los componentes de la fórmula, cuadro febril importante (más de 38.5°C), niños con historia personal de convulsiones, encefalopatías, relacionadas con dosis previas de la vacuna y alteraciones neurológicas sin tratamiento o en progresión. Condiciones temporales relacionadas con la vacuna Locales: en 5 a 10% de los vacunados se presentan, en el transcurso de 24 a 48 horas después de la vacunación, dolor, induración, enrojecimiento y calor en el sitio de la aplicación. Marca Quadracel Quadracel Hibest Infanrix IPV Infanrix IPV+Hib Infanrix hexa

Laboratorio Sanofi Pasteur Sanofi Pasteur GSK GSK GSK

Sistémicos: dentro de las 48 horas posteriores a la vacunación se ha notificado fiebre en 40% de los vacunados; llanto persistente por más de tres horas, somnolencia, irritabilidad y malestar general en 5%, y cefalea, convulsiones, escalofrío, mialgias y artralgias en menos de 3%. Condiciones graves relacionadas con la vacuna Son poco comunes, lo que hace de ella una de las vacunas más inocuas entre las disponibles hoy en día.

Nueva vacuna pentavalente acelular (DPaT + Hib + VPI) A partir de 2007, por acuerdo del Consejo Nacional de Vacunación, esta vacuna es considerada dentro de la nueva CNV y se recomienda aplicar la primera dosis a los dos meses, la segunda a los cuatro, la tercera a los seis meses y el refuerzo a los 18 meses de edad. Las vacunas comerciales disponibles en México en presentación individual o en forma combinada son:

Vacuna DPTa+IPV DPTa+IPV+Hib DPTa+IPV DPTa+IPV+Hib DPTa+IPV+Hib+HB

Presentación frasco ámpula frasco ámpula jeringa prellenada jeringa prellenada jeringa prellenada

Dosis 1 1 1 1 1

Vacuna contra rotavirus

Vacuna contra rotavirus En mayo de 2006 se inició la aplicación de esta vacuna (monovalente) contra del rotavirus en niños de dos a seis meses de edad. Se espera que disminuya el número de muertes por diarreas en los menores de un año. La CNV 2007 recomienda aplicar la primera dosis a los dos meses de edad y la segunda a los cuatro.

Vacuna contra neumococo Según la OMS, la neumonía por neumococo causa 500 000 a 1.4 millones de muertes en el mundo al año. Las tasas de mortalidad generales de neumonía por neumococo se estiman en 11.5% en Estados Unidos y 22% en Canadá. La CNV 2007 recomienda la aplicación de la primera dosis de la vacuna neumocócica conjugada a los dos meses de edad, la segunda a los cuatro y el refuerzo a los 12 meses.

Vacuna contra la influenza México se incorporó en 2000 al Sistema de Vigilancia Mundial de la Influenza (Flunet). En México, en el año 2003 se

registraron 2409 casos probables, de los cuales 164 fueron confirmados. Durante el último trimestre del año 2004 se inició la vacunación contra la enfermedad en niños de seis a 23 meses de edad y en adultos de 65 y más años de edad. La CNV 2007 recomienda la aplicación de la vacuna en niños, la primera dosis a los seis meses, la segunda a los siete y las revacunaciones cada año hasta los 35 meses de edad.

Vacuna contra sarampión, rubeola y parotiditis (SRP) La vacuna SRP fue introducida en Estados Unidos en 1978, como parte de una campaña para reducir los índices de enfermedades causadas por el virus del sarampión, rubeola y de la parotiditis. Hasta septiembre de 1992 existieron tres tipos de vacunas SRP disponibles: Immravax, fabricada por Mereiux UK; Pluserix-MMR, de Smith Kline Beecham, y MMR, de Merck Sharp & Dohme. En 1992, luego de encontrar casos de meningitis aséptica en niños inmunizados con las vacunas que contenían cepas de virus Urabe Am 9 de la parotiditis (un caso en cada 11 000 vacunados), se anunciaron cambios y se descartaron las vacunas Immravax y Pluserix; sólo quedó disponible la vacuna MMR.

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Cartilla Nacional de Vacunación de México

El número de casos de meningitis moderada producida por la vacuna que contenía las cepas de Jeryl Lynn de la parotiditis era mucho menor. Descripción de la vacuna La vacuna SRP es una preparación liofilizada de virus atenuados: • Sarampión: virus atenuados cultivados en fibroblastos de embrión de pollo, de la cepa Edmonston-Enders o de la cepa Schwarz. Otros preparados comerciales contienen la cepa Edmonston-Zagreb atenuada en células diploides humanas MRC-5: no debe contener menos de 3.0 log10DICC50. • Rubeola: virus atenuados de la cepa Wistar RA 27/3 cultivados en células diploides humanas MRC-5 o WI38; no debe contener menos de 3.0 log10DICC50. • Parotiditis: virus atenuados cultivados en huevo embrionario de gallina o en células diploides de la cepa Rubini, de la cepa Leningrado-Zagreb, de la cepa Jeryl Lynn o de la cepa Urabe AM-9, RIT 4385; contiene menos de 3.7 log10DICC50, a excepción de la cepa Jeryl Lynn, que debe contener 4.3 log10DICC50. Presentación Cada dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida contiene al menos 1000 TCID de la cepa del virus de Schwartz, no menos de 20000 TCID de la cepa del virus de Urabe Am 9 y no menos 1000 TCID de la cepa del virus RA 27/3 de la rubeola. Indicaciones Se recomienda para la inmunización activa contra la rubeola, parotiditis y sarampión en niños y adultos susceptibles. Presentación Está disponible en frasco ámpula de cristal, con una dosis de vacuna liofilizada acompañada de una ampolleta con diluyente de 0.5 ml. Su presentación también puede ser de 10 dosis, acompañada de ampolleta con diluyente de 5 ml, lo que dependerá del fabricante. Vía de administración, dosis e intervalos de aplicación Se aplica por vía subcutánea en el tercio medio de la región deltoidea del brazo izquierdo. El esquema consiste en dos dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida; según la CNV, la primera dosis se aplica a los 12 meses de edad y la segunda a los seis años de edad o al ingresar a la primaria. La edad óptima de vacunación es a los 15 meses o más tarde. Si se administra antes de esa edad, la presencia de anticuerpos maternos del sarampión puede reducir su efectividad contra este padecimiento. Al parecer, los anticuerpos maternos de la parotiditis y de la rubeola transmitidos en forma pasiva no subsisten más de los 12 meses. Esto no quiere decir que la vacunación antes de la edad prevista no se pueda

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administrar en situaciones especiales; cuando así suceda, se debe aplicar una segunda dosis a los 15 meses o un poco más tarde. Si la vacunación pretende detener la transmisión del virus del sarampión, la parotiditis y la rubeola en la comunidad, se debe aplicar la vacuna de la SRP a todos los niños de más de 15 meses de edad. Después de reconstituida, la vacuna se debe administrar en forma inmediata o conservar en el refrigerador. Si no se administra la vacuna SRP en las ocho horas siguientes a la reconstitución, se recomienda desecharla para evitar cualquier tipo de contaminación. La vacuna reconstituida se debe conservar fuera del alcance de los rayos solares directos. Se aconseja conservar y transportar la vacuna SRP en una nevera, sobre todo en climas cálidos. La vacuna sólo se administra por vía subcutánea. La vacuna SRP no se puede mezclar con otras vacunas en la misma jeringuilla. La fecha de caducidad de la vacuna está impresa en la etiqueta y en el embalaje. Si se conserva a una temperatura entre 2 y 8°C, el periodo de validez de la vacuna SRP es de dos años. Esta vacuna se recomienda en especial para niños que viven en internados, orfanatos y otras instituciones similares.También se recomienda para niños que padecen mucoviscidosis, asma u otras infecciones pulmonares crónicas, incluso tuberculosis activa e inactiva en tratamiento, así como afecciones cardiacas crónicas, con la finalidad de reducir al máximo el riesgo de complicaciones que podría provocar el sarampión. La vacunación es muy útil en las regiones en las que el sarampión ocasiona un elevado índice de mortalidad, como los países en vías de desarrollo, donde el organismo se ve debilitado además por el paludismo, desnutrición y otros factores. Eficacia Según lo señalan los ensayos clínicos realizados, la vacuna SRP es inmunógena y, en general, muy bien tolerada. Se han detectado anticuerpos del sarampión y de la parotiditis por medio del método de inhibición de la hemaglutinación en más de 95% de los casos, y de la rubeola en 100% de los casos de sujetos previamente seronegativos. Cuando la vacuna triple viral se aplica a edades en las que los títulos de anticuerpos maternos han desaparecido, o declinado a títulos no protectores, la eficacia contra las enfermedades es, para sarampión, entre 95 y 100%, para rubeola de 98 a 100% y para parotiditis de 90 a 98%, según la cepa y la concentración de virus que contenga la vacuna. Aunque todavía no se determina la duración de la inmunidad inducida por la vacuna, es probable que la protección contra la parotiditis, el sarampión y la rubeola se mantenga durante toda la vida. Contraindicaciones Al igual que otras vacunas, la SRP no se administra en sujetos que padezcan enfermedades febriles agudas graves. No obstante, una infección leve no constituye una contraindicación para la vacunación.

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Capítulo 11

La vacuna SRP está contraindicada en las personas que presentan hipersensibilidad sistemática conocida a la neomicina, pero un antecedente de dermatitis de contacto a la neomicina no constituye una contraindicación. Las vacunas elaboradas en medio de cultivo de embrión de pollo no contienen la cantidad suficiente de proteínas de huevo como para provocar reacciones de hipersensibilidad. Se puede vacunar a los sujetos que sean alérgicos al huevo pero no de tipo anafiláctico. La vacuna SRP está contraindicada en pacientes con respuesta inmunológica deficiente, como sujetos inmunodeficientes primarios o secundarios. Sin embargo, los portadores asintomáticos del virus HIV-1 pueden recibirla sin que su estado se vea comprometido; también se puede considerar aplicarla a sujetos sintomáticos. También está contraindicada en mujeres embarazadas. El embarazo se debe evitar durante los tres meses posteriores a la vacunación. Faltan datos sobre el uso de la vacuna durante la lactancia en humanos. Se puede efectuar la vacunación cuando las ventajas superen los riesgos. Efectos relacionados La vacuna SRP provoca una infección subclínica atenuada en sujetos susceptibles. Los efectos secundarios que se presentan son similares a los observados al aplicar por separado las vacunas contra la parotiditis, el sarampión y la rubeola, y tienen la misma incidencia. Durante los ensayos clínicos se observaron algunos efectos secundarios. Por lo general, las reacciones locales en el lugar de la inyección son leves y de corta duración. Sarampión, reacciones Locales: inflamación, enrojecimiento y vesiculación en los sujetos que antes recibieron una vacuna inactivada contra el sarampión. En 5% de los vacunados hay dolor en el sitio de la aplicación, induración, enrojecimiento y calor durante el transcurso de las 24 a 48 horas posteriores a la vacunación. Sistémicos: entre los días cinco y 12 después de la aplicación puede haber malestar general, rinitis, cefalea, tos y fiebre (rara vez > 39.5°C), que persisten dos a tres días en 5 a 10% de los vacunados. De éstos, 15% puede presentar erupciones cutáneas. Condiciones graves relacionadas con la aplicación de la vacuna Sarampión: las reacciones anafilácticas son muy raras. Los cálculos estimados de anafilaxis varían de uno en 20 000 a uno por millón de dosis aplicadas. Estudios recientes sugieren que las reacciones anafilácticas a la vacuna no son causadas por el residuo de las proteínas del huevo sino por otros componentes. Los casos reportados muestran que los individuos que experimentan reacciones anafilácticas después de la vacunación con SRP tienen anticuerpos IgE contra la gelatina, un estabilizador utilizado en la producción de vacunas. Por consiguiente, los antecedentes de alergia al huevo

ya no se consideran una contraindicación para la vacuna contra el sarampión. Se reportaron menos de 50 episodios en más de 900 000 niños vacunados. No se presentó ninguna defunción y todos los niños se recuperaron de las reacciones leves. Si la primera dosis se administró sin problemas, no hay razón para esperar que los haya con una segunda dosis o dosis posteriores. Aunque poco frecuentes, pueden presentarse: • Púrpura trombocitopénica (uno a cuatro casos por 100 000 dosis aplicadas). Igual de raras son la aparición de prurito, erupciones petequiales y purpúricas, púrpura trombocitopénica idiopática y reacciones alérgicas generalizadas o localizadas. • Meningitis aséptica, entre la segunda y cuarta semanas después de la vacunación (uno a cuatro casos por millón de dosis aplicadas). Durante la realización de un estudio de vigilancia posterior a la comercialización de la vacuna con el virus de sarampión, se reportaron trastornos neurológicos ocasionales, como encefalitis y otras encefalopatías. Muy raras veces se ha sabido de personas con síndrome de Guillain-Barré, hemiplejía y neuritis retrobulbar. El riesgo de crisis convulsivas es de 1 en 3000 dosis. El riesgo de estas enfermedades neurológicas después de la vacunación es, por mucho, inferior al observado después de la enfermedad natural. Una campaña reciente contra el sarampión informó los siguientes episodios: desmayo, reacción alérgica, colapso, anafilaxis, hiperventilación, inflamación local, artropatía, fiebre, ansiedad y linfadenopatía. Según un cálculo basado en la estimación nacional de la cantidad de vacunas contra el sarampión distribuidas en Estados Unidos, la incidencia de los casos de panencefalitis esclerosante subaguda (PESS) imputable a la vacunación contra el sarampión es de aproximadamente un caso por cada millón de dosis aplicadas. Esta incidencia es inferior a la que se estima para el sarampión natural, ya que se registran cinco a 10 casos de PESS por millón de casos de sarampión. Rubeola: las vacunas contra la rubeola pueden relacionarse con síntomas en las articulaciones. Las artralgias transitorias se presentan hasta en 25% de mujeres pospuberales. La artritis representa sólo 10% de estos casos. Sin embargo, tales episodios son muy raros (menos de 1%) en los niños vacunados con SRP. Los síntomas suelen iniciar una a tres semanas después de la vacunación y pueden durar desde un día hasta tres semanas y desaparecer sin dejar secuelas. Parotiditis: a lo largo de los estudios clínicos con vacunas con componente de la parotiditis se ha informado 1 a 2% de casos de parotiditis o hinchazón de las glándulas parótidas. La fiebre se presenta con una frecuencia menor de 1%. La parotiditis es unilateral o bilateral después de 12 días y dura menos de cuatro días. La vacuna contra la parotiditis también se relaciona con erupción cutánea, prurito y púrpura, aunque poco comunes.

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Cartilla Nacional de Vacunación de México

Meningitis aséptica: el periodo de incubación posterior a la vacunación es de dos a tres semanas, y el curso clínico es similar al de la enfermedad natural. El riesgo de desarrollar esta complicación varía según la cepa de la vacuna y el fabricante. Observaciones Si es necesario realizar la prueba de la tuberculina, ésta se efectúa antes de la vacunación o junto con ella, puesto que hay evidencia de que la vacuna de virus vivos del sarampión (y quizá de la parotiditis) reduce de manera temporal la sensibilidad de la prueba cutánea de la tuberculina. Esta anergia puede durar dos meses, durante los cuales no se debe realizar la prueba de la tuberculina, para evitar falsos negativos en los resultados. La vacuna SRP se puede administrar al mismo tiempo que la vacuna trivalente contra la difteria, tétanos y tos ferina, y que la vacuna contra la poliomielitis por vía oral, siempre que lo requiera el programa de vacunación. De no ser así, hay que respetar un intervalo de al menos un mes entre las vacunas que contienen virus vivos atenuados. Las vacunas diferentes se deben aplicar en sitios distintos. Los sujetos que hayan recibido gammaglobulina humana o una transfusión sanguínea sólo podrán ser vacunados después de transcurridos tres meses, porque la existencia de anticuerpos de la parotiditis, el sarampión y la rubeola adquiridos en forma pasiva impiden la acción de la vacuna. Sarampión: se puede conseguir una protección limitada contra el sarampión si se administra la vacuna hasta 72 horas después de una exposición al virus natural. Sin embargo, no se consigue protección contra la parotiditis ni contra la rubeola si la vacunación se realiza a partir de las 24 horas posteriores a la exposición a los virus naturales. Se logra una protección adecuada si la vacunación se efectúa varios días antes de la exposición. La vacuna es segura y eficaz en los niños infectados por VIH-1. Precauciones Para todas las vacunas inyectables se recomienda disponer del material necesario para tratar cualquier reacción anafiláctica Marca Priorix Trimovax MMR II Morupar

Laboratorio GSK Sanofi Pasteur MSD IVAX

que aparezca tras la administración de la vacuna. Por ello, la persona vacunada debe permanecer bajo control médico durante 30 minutos después de haber sido vacunada. Sarampión en México En 2004 se registraron 64 casos de sarampión: en el Distrito Federal, 43 casos; Estado de México, 15; Hidalgo, tres; Coahuila, dos, y Campeche, un caso. En el año 2005 se registraron seis casos. En 2006 se registraron 22 casos hasta la semana epidemiológica núm. 42: 16 en el Estado de México y seis en el Distrito Federal. Rubeola en México En 1993 se registraron 67 879 casos. En 2001, gracias a la incorporación al esquema básico de la vacuna SRP, se registró una reducción de 90.7%. En el año 2004 se registraron 699 casos; en 2005, 537, y en 2006 (hasta la semana epidemiológica núm. 47), 347 casos. Rubeola congénita en México En el año 2004 se registraron cinco casos. En 2005 se registró un caso, en el estado de Veracruz. En 2006 se registraron, hasta la semana epidemiológica núm. 47, cuatro casos: dos en Chiapas, uno en el Estado de México y uno en el estado de Baja California. Parotiditis en México En 1997 se reportaron 124 189 casos en todos los grupos de edad, de los cuales 30 935 fueron menores de cinco años. En 1998 se introdujo la vacuna SRP, que disminuyó el número de casos hasta 6 662 en el año 2000. En 2004 se registraron 2238 casos en menores de cinco años; en 2005, 2163 casos en menores de cinco años. En 2006 se registraron, hasta la semana epidemiológica núm. 42, 1043 en menores de cinco años y 6532 casos en todos los grupos de edad. Las vacunas comerciales disponibles en México son:

Vacuna sarampión+rubeola+parotiditis sarampión+rubeola+parotiditis sarampión+rubeola+parotiditis sarampión+rubeola+parotiditis

Vacuna DPT (triple) Behring realizó por primera vez la inmunización contra la difteria en 1913 mediante la aplicación de mezclas de toxina-antitoxina. En 1923, Lemy y Ramón describieron la obtención de toxoides o antitoxinas, luego de tratar las toxinas con formol para que perdieran la toxicidad, pero sin alterar la inmunogenicidad. El conocimiento de la estructura primaria de la toxina diftérica y el desarrollo de mutantes no tóxicos, pero sí antígenos, ha resuelto este último problema, de modo que en la actualidad se puede

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Presentación jeringa prellenada frasco ámpula frasco ámpula frasco ámpula

Dosis 1 1 1 1

inmunizar sin recurrir a toxoides mediante las variedades no toxígenas de ―toxinas‖ diftéricas incompletas o deficientes. En Estados Unidos, de 1980 a 1992, se notificó un promedio de menos de cuatro casos anuales de difteria; 66% de los casos tenía 20 años de edad o más. En la Unión Soviética, de 1980 a 1990, la incidencia de difteria comenzó a aumentar, y en los primeros años del decenio de 1990 alcanzó proporciones epidémicas. En 1994 se notificaron más de 34 000 casos con 1100 muertes en la Federación Rusa, y casi 3000 en Ucrania. En Ecuador, entre 1993 y 1994 se produjo un brote de difteria

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Capítulo 11

con unas 200 personas infectadas (la mitad con 15 años de edad o más), el cual se logró controlar por medio de inmunización masiva. En México esta enfermedad se encuentra eliminada. El último caso se registró en Lázaro Cárdenas, Michoacán, en octubre de 1991. Por lo que toca a la tos ferina, Bordet y Gengou aislaron el microbio en 1906. En 1933, Sauer dio a conocer los resultados del uso de una vacuna preparada de Bordetella pertussis en fase I y cultivada en medio de Bordet-Gengou con sangre humana; se aplicaban tres dosis por vía subcutánea con intervalos semanales. Mediante los estudios realizados se supo que la vacuna tardaba tres meses en conferir inmunidad y que ofrecía 90% de efectividad profiláctica. Los resultados de los estudios controlados con una vacuna preparada con sangre de carnero que realizaron Kendrick y Eldering aparecieron en 1936 y se convirtieron en la base para el desarrollo de las vacunas actuales. En México, la tos ferina en niños menores de cinco años presenta un comportamiento irregular. Salkowsky en 1898 y Lowenstein en 1909 encontraron que el formaldehído transforma ciertas toxinas bacterianas y productos atóxicos pero sin alterar sus propiedades inmunógenas. En 1924, Descomberry transformó la exotoxina tetánica en toxoide tetánico y demostró que la administración de tres dosis con intervalos mensuales conducía a la aparición de antitoxina tetánica en la sangre de conejos. En 1927, Zoeller y Ramón aplicaron los primeros toxoides tetánicos con fines profilácticos en el hombre. De 1972 a 1984 se dieron a conocer 29 casos de tétanos neonatal en Estados Unidos. No se ha informado caso alguno en el periodo de 1985 a 1989. En México, la mortalidad por tétanos ocupó un lugar muy importante pero descendió con el paso de los años. En 1932 se registró la tasa más alta: 16.7 defunciones por 100 000 habitantes (2861 fallecidos). En 1974 se informó la muerte de tres personas por cada 100 000 habitantes. En 1991, la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud dio a conocer una tasa de morbilidad por tétanos de 0.22 por cada 100 000 habitantes. El número de casos de tétanos no neonatal disminuyó de 1997 a 2002: 169 casos en el primer año y 101 en el segundo. En 2004 se registraron 68 casos; en 2005, 71, y en 2006 (hasta la semana epidemiológica núm. 47), 42 casos. Composición Cada dosis de 0.5 ml contiene no más de 30 Lf (límite de floculación) de toxoide diftérico; no más de 25 Lf de toxoide tetánico, y no más de 15 UO de Bordetella pertussis adsorbidas en gel de sales de aluminio. Presentación Se presenta en estado líquido, de color café claro a blanco perla. El envase es un frasco ámpula de cristal con tapón de hule y sello de aluminio, con 5 ml (10 dosis); en el mercado también pueden encontrarse presentaciones de 0.5 ml.

Indicaciones Inmunización activa contra difteria, tos ferina y tétanos; también como dosis de refuerzo a menores de dos y cuatro años de edad. Vía de administración, dosis e intervalos de aplicación La vacuna DPT se administra por vía intramuscular profunda en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. Se usa una dosis de 0.5 ml como refuerzo a los dos y cuatro años de edad posteriores a la aplicación del esquema primario (con vacuna pentavalente que se aplicó a los dos, cuatro y seis meses de edad; la vacunación en la nueva CNV cambia a partir del año 2007). Eficacia Es cercana a 100% para los toxoides diftérico y tetánico, y superior o igual a 80% para la fracción pertussis, después de la serie primaria de vacuna pentavalente de tres dosis. En la mayoría de los niños, el esquema de cinco dosis de DPT (tres primeras aplicaciones como vacuna pentavalente [DPT + HB + Hib]) evita la aparición de tos ferina, a pesar de que haya exposición al agente; en general, los protege durante todos los años de la primaria. Es raro que los niños vacunados contraigan la enfermedad; si la llegan a padecer, es leve. La vacuna protege contra la difteria por lo menos durante 10 años, al igual que contra el tétanos. La duración de la inmunidad no es vitalicia para ningún componente de la vacuna. Si existe alguna contraindicación para aplicar la vacuna contra la tos ferina, ésta se sustituye por la de tétanos y difteria (Td), que protege al niño menor de siete años de edad. La vacuna Td protege al niño mayor de siete años de edad; los refuerzos son parte de la atención de las heridas y se deben aplicar cada 10 años. Uno de los objetivos es vacunar de manera rutinaria a edades de medias décadas, por ejemplo, 15, 25, 35 años. Contraindicaciones La vacuna DPT no se debe administrar a niños mayores de seis años o adultos debido al riesgo de reacciones alérgicas. Es probable que los individuos que reciben corticoesteroides u otros fármacos inmunosupresivos no desarrollen respuesta inmunitaria óptima, por lo que también se contraindica en esos casos. Episodios temporales relacionados Locales: dolor y enrojecimiento (en general, por irritación de la piel con el coadyuvante de la vacuna) en el sitio de la aplicación, que pueden durar dos a tres días. Sistémicos: malestar, irritabilidad y fiebre de 38.5ºC por 12 o 24 horas (si excede las 48 horas, suele deberse a otra causa). Pueden presentarse reacciones tipo urticaria, por hipersensibilidad al toxoide diftérico. El hidróxido de aluminio usado como coadyuvante favorece la formación de un nódulo, que puede persistir durante varias semanas y desaparecer de manera espontánea.

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Cartilla Nacional de Vacunación de México

Episodios graves relacionados Los episodios graves a consecuencia de las fracciones de la vacuna contra el tétanos y difteria se tratan más adelante, en el segmento dedicado a la vacuna Td. La fracción de la vacuna contra la tos ferina puede provocar: • Llanto persistente, inconsolable, durante más de tres horas (sobre todo por dolor, en 1% de los casos). • Temperatura mayor de 40.5°C (en 0.3% de los casos). • Gritos extraños (en 0.1% de los casos). Marca DPT Infanrix IPV Infanrix IPV+Hib Ifanrix hexa Actacel Quadracel Quadracel Hibest Triacel

• Convulsiones (por lo general, relacionadas con fiebre; un caso por cada 12 500 dosis administradas). • Reacciones anafilácticas, aunque raras (dos casos en 100 000 dosis administradas). Las convulsiones son más frecuentes cuando hay antecedentes personales o familiares de convulsiones. El riesgo es mayor los días cero a tres después de la vacunación con DPT. Las vacunas comerciales disponibles en México ya sea en presentación individual o en forma combinada aparecen a continuación:

Laboratorio Birmex GSK GSK

Vacuna DPT DPTa+Polio DPTa+Polio+Hib

Presentación frasco ámpula jeringa prellenada jeringa prellenada

Dosis 10 1 1

GSK Sanofi-Pasteur Sanofi-Pasteur Sanofi-Pasteur

DPTa+Polio+Hib+HepB DPTa+Hib DPTa+Polio DPTa+Polio+Hib

jeringa prellenada frasco ámpula frasco ámpula frasco ámpula

1 1 1 1

Sanofi-Pasteur

DPTa

frasco ámpula

1

Vacuna Td Presentación La vacuna Td se presenta en forma líquida en frasco ámpula de cristal transparente, que corresponde a 10 dosis de 0.5 ml cada una. La coloración de los productos varía de blanco perla a café claro. Cada dosis de 0.5 ml contiene un máximo de 5 Lf de toxoide diftérico, y no más de 20 Lf de toxoide tetánico adsorbido en gel de sales de aluminio. Eficacia Es de más de 80% después de dos dosis aplicadas. Indicaciones Inmunización activa a personas expuestas, a los que trabajan en áreas rurales, deportistas, menores en edad escolar, embarazadas y toda persona que resida en zonas tetanígenas. También está indicada para la inmunización activa contra difteria y tétanos. Las personas mayores de cinco años de edad que por circunstancias especiales no completaron su esquema con pentavalente o DPT, pueden recibir la vacuna. Vía de administración, dosis e intervalos de aplicación El toxoide tetánico-diftérico se aplica por vía intramuscular profunda en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. La dosis es de 0.5 ml y se aplica como refuerzo a los niños y niñas a partir de los 12 años de edad. Las personas no vacunadas o con el esquema de vacuna pentavalente o DPT incompleto deben recibir al menos dos dosis con un intervalo de cuatro a ocho semanas y revacunación cada 10 años. El toxoide diftérico es una preparación inactivada de la toxina del bacilo de la difteria.

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Contraindicaciones Los más susceptibles a los problemas son los lactantes o niños mayores con fiebre u otra evidencia de enfermedad infecciosa aguda, o que manifiesten trastorno neurológico en evolución, con historia previa de convulsiones (sean febriles o no). No se debe suministrar a personas con hipersensibilidad a alguno de los componentes de la fórmula. La aparición de cualquiera de los siguientes signos, síntomas o condiciones después de la aplicación de la vacuna es una contraindicación para el uso posterior de la misma: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Fiebre de 40°C Convulsiones con fiebre o sin ella Alteraciones en el estado de conciencia Signos neurológicos focales Episodios de gritos Choque o colapso Púrpura trombocitopénica

Episodios temporales relacionados Locales: la mayoría de los niños padece leves efectos secundarios de poca importancia, como dolor, inflamación y enrojecimiento de la zona donde se aplicó la inyección. También puede haber fiebre leve e irritabilidad. Estos síntomas pueden durar hasta dos días después de la aplicación de la vacuna y ser tratados con acetaminofeno. El hidróxido de aluminio usado como coadyuvante da lugar a la formación de un nódulo, que puede persistir durante varias semanas y desaparecer de manera espontánea. Sistémicos: en ocasiones se presentan malestar y febrícula, anorexia o irritabilidad que dura entre uno y dos días; además, puede haber urticaria, por hipersensibilidad al conservador.

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Capítulo 11

(La vacunación en la nueva CNV recomienda aplicar la de Tdpa a partir del año 2007.) Marca DPT Boostrix Infanrix Infanrix IPV+Hib Ifanrix hexa Actacel Quadracel Quadracel Hibest TD adulto Triacel

Las vacunas comerciales disponibles en México en presentación individual o en forma combinada son:

Laboratorio Birmex GSK IPV GSK

Vacuna DPT DPTa GSK DPTa+Polio DPTa+Polio+Hib

Presentación frasco ámpula frasco ámpula jeringa prellenada jeringa prellenada

Dosis 10 10 1 1

GSK Sanofi-Pasteur Sanofi-Pasteur Sanofi-Pasteur

DPTa+Polio+Hib+Hepatitis B DPTa+Hib DPTa+Polio DPTa+Polio+Hib

jeringa prellenada frasco ámpula frasco ámpula frasco ámpula

1 1 1 1

Birmex Sanofi-Pasteur

Tétanos y difteria DPTa

frasco ámpula frasco ámpula

1 1

Toxoide tetánico Descripción de la vacuna Es un producto biológico elaborado con una cepa toxigénica de Clostridium tetani que ha demostrado favorecer, después de destoxificada, una excelente actividad inmunogénica. Se produce en un cultivo líquido estacionario, con base en el medio de Latham. Dicha toxina produce anticuerpos. Son raras las reacciones generalizadas como urticaria y anafilaxis (uno a seis casos por millón de dosis administradas) al toxoide tetánico, que es una preparación de toxina tetánica inactivada. En personas hiperinmunizadas, es decir, personas que tienen títulos altos de anticuerpos contra el tétanos antes de la vacunación, puede ocurrir una reacción de hipersensibilidad de tipo Arthus (hipersensibilidad de complejos inmunitarios) y reacciones locales graves. La hipersensibilidad de tipo Arthus es una disfunción limitada del plexo nervioso de las extremidades superiores que no afecta otra estructura del sistema nervioso central o periférico. Se relaciona con la administración de las dosis múltiples. El síndrome de Guillain-Barré aparece dentro de las seis semanas posteriores a la vacunación y se ha relacionado con el componente del tétanos. Vía de administración y dosis La vía de administración es intramuscular profunda. Se debe aplicar en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. La dosis es de 0.5 ml. Consideraciones para la aplicación El efecto protector se produce 14 días después de la segunda dosis y se mantiene cerca del año en casi todos los vacunados. Después de la tercera dosis, la inmunidad en caso de heridas se mantiene hasta por cinco años. En caso de heridas que se produzcan cinco años después de la aplicación de la tercera dosis, se debe efectuar una vacunación profiláctica contra el tétanos. Para mantener un título de anticuerpos suficiente,

el umbral protector está cerca de 0.1 U/ml; se debe realizar una revacunación de rutina a más tardar cada 10 años. La única contraindicación para la aplicación de toxoide tetánico es un antecedente de reacción neurológica o hipersensibilidad grave posterior a una dosis previa; en esos casos se debe aplicar inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica si la persona tiene una herida amplia o contaminada. Profilaxis en el tratamiento de heridas La necesidad de inmunización activa con el toxoide y la administración de inmunización pasiva con la inmunoglobulina dependen de la herida y de la historia de vacunación del paciente. Éste debe ser interrogado para saber si completó el esquema básico de vacunación; si la información del paciente no es confiable, se debe considerar que no ha recibido dosis previas del toxoide. Ya que se considera que la protección contra la toxina tetánica dura diez años en pacientes que completaron el esquema básico de vacunación, no es necesaria la aplicación de refuerzos antes de tiempo como tratamiento profiláctico de heridas menores y no contaminadas. En caso de heridas graves se debe aplicar un refuerzo si el paciente no recibió por lo menos dos dosis del toxoide, ya que los anticuerpos contra la toxina se desarrollan con rapidez. Si se requiere la inmunización pasiva se recomienda usar inmunoglobulina humana, ya que proporciona una protección más duradera que la inmunoglobulina de origen animal y causa menos reacciones adversas. La dosis recomendada como profilaxis de inmunoglobulina es de 250 unidades vía IM. Cuando se administra toxoide e inmunoglobulina se debe aplicar cada uno con su respectiva jeringa y en sitios diferentes. Es necesaria la aplicación de inmunoglobulina antitetánica en pacientes con sida a pesar de que esté completo el esquema de vacunación. En los pacientes con heridas grandes o muy contaminadas que tengan menos de tres dosis previas de toxoide tetánico se recomienda aplicar inmunoglobulina o antitoxina y una dosis de toxoide en los siguientes tres días.

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Cartilla Nacional de Vacunación de México

Tétanos neonatal En las mujeres de 12 a 44 años de edad se deben aplicar dos dosis: una de 0.5 ml y la segunda después de un intervalo de cuatro a ocho semanas. Las embarazadas con dosis previas deben recibir una dosis por cada embarazo hasta completar cinco dosis; deben ser revacunadas cada diez años. Con el fin de prevenir el tétanos neonatal, una mujer embarazada no vacunada cuyo hijo va a nacer en condiciones no higiénicas debe recibir dos dosis de Td con cuatro a ocho semanas de diferencia antes del parto, de preferencia durante los últimos dos trimestres del embarazo. Una mujer embarazada en circunstancias similares que no ha tenido una serie completa de vacunación debe recibir una serie de tres dosis. Las mujeres vacunadas más de diez años antes deben recibir una dosis de refuerzo. No hay pruebas que indiquen que el toxoide tetánico o el diftérico administrado durante el embarazo sea teratógeno. Tétanos neonatal en México La tasa se encuentra por debajo del límite que la OMS considera de ―eliminación‖ (menos de un caso por 1000 nacidos vivos por distrito sanitario). La vacuna comercial disponible en México esTetanol Aventis, de Behring, en frasco ámpula con una sola dosis.

Hepatitis B (recombinante) Descripción de la vacuna Contiene una preparación purificada de la proteína antigénica de superficie del virus de la hepatitis B (AgsHB); esta proteína se obtiene mediante procedimientos de recombinación del ácido desoxirribonucleico (DNA) a partir del cultivo de una levadura, transformada por la inserción en su genoma del gen que codifica para el antígeno de superficie viral. Presentación Frasco ámpula unidosis con una suspensión hom*ogénea de color blanco de 10 μg en 0.5 ml, para su aplicación en personas menores de 10 años de edad. Para personas mayores de 10 años de edad, 20 μg en un mililitro. Cada mililitro contiene 20 μg de antígeno de superficie DNA recombinante del HBV (AgsHB). Indicaciones • Para la inmunización activa contra infección por el virus de la hepatitis B, como prevención de las consecuencias potenciales, como hepatitis aguda y crónica, insuficiencia, cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. • En adolescentes a partir de los 12 años de edad.También en recién nacidos de madres portadoras del virus de la hepatitis B. • En trabajadores y estudiantes del área de la salud en contacto directo con sangre, hemoderivados y líqui-

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dos corporales.También está indicada en pacientes que serán o son hemodializados o hemofílicos. Asimismo, en personas portadoras del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, grupos de población cautiva (asilos, hospitales psiquiátricos, prisiones), adolescentes y adultos con diagnóstico de infecciones de transmisión sexual, usuarios de drogas intravenosas, hombres y mujeres con preferencia hom*osexual y trabajadores sexuales. Vía de administración, dosis e intervalo de aplicación La vía de administración es intramuscular profunda. En pacientes que presentan un panículo adiposo notoriamente grueso es conveniente utilizar la aguja calibre 22 × 32 para asegurar que la vacuna llegue a músculo (no se garantiza su eficacia si queda en el tejido adiposo). Se debe aplicar en la cara anterolateral externa del muslo en menores de un año de edad; si el paciente es mayor de un año de edad en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. En adolescentes, a partir de los 12 años de edad, y en población en riesgo, se recomienda aplicar dos dosis de 1 ml con un intervalo de un mes. Se puede aplicar al mismo tiempo que otras vacunas. En recién nacidos de madres portadoras del virus de la hepatitis B se debe iniciar el esquema con 0.5 ml (10 μg) vía intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo. Al cumplir los dos meses de edad hay que iniciar el esquema con vacuna pentavalente. Eficacia La vacuna contra hepatitis B induce una respuesta protectora de anticuerpos en 95 a 98% de los individuos vacunados, y los títulos protectores se empiezan a alcanzar a las dos semanas de la segunda dosis. La respuesta inmunitaria es mayor en menores de edad y adolescentes que en los adultos de más de 40 años. La eficacia vacunal no se altera por la aplicación simultánea de inmunoglobulina de la hepatitis B (IgHB) en los casos de recién nacidos de madres portadoras de AgsHB, así como tampoco en los esquemas de profilaxis posexposición, en los que está indicada la pauta de inmunoprofilaxis mixta pasiva-activa. Contraindicaciones No se debe administrar a personas con infecciones graves, estados febriles, alergia a los componentes de la vacuna (incluyendo el timerosal) o embarazo. Episodios graves relacionados La incidencia calculada de anafilaxis entre las personas vacunadas es de una por 600 000 dosis administradas. No se conoce ningún episodio temporal grave relacionado con la vacunación ni reacción anafiláctica grave. En Estados Unidos se ha sugerido una relación entre el síndrome de Guillain-Barré y la primera dosis de la vacuna derivada de plasma.

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Capítulo 11

Hepatitis B en México El número de casos registrados de hepatitis B ha disminuido a partir de 1999, año en que se inició la vacunación (DPT+HB+Hib). En 2002 se reportaron 30 casos en menores de cinco años y 776 casos en todos los grupos de edad; en 2004, 19 casos en menores de cinco años y un total de 687 casos Marca Engerix B Ped. Engerix B Adu. HB_VAX Ped. HB_VAX Adu. Hepativax Probivac-B, Infanrix hexa Comvax Twinrix

Laboratorio GSK GSK MSD MSD Adu Sanofi-Pasteur Adt, Ped. Probiomed GSK GSK GSK

Vacuna hepatitis B hepatitis B hepatitis B hepatitis B hepatitis B hepatitis B hepatitis B+DPTa+Hib+Polio Hib+Hep B hepatitis A y B

Sarampión y rubeola (SR)

Presentación frasco ámpula jeringa prellenada frasco ámpula frasco ámpula jeringa prellenada frasco ámpula jeringa prellenada frasco ámpula jeringa prellenada

Dosis 1 1 1 1 1 1 1 1 1

rubeola. En condiciones de trabajo diario, la eficacia aproximada es de 90% para sarampión y 93% para rubeola.

La vacuna contra el sarampión y la rubeola se prepara con virus atenuados de sarampión, de las cepas Edmonston-Zagreb (cultivados en células diploides humanas), Enders o Schwarz (cultivados en fibroblastos de embrión de pollo): no menos de 3 log10 DICC50 y no más de 4.5 log10 DICC50, además, con virus atenuados de rubeola, cepa Wistar RA 27/3, cultivados en células diploides humanas MRC-5 o WI-38: no menos de 3.0 log10 DICC50. Presentaciones Frasco de una dosis con liofilizado y diluyente de 0.5 ml.También, frasco multidosis (10) con liofilizado y diluyente de 5 ml. Vía de administración, dosis e intervalos de aplicación Dosis única, a partir de los 12 años de edad, para hombres y mujeres, en grupos de uno a cuatro años por políticas sanitarias. La dosis es de 0.5 ml de vacuna reconstituida y se aplica por vía subcutánea en la región deltoidea del brazo izquierdo. No requiere refuerzo. Eficacia Los estudios controlados reportan que una dosis de vacuna confiere 95% de eficacia contra el sarampión y 98% para Marca SR Priorix Trimovax MMR II

en todos los grupos de edad; en 2005, 19 casos en menores de cinco años y un total de 626 casos en todos los grupos de edad; en 2006 se registraron, hasta la semana epidemiológica núm. 47, 567 casos en todos los grupos de edad. Las vacunas comerciales disponibles en México en presentación individual o en forma combinada son:

Laboratorio Birmex GSK Sanofi-Pasteur MDS

Inactivación y desecho de vacunas Inactivación de vacunas bacterianas Las vacunas pentavalente, DPT, toxoide tetánico diftérico, antineumocócica, inmunoglobulinas homólogas y heterólogas no

Indicaciones Está indicada para hombres y mujeres a partir de los 12 años de edad, adultos en riesgo epidemiológico, trabajadores de la salud, estudiantes de enseñanza media y superior y empleados del ejército, la armada y servicios turísticos. También está indicada bajo condiciones particulares de riesgo de epidemias (acumulación de susceptibles equivalente a una cohorte de nacimientos), a partir del primer año de edad. En caso de bloqueo se aplicará a partir de los seis meses de edad, sin que esta dosis forme parte del esquema de vacunación; se debe aplicar la dosis correspondiente de SRP al año de edad. Episodios temporales relacionados Locales: dolor, calor y enrojecimiento. Sistémicos: fiebre, por lo regular de 38.5 a 39ºC; exantema, entre el séptimo y décimo días después de la aplicación de la vacuna; adenitis, artritis y artralgias. Las vacunas comerciales disponibles en México en presentación individual o en forma combinada son: Vacuna sarampión+rubeola sarampión+rubeola sarampión+rubeola sarampión+rubeola

Presentación frasco ámpula jeringa prellenada frasco ámpula frasco ámpula

Dosis 1/10 1 1 1

requieren ningún proceso de inactivación, ya que son estériles y están elaboradas con bacterias muertas o sus derivados, que son producto del metabolismo o material que se destoxifica. La BCG es una vacuna viva atenuada; para evitar riesgos durante su manipulación, se debe inactivar en el descarte. La va-

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Cartilla Nacional de Vacunación de México

cuna no representa peligro si cae sobre piel intacta; sin embargo, en heridas u ojos puede causar inflamación o irritación. Existen tres métodos para su inactivación, pero el más recomendado es calor húmedo, mediante olla de presión o autoclave.

Inactivación de vacunas virales En el caso de las vacunas antipoliomielitis, SRP, SR, antihepatitis A y antirrábica, por ser elaboradas con virus atenuados y tener capacidad latente de infectividad y replicación, se recomienda inactivarlas con calor húmedo, ya que la mayoría de los virus mueren cuando son expuestos durante 30 minutos a una temperatura entre 55 a 65°C.

Lecturas recomendadas Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Poliomyelitis prevention in the United States. MMRW 2000;49(RR05):1-22. American Academy of Pediatrics. Committee on Infection Disease. Poliomyelitis prevention: recommendations for use of inactivated poliovirus vaccine and live oral poliovirus vaccine. Pediatrics 1997;99(2):300-305. Anonymous. A Post-immunization complication. Canada Diseases Weekly Report 1990;253:16-50. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Tratado de Pediatría. 15a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana 1997. Black S, Shinefield H, Ray P, et al. Risk of hospitalization because of aseptic meningitis after measles-mumps-rubella vaccination in one- to two-year old children: an analysis of the Vaccine Safety Datalink (VSD) Project. Pediatr Infect Dis J 1997;16(5):500-503. Calderón EJ. Manual de vacunas. Médico Moderno 2006;6. Center for Disease Control and Prevention. Paralytic poliomyelitisUnited States, 1990-1994. JAMA 1997;277(7):525-526. Guillain-Barré, síndrome. http://neurowww.mgh.harvard. edu/neurowebforum/General FeedbackArticles/ Guillainbarresyndrome.html Eventos temporales asociados a la vacunación, http://www.conava. gov.mx/Consejo Nacional de Vacunación 2002. Manual de procedimientos técnicos de vacunación, http://www. conava.gov.mx/Consejo Nacional de Vacunación 2003. http://www.ssa.gob.mx/actualissate/2/ene99/not.html IPAV Mission Statement. http://www.ipav.org/mission.html Khin Maung Win, Myo Aye, Han Htay-Htay, et al. Comparison of separate and mixed administration of DPT-HBV and Hib vaccines: immunogenicity and reactogenicity profiles. Int J Infect Dis 1997;2(2):79-84.

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La vacuna contra la hepatitis B se desecha con el mismo procedimiento recomendado para las vacunas bacterianas. Contiene una preparación de la proteína antigénica del virus de superficie de la hepatitis B, que es obtenida mediante procedimientos de recombinación del DNA a partir del cultivo de una levadura; es decir, no contiene virus vivos. Hay que recordar que todas las vacunas usadas en México fueron sometidas antes a control de calidad externo (lote a lote), por lo que la posibilidad de problemas relacionados con la calidad de la vacuna es remota.

Lead from the MMWR. Use of BCG vaccines in the control of tuberculosis: a joint statement by the ACIP and the advisory ACIP committee for elimination of tuberculosis. JAMA 1988;260(20):2983-4,2988,2991. Martínez y Martínez R. Pediatría: la salud del niño y del adolescente. 3a ed. México: Federación de Pediatras, Centro Occidente de México, JGH Editores, Masson-Salvat 1996:1429. Marwick Ch. Switch to inactivated polio vaccine recommended. JAMA 1996;276(2):89. Murray PJ, Aldovini A, Richard AY. Manipulation and potentiation of antimycobacterial immunity using recombinant Bacille Calmette-Guérin strains that secrete cytokines. Proc Natl Acad Sci 1996;93(2):934-939. Norma Oficial Mexicana. Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. NOM-036-SSA2-2002. Quinn TC. Interactions of the human immunodeficiency virus and tuberculosis and the implications for BCG vaccination. Rev Infect Dis 1989;11 Suppl 2(4):S379-384. Review Anonymous. Poliomyelitis: immunization/ prophylaxis for children and adolescents. Nurse Pract 1997;22(9):104,111,115-117. Robbins F. The quest for a vaccine. World Health 1994;48(1):14. Schecter GF. CDC Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR 1994;43(No RR13). WHO. BCG vaccination and pediatric HIV infection-Rwanda. 1998-1990. MMWR. Dec 6 1991;40(48):833-836. Programas Integrados de Salud. Esquemas de Vacunación 2007. Septiembre 2006. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. http:www.CONAVA.GOB.MX/2007.

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Capítulo 11

Apéndice: Vacunas disponibles en México Marca DPT Actacel TD adulto Tetanol Triacel Stamarill Avaxim Adt, Ped. Havrix Adt,Ped. Vaqta Adt, Ped. Twinrix Engerix B Ped. Engerix B Adu. HB_VAX Ped. HB_VAX Adu. Probivac-B, Adt, Ped. Hepativax Adu Comvax Fluzone Adt, Ped. Fluarix Adt. Agripal Menomune Polisacarida ACYW con 0.5 ml Prevenar Pulmovax Pneumo 23 Priorix Trimovax MMR II Morupar Sabin Quadracel Quadracel Hibest Boostrix Infantrix IPV Infantrix Infantrix hexa Verorab Rotarix Rota Teq SR Birmex Priorix Tifovax BCG Okavax Varilrix Varivax III

Laboratorio

Vacuna

Birmex Sanofi Pasteur Birmex Aventis Behring Sanofi Pasteur Sanofi Pasteur Sanofi Pasteur GSK MSD GSK GSK GSK MSD MSD Probiomed Sanofi Pasteur GSK Sanofi Pasteur GSK Ivax Sanofi Pasteur Wyeth

DPT DPTa+Hib Tétanos y difteria Tétanos DPTa Fiebre amarilla Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A y B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hib+Hep B Influenza Influenza Influenza Meningococo Heptavalente conjugada

frasco ámpula frasco ámpula frasco ámpula frasco ámpula frasco ámpula frasco ámpula jeringa prellenada jeringa prellenada frasco ámpula jeringa prellenada frasco ámpula jeringa prellenada frasco ámpula frasco ámpula frasco ámpula jeringa prellenada frasco ámpula jeringa prellenada/multidosis jeringa prellenada jeringa prellenada jeringa prellenada frasco ámpula

10 1 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1/10 1 1 1 1

MSD 23 Sanofi Pasteur 23 GSK Sanofi Pasteur MSD IVAX Birmex Sanofi Pasteur Sanofi Pasteur GSK GSK IPV+Hib GSK Sanofi Pasteur GSK MSD Sarampión+Rubeola GSK Sanofi Pasteur Birmex Sanofi Pasteur GSK MSD

Valente polisacárida Valente polisacárida Sarampión+Rubeola+Parotiditis Sarampión+Rubeola+Parotiditis Sarampión+Rubeola+Parotiditis Sarampión+Rubeola+Parotiditis OPV 20 DPTa+IPV DPTa+IPV+Hib DPTa DPTa+IPV GSK DPTa+IPV+Hib DPTa+IPV+Hib+Hep.B Rabia Rotavirus Rotavirus frasco ámpula Sarampión+Rubeola Antitifóidica Antituberculosis Varicela Varicela Varicela

frasco ámpula frasco ámpula jeringa prellenada frasco ámpula frasco ámpula frasco ámpula dosis orales frasco ámpula frasco ámpula frasco ámpula jeringa prellenada jeringa prellenada jeringa prellenada frasco ámpula jeringa prellenada tubo prellenado vía oral 1/10 jeringa prellenada frasco ámpula frasco ámpula frasco ámpula jeringa prellenada frasco ámpula

1 1 1 1 1 1 2 gotas 1 1 1/10 1 1 1 1 Vía oral 1

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Presentación

Dosis

1 1 10 1 1 1

Cartilla Nacional de Vacunación de México

Esquema de vacunación en Estados Unidos Alma Rosa Marroquín Escamilla • Érika Jahayra Garza Monsiváis

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Contenido Poliomielitis

Vacuna contra hepatitis A

Inmunogenicidad de las vacunas Vacuna de poliovirus inactivados Reacciones adversas Contraindicaciones Falsas contraindicaciones para OPV e IPV Intercambiabilidad de las vacunas DPT

Vacunas disponibles Inmunogenicidad Efectos colaterales Contraindicaciones Vacuna contra la varicela Características de la vacuna Efectos secundarios Contraindicaciones Vacuna para la influenza

Vacunas disponibles Esquema de vacunación Niños que tuvieron tos ferina Contraindicaciones Efectos secundarios Perspectivas futuras Rotavirus

Semejanzas entre las vacunas Diferencias entre las vacunas Efectividad de la vacuna inactivada Efectividad de la vacuna LAIV Recomendaciones para la vacunación en el 2007 Vacuna contra meningococo

Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B Indicaciones Efectos secundarios y contraindicaciones Neumococo

Opciones de la vacuna Recomendaciones para la inmunización Dosis Efectos secundarios Vacuna cuadrivalente para el virus del papiloma humano

Infecciones por neumococo Eficacia Reacciones adversas MMR

Recomendaciones provisorias de la vacuna HPV Seguridad de la vacuna HPV Eficacia de la vacuna Duración de la protección de la vacuna Sugerencias

Efectos secundarios Contraindicaciones Vacuna contra hepatitis B Dosis y vía de administración Efectos secundarios Vacunación preexposición Vacunación de lactantes Lactantes prematuros Personas que deben recibir inmunización contra hepatitis B Prevención de la infección perinatal por HBV

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Capítulo 12

En Estados Unidos y muchos otros países del mundo el esquema de vacunación se modifica constantemente por la incorporación al mercado de nuevas vacunas, su eficacia en la prevención de enfermedades graves y la combinación de diversos agentes en un solo producto. La meta final de la inmunización es erradicar las enfermedades, y la inmediata, prevenirlas. El proceso de inmunización puede ser activo o pasivo. El primero consiste en administrar microorganismos fraccionados o completos, o productos modificados de esos microorganismos (toxoides, antígenos purificados o antígenos producidos por ingeniería genética). El objetivo es provocar una respuesta inmunitaria similar a la producida por la infección natural, pero sin riesgo para el paciente. En Estados Unidos, las instituciones que coordinan, supervisan y aprueban el esquema de vacunación para niños (cuadro 12-1) son la Academia Americana de Pediatría (AAP), la Academia Americana de Médicos Familiares (AAFP) y el Comité Supervisor de las Prácticas en Inmunizaciones (ACIP). Este calendario, vigente desde el 1 de diciembre de 2005, indica las edades recomendadas para administrar las vacunas aprobadas para niños de hasta 18 años de edad. Toda dosis no administrada a la edad recomendada debe aplicarse en la siguiente visita médica, siempre que sea indicada y factible. El cuadro indica los grupos etarios en los que se requiere un esfuerzo especial para administrar las vacunas que no fueron aplicadas a tiempo. Es posible que durante el transcurso de un año se aprueben y recomienden otras vacunas. Las vacunas combinadas aprobadas pueden administrarse siempre que cualquiera de los componentes esté indicado, los demás no estén contraindicados y hayan sido aprobadas por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA). Toda reacción adversa

clínicamente significativa debe ser reportada al Sistema Federal de Reporte de Reacciones Adversas a las Vacunas (VAERS, por sus siglas en inglés); las instrucciones para obtener y llenar un formulario del VAERS están disponibles en el sitio www. vaers.hhs.gov

Poliomielitis Se trata de una enfermedad infecciosa viral, aguda, transmisible, que se presenta en forma endémica con brotes epidémicos. Las palabras polio (gris) y myelon (médula) derivan del griego y se refieren a la acción del virus sobre la médula espinal que deriva en parálisis. Se considera como un proceso de localización encefálica y de neurona motora inferior. Suele afectar a niños menores de cinco años y registra cierto predominio en estratos sociales y culturales bajos, por lo que es más frecuente en países subdesarrollados. Su distribución es mundial. El último caso en México data de 1990, en el estado de Jalisco; en el resto de América, el último caso se reportó en 1991, en Perú. En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) certificó la erradicación de la polio en América. En marzo de 2005, la OMS recibió datos de 1263 casos, sobre todo en África y el sur de Asia. Por ello, es fundamental perseverar en la práctica de la vacunación. En Estados Unidos la vacuna contra poliomielitis eliminó la enfermedad causada por el virus salvaje. La cantidad anual de casos de enfermedad paralítica disminuyó de más de 20 000, en 1952, a 8 a 9 por año, desde 1980 hasta 1994. Aunque desde 1994 el hemisferio occidental se encuentra libre de poliovirus salvaje o indígena, mientras la poliomielitis no haya sido erradicada del mundo entero siempre persiste el riesgo de importarla.

Cuadro 12-1. Esquema de vacunación aprobado por el CDC en 2006 Vacuna

Edad

Hepatitis B

Al nacer HepB

1 mes

2 meses

4 meses

6 meses

HepB1

HepB

12 meses

15 meses

24 meses

4-6 años

HepB

Difteria, Tétanos, Pertussis

DTaP

DTaP

DTaP

Haemophilus influenzae tipo b

Hib

Hib

Hib 2

Poliovirus Inactivado

IPV

IPV

Sarampión, paperas, rubeola

11-12 años

DTaP

DTaP

IPV

IPV

MMR

MMR

Las vacunas por debajo de esta linea son para poblaciones específicas

Gripe/Influenza

PCV

PCV

PCV

16-18 años

Tdap

Tdap

MMR Varicela MCV4

MCV4 MCV4

MPSV4 PCV

Gripe (anualmente)

PPV Gripe (anualmente)

Serie de la HepA

Hepatitis A

Rango de edades recomendadas.

15 años

Hib

Meningocócica PCV

13-14 años

Serie de la HepB

Varicela

Varicela

Neumocócica

18 meses

Vacunas de actualización.

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Evaluación para 11-12 años.

Esquema de vacunación en Estados Unidos

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Inmunogenicidad de las vacunas

Contraindicaciones

Son dos las vacunas trivalentes autorizadas en Estados Unidos: la vacuna de poliovirus oral (OPV) y la vacuna de poliovirus inactivados con potencial incrementado (IPV). La OPV contiene los tipos 1, 2 y 3 del virus, producidos en cultivos celulares de riñón de mono. La IPV también es una mezcla de tres tipos de poliovirus crecidos en células diploides humanas pero inactivados con formalina. Después de tres dosis de cualquiera de esas vacunas, más de 95% de los receptores desarrolla inmunidad contra los tres serotipos de poliovirus. En 1997, en Estados Unidos se hicieron cambios importantes al esquema de vacunación contra la poliomielitis. El esquema recomendado por ACIP para la vacunación de rutina en todos los niños consistía en dos dosis de IPV seguidas de dos dosis de IPV. ACIP cambió dicha recomendación el 7 de enero de 2000 y estableció que todas las dosis deberían ser de IPV, para lo cual propuso tres razones:

No debe aplicarse en personas con reacción anafiláctica a la estreptomicina, polimixina B o neomicina, debido a que la vacuna contiene pequeñas cantidades de esos medicamentos.

1. Desde 1979, en Estados Unidos no hay casos de poliomielitis paralítica atribuibles al virus salvaje. 2. El progreso hacia la erradicación global redujo el riesgo de importación de virus salvaje. 3. Aún hay casos de poliomielitis paralítica vinculada con la aplicación de la vacuna oral.En quienes inician el esquema de vacunación después de los seis meses de edad y para los que van a viajar es preferible la vacuna de poliovirus oral.

Vacuna de poliovirus inactivados La primera serie consiste en cuatro dosis: las dos primeras se administran a los dos y cuatro meses de edad; la tercera, entre los seis y 18 meses, y la cuarta, entre los cuatro y seis años de edad. Es la única vacuna de poliovirus que se recomienda para niños inmunosuprimidos y sus contactos. En quienes el esquema inició con IPV y requieren protección acelerada, el intervalo mínimo entre las dosis de IPV es de cuatro semanas, pero entre la segunda y la tercera dosis se prefiere un intervalo de seis meses para asegurar una máxima respuesta inmunitaria. La nueva fórmula inactivada es un agente muy puro producido mediante técnicas de cultivo que logran mayor protección en términos de respuesta inmunitaria. La acción de este nuevo agente es similar a la de la vacuna oral de virus atenuados. Este producto está patentado y sus licencias para Estados Unidos son Ipol y Poliovax.

Reacciones adversas La vacuna de poliovirus oral se relaciona con enfermedad paralítica en pacientes que la recibieron o en quienes estuvieron en contacto con ellos. En Estados Unidos, el riesgo de padecer poliomielitis después de la vacunación es de un caso por cada 2.4 millones de dosis aplicadas. El mayor riesgo de parálisis se presenta con la primera dosis de la vacuna.

Falsas contraindicaciones para OPV e IPV • Alimentación al seno materno • Diarrea • Infección respiratoria superior leve, con fiebre o sin ella • Reacciones leves a moderadas con dosis previas de la vacuna • Terapia antimicrobiana

Intercambiabilidad de las vacunas Se recomienda completar cualquiera de los esquemas de vacunación que se haya elegido, pero si las vacunas se administran de acuerdo con sus indicaciones en cuanto a edad, intervalo entre las dosis y aplicación correcta, se recomienda aplicar cuatro dosis de IPV u OPV en cualquier combinación.

DPT La DPT (vacuna contra difteria, tos ferina y tétanos) es una de las vacunas con más controversias en cuanto a su aplicación. Entre las causas del incremento en la incidencia de tos ferina en Estados Unidos se encuentran: • Disminución en la cobertura de la vacuna • Incremento en el diagnóstico y en los casos dados a conocer de tos ferina en adolescentes y adultos • Reducción en la eficacia de la vacuna • Combinación de todos los factores Si bien la infección es frecuente y tiene mayor riesgo de complicaciones en los niños, el incremento de los casos en adolescentes y adultos y el riesgo de contacto con niños es quizá la mejor explicación del aumento de la incidencia.

Vacunas disponibles La vacuna DPT preparada en Estados Unidos contiene células de bacterias de Bordetella pertussis inactivada y toxoides tetánico y diftérico. La vacuna DTaP (con fracción pertussis acelular y toxoides tetánico y diftérico) contiene toxinas de pertussis purificadas e inactivadas y más de un componente de otras bacterias, como filamentos de hemaglutinina (FHA), pertracina y fimbrias (Fim). Esta vacuna y DPT tienen eficacia clínica de 71 y 84%, respectivamente. La aprobación de la vacuna acelular fue un proceso gradual: desde 1991, Tripedia y Acel-Imune habían sido aprobadas en Estados Unidos como la cuarta y quinta dosis del esquema de vacunación en niños de 15 meses a seis años de edad que hubieran recibido las tres dosis primarias de DPT; en 1995, nuevas investigaciones proporcionaron excelentes resultados en

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Capítulo 12

cuanto a la respuesta inmunitaria de la vacuna DTaP, por lo que la FDA aprobó su administración en niños de seis semanas a seis años de edad; en 1996 se autorizó la administración de Trihibit sólo para la cuarta dosis; por último, en 1997 se autorizó una nueva vacuna, Infanrix, para las primeras cuatro dosis.

debe ser vacunado sino hasta que se encuentre en condiciones estables y se establezca un régimen de tratamiento adecuado. La historia familiar de crisis convulsivas o trastornos en el sistema nervioso central no representa una contraindicación para la vacunación.

Esquema de vacunación

Niños que tuvieron tos ferina

Se recomiendan cinco dosis de DTaP antes de los siete años de edad. Durante el primer año de vida se deben administrar tres dosis primarias, por lo general a los dos, cuatro y seis meses de vida. La cuarta dosis (primer refuerzo) puede administrarse a los 12 meses de vida, siempre y cuando hayan pasado seis meses de la administración de la tercera dosis y si es poco probable que el niño regrese a la clínica de los 15 a 18 meses de vida. Se recomienda aplicar la quinta dosis entre los cuatro y seis años de edad, como protección durante el periodo escolar; no se requiere esta quinta dosis si la cuarta se administró después de los cuatro años de edad. La vacuna con el componente pertussis no se recomienda para personas de más de siete años. La vacuna con toxoides diftérico y tetánico y antipertussis acelular (Tdap, fórmula para adolescentes) está indicada para niños de 11 a 12 años de edad que recibieron toda la serie de vacunas DPT/DTaP infantiles recomendadas pero no la dosis de Td de refuerzo. Se debe aplicar una sola dosis de Tdap a los adolescentes de 13 a 18 años de edad que no recibieron la dosis de Td/Tdap de refuerzo a los 11 a 12 años pero sí toda la serie de vacunas DTP/DTaP infantiles recomendadas; también se recomienda la administración subsiguiente de la vacuna con toxoides diftérico y tetánico cada 10 años. La dosis de DPT y DTaP es de 0.5 ml vía intramuscular. La administración de acetaminofeno (10 a 15 mg/kg/dosis) al momento de la inmunización y cuatro y ocho horas después disminuye la incidencia de reacciones locales y fiebre. En los niños con riesgo de crisis convulsivas febriles se recomienda terapia antipirética cada 4 a 6 h durante 24 h. Después de una serie primaria de tres dosis, la vacuna confiere efecto protector cercano a 95% y eficacia clínica hasta de 97%. El ACIP, la AAP y la AAFD recomiendan la aplicación de las cinco dosis de DTaP debido a su eficacia y efectos adversos menores. En niños con una, dos, tres o cuatro dosis de DPT se recomienda que las dosis restantes sean de DTaP. Siempre que sea posible se debe administrar el mismo tipo de vacuna DTaP. Aún no existen datos de la seguridad, inmunogenicidad y eficacia del uso de DTaP de distintas compañías farmacéuticas; por consiguiente, si se desconoce el tipo de vacuna usado en series anteriores, se puede completar el esquema con cualquier tipo de vacuna DTaP. Los lactantes y niños pequeños que presentaron crisis convulsivas (febriles o no febriles) tienen mayor riesgo de convulsiones si reciben DPT. Debido a que dichas crisis pudieron haber sido inducidas por fiebre, y dado que con poca frecuencia la vacuna DTaP provoca fiebre elevada, el ACIP recomienda el uso de DTaP en estos niños. El niño con problemas neurológicos no

El haber padecido esta enfermedad confiere inmunidad contra la misma, pero se desconoce su duración. Los niños con infección comprobada (cultivo positivo por Bordetella pertussis) deben recibir la vacuna DT (toxoides tetánico y diftérico) para completar el esquema. Sin embargo, algunos expertos recomiendan incluir el componente pertussis para la vacunación posterior debido a que la protección de los niños puede estar reducida contra la enfermedad.

Contraindicaciones • Reacción anafiláctica inmediata posterior a la administración de la vacuna. • Encefalopatía, siete días después de la aplicación de la vacuna.

Efectos secundarios • Fiebre mayor de 40.5ºC durante las primeras 48 h, sin otra causa identificable. • Enrojecimiento, edema, induración y dolor en el sitio de la aplicación. • Colapso o estado similar al choque durante las 48 h posteriores a la vacunación (un caso en 750 dosis administradas). • Llanto persistente e inconsolable que dura 3 h o más y que se presenta durante las 48 h posteriores a la vacunación (un caso en 100 dosis administradas). • Crisis convulsivas, con fiebre o sin ella, dentro de los primeros tres días posteriores a la vacunación (1 en 1750 dosis administradas). • Anafilaxis; se estima una frecuencia de dos casos por 100 000 dosis administradas de DPT.

Perspectivas futuras Existen otras vacunas con la fracción pertussis acelular que están próximas a ser autorizadas para su uso en niños.También se evalúa una vacuna pertussis acelular como dosis de refuerzo para adolescentes y adultos; sin embargo, aún se desconoce el tiempo y el grado de protección.

Rotavirus El rotavirus es la causa más frecuente de hospitalización y muerte por gastroenteritis en lactantes y preescolares en todo el mundo. Más de 2 millones de hospitalizaciones y cerca de medio millón de muertes al año se atribuyen a esta infección. La infección primaria por rotavirus brinda una protección

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Esquema de vacunación en Estados Unidos

sustancial en contra de la gastroenteritis causada por el mismo serotipo y contra enfermedad grave, sin importar el serotipo. Los cuatro serotipos más comunes son G1P, G2P, G3P, G4P (constituyen 80% de los casos de rotavirus en humanos en todo el mundo). En teoría, todos los niños presentan al menos una infección por rotavirus antes de su ingreso a la escuela. En Estados Unidos, así como en otros países, el mayor número de casos ocurre durante el invierno, etapa en la que es causa de la mayoría de los episodios de diarrea en lactantes y preescolares. Según datos publicados por el Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), de 1979 a 1992 se presentaron en Estados Unidos alrededor de 50 000 hospitalizaciones por año atribuibles a infección por rotavirus; alrededor de uno de cada 78 niños menores de cinco años fue hospitalizado por esta causa. En 1998, la FDA autorizó la administración de la vacuna RotaShield (Wyet-Lederle Vaccines and Pediatrics, Philadelphia), pero en 1999 Pediatría publicó un desplegado en el que relacionó la administración de la vacuna contra rotavirus en niños con intususcepción intestinal. Algunos expertos estiman que la relación entre intususcepción y la vacuna del rotavirus es de aproximadamente 1 por 10 000.También se relacionó la vacuna RRV-TV ―Rotashield‖ con fiebre, vómito, diarrea, dolor abdominal y sangre en heces, por lo que en octubre de 1999 fue retirada del mercado. En fechas recientes la FDA aprobó una nueva vacuna para rotavirus,―RotaTeq‖ (Merck), que hoy en día es la única vacuna autorizada por la FDA. La vacuna RotaTeq se administra por vía oral, la primera dosis entre las seis y 12 semanas de edad y dos dosis adicionales en intervalos de cuatro a 10 semanas. Las tres dosis deben completarse antes de las 32 semanas de edad.También se puede aplicar en niños prematuros, de acuerdo con su edad en semanas desde el nacimiento. Con base en estudios realizados en todo el mundo, se concluye que RotaTeq previno 74% de todos los casos de gastroenteritis y 94% de los casos graves. Además, un estudio diseñado específicamente para establecer el riesgo de intususcepción en niños vacunados con RotaTeq indica que en ellos no hay incremento en el riesgo de intususcepción en comparación con los que recibieron placebo. RotaTeq es una vacuna de virus vivos que no debe administrarse a niños en quienes se sabe o se sospecha inmunodeficiencia causada por algún tratamiento, como radiación o corticoesteroides, o debido a condiciones como virus de inmunodeficiencia humana (VIH), cáncer o trasplante.

Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B Antes de 1985, año en que se aplicó la primera vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib), en Estados Unidos se presentaban alrededor de 20 000 casos anuales de enfermedad invasiva por este microorganismo en niños menores de cinco años; aproximadamente dos terceras partes de los casos eran de meningitis y el resto de otras infecciones bacterianas, como

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epiglotitis, artritis séptica, celulitis y neumonía. El riesgo acumulativo de enfermedad invasiva por Hib afectaba a uno de cada 200 niños menores de cinco años, la mayoría con menos de 18 meses de edad. La morbimortalidad de la meningitis por Hib es significativa. Casi 5% de los niños afectados muere y en 15 a 30% de los casos surgen secuelas neurológicas, como retraso mental, trastornos en el lenguaje y en el aprendizaje, pérdida auditiva, trastornos convulsivos y daño visual. El uso de la vacuna contra Hib a partir de 1990 disminuyó de manera considerable la incidencia de la enfermedad invasiva: de 1989 a 1995 la incidencia disminuyó en 99% en niños menores de cinco años (de 34 casos por 100 000 a 0.4 casos por 100 000).

Indicaciones Debe aplicarse en los siguientes casos: • Todos los niños menores de cinco años; se recomienda iniciar la administración del esquema a los dos meses de edad. • Todos los niños que se encuentran en riesgo de presentar enfermedad invasiva, aunque sean mayores de cinco años de edad (p. ej., pacientes esplenectomizados, con leucemia, con infección por VIH y niños con anemia de células falciformes). • Niños prematuros: deben recibir la vacuna de acuerdo con la edad cronológica. • Niños que se recuperan de una enfermedad invasiva por Hib, ya que la infección natural no siempre confiere inmunidad. Los familiares de un niño con enfermedad invasiva no requieren quimioprofilaxis con rifampicina si superan los cinco años de edad, o si son menores de cuatro años de edad, siempre y cuando hayan completado el esquema de vacunación.

Efectos secundarios y contraindicaciones En realidad, las reacciones adversas en cualquiera de las vacunas contra Hib son poco comunes. Los informes señalan entre 5 y 30% de casos de enrojecimiento, inflamación y dolor en el sitio de la aplicación que se resuelve en 12 a 24 h. Las reacciones sistémicas son poco frecuentes. No se recomienda la aplicación de la vacuna si hay antecedentes de una reacción anafiláctica relacionada con su administración.

Neumococo

Infecciones por neumococo Las infecciones por Streptococcus pneumoniae son muy comunes: causan aproximadamente 1.2 millones de muertes al año en el mundo, sobre todo entre menores de cinco años de edad y ancianos. Es la primera causa de otitis media, sinusitis, neumonía y bacteriemia y la segunda causa de meningitis.

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Capítulo 12

En Estados Unidos son las infecciones bacterianas invasivas más comunes en niños. La incidencia de infección invasiva por neumococo es mayor en niños menores de dos años; en niños de seis a 12 meses de edad alcanza una tasa de 228/100 000; causa alrededor de 3300 casos de meningitis, 100 000 a 135 000 casos de neumonías que requieren hospitalización y 6 millones de casos de otitis media al año. Los niños con alto riesgo de infección por neumococo son los que presentan las siguientes condiciones: • • • • • • • • •

En niños de siete a 23 meses de edad que no recibieron previamente dosis de PVC7 se recomienda un esquema reducido de dosis (cuadro 12-2). En niños de 24 a 59 meses de edad con alto riesgo de infección invasiva y no fueron inmunizados con anterioridad se recomiendan dos dosis de PCV7. Aún está indicado usar antibióticos profilácticos en niños menores de cinco años con asplenia, células falciformes o ambas. En niños que no han padecido enfermedad invasiva por neumococo y que recibieron las inmunizaciones recomendadas se puede suspender la profilaxis con antibióticos después de los cinco años. La dosis recomendada es una ampolleta de 0.5 ml vía intramuscular. Con el fin de garantizar la efectividad de la vacuna, se recomienda mantenerla a una temperatura de 2 a 8ºC.

Asplenia funcional, anatómica VIH Inmunodeficiencias congénitas Enfermedad cardiopulmonar crónica Inmunosupresión por quimioterapia Enfermedades neoplásicas con inmunosupresión Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrítico Diabetes Fuga del líquido cefalorraquídeo

Eficacia Con Prevnar disminuyen las infecciones invasivas en más de 93% de los casos y las neumonías en más de 73%; además, disminuye 7% los casos de otitis medias y 20% la aplicación de tubos para timpanotomías.

Existen dos vacunas producidas a partir de las cápsulas de azúcares complejos de Streptococcus pneumoniae: Vacuna neumocócica de polisacáridos (23PS) En 1985 se recomendó la vacuna de polisacáridos del neumococo para niños mayores de dos años con riesgo elevado de contraer la enfermedad, pero no se aplicó a niños de menor edad porque en ellos la respuesta de formación de anticuerpos es deficiente. Esta vacuna contiene 23 serotipos diferentes; las dosis repetidas cada cinco años favorecen la producción de IgM e IgG.

Reacciones adversas Después de la aplicación de la vacuna hay edema, eritema de 1 a 2 cm y puede aumentar la incidencia de fiebre cuando se aplica junto con otras vacunas infantiles.

MMR Esta vacuna contiene virus vivos atenuados de sarampión, rubeola y parotiditis. Muchos niños nacidos a término reciben protección pasiva contra estas tres enfermedades en forma de anticuerpos; dichos anticuerpos pueden inactivar la vacuna si están presentes al momento de la administración. Para los 12 meses de edad casi todos los niños pierden su protección pasiva, así que los virus vacunales pueden reproducirse e inducir inmunidad sin interferencia. En 2 y 5% de los niños inmunizados no se desarrollan anticuerpos contra sarampión después de la primera dosis de la vacuna, por lo que se recomienda la administración de una segunda dosis (entre los cuatro y seis años de edad); puede administrarse en cualquier visita médica siempre y cuando hayan pasado por lo menos cuatro semanas desde la primera dosis y el paciente tenga 12 o más meses de edad.

Vacuna neumocócica conjugada (PCV7) Se diseñó para cubrir siete serotipos, causa de 80% de las infecciones invasivas en menores de seis años. Está compuesta de polisacáridos purificados de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, que se encuentran conjugados con una proteína diftérica ―acarreadora‖ (CRM197). Se recomienda su uso en todos los niños menores de 23 meses. En Estados Unidos su nombre comercial es Prevnar y la producen Lederle, Peral River, y Wyeth-Ayerst Pharmaceuticals, Marieta; en México su nombre es Prevenar. Esta vacuna induce una respuesta protectora de anticuerpos en más de 90% de los niños después de tres dosis aplicadas a los dos, cuatro y seis meses de edad. Luego de las dosis primarias se recomienda una dosis de refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad.

Cuadro 12-2. Esquema de la vacuna heptavalente conujugada. Cada uno de los ocho esquemas se lee en sentido vertical; la primera dosis indica la edad de inicio y hacia abajo se presentan las siguientes dosis Esquema 1a dosis 2a dosis 3a dosis 4a dosis

1

2

3

4

5

6

7

8

2m 4m 6m 12 m

4m 6m 8m 12 m

6m 8m 10 m 15 m

7m 9m 15 m

9m 12 m

12 m 24 m

15 m 24 m

> 24 m

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Esquema de vacunación en Estados Unidos

Alrededor de 95% de los niños que no responden a la primera dosis lo hará con la segunda. A los niños que no recibieron la segunda dosis de la vacuna se les puede aplicar a cualquier edad antes de los 12 años. La vía de administración es subcutánea; la vacuna induce la formación de anticuerpos IgM, de los cuales hay un valor máximo un mes después. Además, induce la generación de IgA secretora, la cual protege contra la infección por virus salvaje. También deben vacunarse las mujeres no embarazadas y que planean no estarlo en los siguientes tres meses, o bien las que no conocen su estado inmunológico contra la rubeola.

Efectos secundarios Alrededor de 5 a 15% de los niños vacunados manifiesta exantema, fiebre o linfadenopatía entre cinco y 12 días después de la administración de la vacuna. Además, 0.5% de los niños y 25% de las mujeres pospuberales sensibles desarrollan artralgias o artritis siete a 21 días después de la vacunación. Por lo común, dichos síntomas afectan dedos y rodillas y son transitorios. La incidencia de afección articular es menor después de la infección natural.

Contraindicaciones La vacuna de la rubeola está contraindicada durante el embarazo: se observa 2% de casos de rubeola asintomática en hijos de madres vacunadas durante ese periodo. Se desconoce si el síndrome de rubeola congénita afecta a hijos de madres vacunadas durante el embarazo; según datos del CDC, el riesgo de presentar rubeola congénita cuando la vacuna se administra durante el primer trimestre es de 1.6% entre los pacientes con inmunodeficiencia (excepto infección por VIH), los que reciben terapia inmunosupresora, dosis prolongadas de corticoesteroides, agentes alcalinizantes, antimetabolitos o radiación. Los estudios acerca de la administración de la vacuna en pacientes sintomáticos y asintomáticos infectados por VIH no reportan efectos adversos o inusuales.

Vacuna contra hepatitis B Los primeros casos comunicados de hepatitis B, antes llamada hepatitis sérica, se observaron en 1883 en Alemania entre trabajadores, quienes luego de uno a cuatro meses de recibir la vacuna antivariólica presentaron síntomas de hepatitis. Alrededor de 1940 se diferenció de la hepatitis infecciosa, cuando estudios de transmisión experimental en voluntarios humanos demostraron las diferencias antigénicas y biológicas. Esta enfermedad tiene distribución mundial y se considera uno de los problemas más importantes de salud pública. Se estima que más de 300 millones de personas están crónicamente infectadas y constituyen el reservorio primario; una cantidad importante de ellas evolucionará hacia hepatitis crónica activa, cirrosis o hepatocarcinoma, mientras que otras presentarán manifestaciones extrahepáticas, como glomerulonefritis membra-

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nosa, poliarteritis nodosa, un síndrome similar a la enfermedad del suero y acrodermatitis papular infantil. En 1971, Krugman, Giles y Hammond elaboraron la vacuna activa contra la hepatitis B. Después, gracias a métodos biofísicos y bioquímicos, se perfeccionó una segunda generación de vacunas elaboradas a partir de plasma humano purificado e inactivado que contienen HBsAg. En la actualidad se cuenta con tres vacunas nuevas (llamadas de tercera generación) elaboradas mediante técnicas de ingeniería genética. En dos de ellas, Engerix (SKF Ritt) y Recombivax HB (Merck Sharp & Dohme), las partículas de HBsAg son expresadas en células de levaduras (Saccharomyces cerevisiae); la tercera, Genhevac B (Pasteur Vaccins), se elabora en células de mamíferos (células de ovario de criceto chino) y contiene tanto el antígeno S como el pre-S2. Las tres vacunas son muy seguras, inmunógenas y efectivas en la prevención de la hepatitis B desde la primera dosis.

Dosis y vía de administración Todo recién nacido debe recibir la vacuna monovalente contra hepatitis B después del nacimiento y antes de abandonar el hospital. En los hijos de madres con resultados negativos para HbsAg se puede retrasar la administración de la dosis de nacimiento sólo si la historia clínica del bebé documenta la orden del médico de no vacunar e incluye una copia de los resultados de laboratorio originales que indican que la madre es HbsAg negativa. Los hijos de madres con resultados positivos a HbsAg deben recibir 0.5 ml de inmunoglobulina para hepatitis B (IGHB) dentro de las primeras 12 horas después del nacimiento, además de la vacuna contra la hepatitis B (en diferentes sitios). También debe aplicarse a los hijos de madres cuyo estado serológico es desconocido. Se debe obtener una muestra de sangre de la madre tan pronto como sea posible, para determinar su estado HbsAg; si el resultado es positivo, el recién nacido debe recibir IGHB tan pronto como sea posible (antes de que cumpla una semana de vida). Después de la dosis del nacimiento La serie de la vacuna contra la hepatitis B debe completarse con la vacuna monovalente contra la hepatitis B o con una vacuna combinada que contenga el componente contra la hepatitis B. La segunda dosis debe administrarse entre el primer y segundo meses de vida; la última dosis debe aplicarse a partir de las 24 semanas de vida. Está permitido administrar cuatro dosis de la vacuna contra hepatitis B (p. ej., cuando se administran combinaciones de vacunas después de la dosis del nacimiento); sin embargo, si se usa la vacuna monovalente, no es necesario administrar una dosis a los cuatro meses de vida. Los niños y adolescentes que no fueron vacunados contra la hepatitis B en la infancia pueden iniciar el esquema en cualquier visita al médico. Los que no recibieron tres dosis de la vacuna deben iniciar o completar el esquema de los 11 a los 12 años, y los adolescentes que no fueron vacunados deben

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Capítulo 12

iniciar su esquema tan pronto como sea posible. La segunda dosis se administra por lo menos un mes después de la primera, y la tercera, cuatro meses después de la primera o dos meses después de la segunda. La vacuna se aplica en el músculo deltoides, en personas de cualquier edad, o bien en los músculos de la cara anterolateral del muslo, en neonatos y lactantes. Su inmunogenicidad en adultos disminuye cuando se aplica en la región glútea. La eficacia de las vacunas contra la hepatitis B autorizadas en Estados Unidos es de 90 a 95% en niños y adultos susceptibles. Estudios a largo plazo indican que la memoria inmunológica en adultos jóvenes disminuye entre 13 y 60% después de 10 años de la administración de la vacuna. Otros estudios demuestran que la memoria inmunitaria se mantiene intacta durante 10 años o más y protege contra la infección crónica incluso con concentraciones de anticuerpos bajas o indetectables. Se ha demostrado que las cifras de anticuerpos en niños inmunizados al momento del nacimiento para prevenir la infección perinatal por hepatitis B son elevadas por lo menos durante cinco años.

Efectos secundarios En 1 y 6% de los niños vacunados hay dolor en el sitio de la aplicación e hipertermia igual o mayor que 37.7ºC, respectivamente. Las reacciones de anafilaxis son muy raras y sólo se observan en adultos.

Vacunación preexposición Se reportan tasas elevadas de seroconversión y concentraciones protectoras de anti-HBs (> 10 MUI/ml) cuando la vacuna se administra en los distintos esquemas de tres dosis, incluidos los que inician poco después del nacimiento. El esquema recomendado en adolescentes y adultos consiste en tres dosis administradas en los meses 0, 1 y 6, pero se aceptan otros esquemas. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es de un mes; para la segunda y la tercera, dos meses, máximo un año.

Vacunación de lactantes Se recomienda la vacuna para todos los lactantes hijos de madres con resultados negativos para HBsAg. Se deben administrar tres dosis de la vacuna antes de los 18 meses de edad; el esquema se inicia durante el periodo neonatal o a los dos meses de vida; la segunda dosis se administra uno o dos meses después, y la tercera, entre los seis y los 18 meses de edad.

Lactantes prematuros En lactantes con un peso menor de 2 kg al nacer e hijos de mujeres con resultados negativos para HBsAg hay que retrasar el inicio del esquema de vacunación justo antes del alta del hospital o bien hasta los dos meses de vida. No obstante, todos los lactantes prematuros hijos de madres con resultados positivos para HBsAg deben recibir inmunoprofilaxis (HBIG

y vacuna) lo antes posible después del nacimiento, seguida por pruebas serológicas para antiHBs.

Personas que deben recibir inmunización contra hepatitis B 1. Todos los lactantes; los hijos de madres con resultados positivos para HBsAg requieren inmunoprofilaxis posexposición con HBIG y vacuna. 2. Los lactantes y niños con riesgo de HBV por transmisión de persona a persona (horizontal), entre los seis y nueve meses de edad. 3. Adolescentes, en especial los que se encuentren en el grupo de alto riesgo. 4. Personas heterosexuales que tuvieron más de una pareja sexual durante los seis meses previos al momento en que presentan una enfermedad de transmisión sexual. 5. Varones hom*osexuales o bisexuales, sexualmente activos. 6. Trabajadores de la salud y otros individuos con exposición ocupacional a sangre o líquidos corporales. 7. Niños y personal de instituciones para discapacitados mentales. 8. Pacientes tratados con hemodiálisis. 9. Pacientes con problemas hematológicos que reciben ciertos productos sanguíneos. 10. Personas que mantienen contacto doméstico o que son parejas sexuales de portadores de HBV. 11. Viajeros internacionales.

Prevención de la infección perinatal por HBV Es posible prevenir la transmisión de la infección perinatal en 95% de los hijos de madres positivas a HBsAg si dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento se administra HIG (O.5 ml) y si esto se combina con inmunización activa (en un sitio diferente) poco después del nacimiento y se completa durante los seis primeros meses de vida. La vacunación como monoterapia tiene eficacia de 70 a 95% para prevenir las infecciones prenatales por HBV.

Vacuna contra hepatitis A La vacunación de rutina contra hepatitis A en niños es la forma más eficaz para reducir el número de afectados por esta enfermedad. La hepatitis A aún es una de las enfermedades prevenibles por vacunación más frecuentes en Estados Unidos, incluso después del uso autorizado de la vacuna en 1995. En 1996, el ACIP recomendó la aplicación de la vacuna a personas con riesgo elevado de contraer la enfermedad: • Personas que viajan a países en donde la enfermedad es endémica (México, Latinoamérica, África y la mayor parte de Asia) • hom*osexuales

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Esquema de vacunación en Estados Unidos

• Drogadictos • Individuos con enfermedad hepática crónica • Personas con trastornos en los factores de la coagulación • Personas que viven en comunidades donde la enfermedad es endémica • Profesionales que trabajan con primates • Personas que trabajan en la preparación de alimentos • Personal de guarderías, instituciones de salud, instituciones para personas con discapacidades o escuelas • Trabajadores expuestos a aguas contaminadas Hoy en día se recomienda aplicar esta vacuna a todos los niños de un año de edad (p. ej., de 12 a 23 meses). Las dos dosis de la serie deben ser administradas con un intervalo de por lo menos seis meses. Los objetivos de la inmunización contra hepatitis A son: • Proteger a las personas contra la hepatitis A • Disminuir la incidencia de la enfermedad por medio de la prevención en la transmisión de la misma • Eliminar la transmisión

Vacunas disponibles En el mercado estadounidense actual existen dos vacunas: Havrix (Smith Kline Beecham Biologicals) y Vaqta (Merck & Co., Inc). Ambas son vacunas inactivadas que se preparan en cultivos celulares; éstos se realizan en fibroblastos humanos que luego son purificados por ultrafiltración y cromatografía, inactivados en formalina y absorbibles a un coadyuvante de hidróxido de aluminio. La vacuna Havrix utiliza 2-fenoxietano como conservador; Vaqta no contiene conservador. El contenido antígeno de la preparación final de Havrix es determinado por un inmunoensayo cuantitativo para un antígeno viral y su potencia final se expresa en unidades ELIS; el contenido antígeno de Vaqta se expresa en unidades (U) de antígeno del virus de la hepatitis A (VHA). Se debe conservar la vacuna a una temperatura de 2 a 8ºC y no se debe congelar. La vía de administración es intramuscular, en el músculo deltoides.

Inmunogenicidad Ambas vacunas son altamente inmunógenas en niños y adolescentes. Entre 97 y 100% de las personas vacunadas presenta títulos protectores de anticuerpos adecuados un mes después de la primera dosis y 100% un mes después de la segunda.

Efectos colaterales Son mínimos, tales como inflamación en el sitio de aplicación (15%), induración (4%), cefalea (4%) y disminución del apetito (8%). Se conocen casos aislados más graves de síndrome de Guillain-Barré, neuropatía del braquial, mielitis transversa, esclerosis múltiple, encefalopatía y eritema multiforme, pero que no se relacionaron de manera directa con la aplicación de la vacuna.

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Contraindicaciones No se recomienda cuando hay historia previa de reacción grave después de administrar la vacuna. Aún hace falta determinar la seguridad de su aplicación durante el embarazo; sin embargo, debido a que la vacuna es producida con virus inactivados, existe al menos riesgo teórico y reducido en el desarrollo del feto.

Vacuna contra la varicela La varicela es una enfermedad causada por el virus varicelazoster (VZV) que pertenece a la familia de los herpes virus. VZV permanece latente en los ganglios dorsales y cuando se reactiva produce herpes-zoster. En Estados Unidos se han dado a conocer alrededor de 3 a 4 millones de casos nuevos de varicela, 10 000 hospitalizaciones y 100 muertes por año. Por desgracia, los niños sanos en quienes se desarrolla la enfermedad pueden presentar complicaciones graves que en ocasiones pasan desapercibidas, sobre todo las debidas a infección secundaria por Staphylococcus aureus o estreptococo del grupo A. El aciclovir es el tratamiento de elección para la varicela, pero su efecto adecuado depende de que se administre durante las primeras 24 horas de la aparición del exantema. Después de 15 años de evaluación clínica, en Estados Unidos se aprobó una vacuna de virus vivos atenuados. La vacuna contra varicela se puede recomendar en cualquier visita médica a partir de los 12 meses de edad o en niños susceptibles (p. ej., si no hay una historia confiable de haber padecido varicela). Las personas de 13 años de edad o mayores susceptibles deben recibir dos dosis, con un intervalo de por lo menos cuatro semanas.

Características de la vacuna Takahashi y colaboradores, en Japón, adaptaron como vacuna la cepa Oka del virus VZ (varicela-zoster); después lo hizo Merck en Estados Unidos. La vacuna está compuesta de virus vivos atenuados y proteínas virales.

Efectos secundarios Los informes indican fiebre de 39ºC en 14% de los niños durante los 42 días posteriores a la vacunación; otros síntomas son enfermedad respiratoria superior, cefaleas, fatiga, tos y mialgias, en 1% de los niños vacunados. Ninguno de estos síntomas guarda una relación irrefutable con la vacuna. Además, en 5% de los pacientes se observan lesiones cutáneas (por lo general, cinco lesiones). El exantema aparece entre los 26 días posteriores a la inmunización y persiste por casi siete días. Es probable que la vacuna reduzca la incidencia de herpes-zoster. La infección natural por el virus de la varicela se relaciona con riesgo potencial de reactivación del virus, por lo que se presenta herpes-zoster. La incidencia de herpes-zoster después de la aplicación de la vacuna es de 18 casos por cada 100 000, en comparación con 77 afectados por 100 000 personas después de haber presentado la enfermedad.

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Capítulo 12

En niños menores de 13 años la efectividad es superior a 95% con una sola dosis de la vacuna; en adolescentes y adultos es necesario aplicar dos dosis para obtener la misma protección. La vacuna está aprobada en niños de 12 meses o mayores. Se recomienda una dosis única para niños de 12 meses a 12 años y dos dosis con intervalos de cuatro a ocho semanas en niños de 13 años o más. La vía de administración es subcutánea. La vacuna puede ser aplicada al mismo tiempo que la MMR pero en sitios diferentes. La AAP recomienda inmunización universal para niños sanos de 12 a 18 meses de edad y niños mayores sin historia de varicela.

Contraindicaciones • Exposición a varicela o herpes-zoster en los 21 días previos a la aplicación de la vacuna • Enfermedad febril aguda • Enfermedad subyacente: inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, discrasias sanguíneas, leucemia, linfoma y otras enfermedades malignas • Infección sintomática por VIH • Tuberculosis no tratadas • Inmunosupresión: quimioterapia, radiación o ambas • Terapia con esteroides por un mes o más • Alergia a neomicina, gelatina u otros componentes de la vacuna • Tratamiento con inmunoglobulina u otros productos sanguíneos en los últimos cinco meses • Administración de salicilatos durante las semanas previas Por lo común, las vacunas de virus vivos inducen inmunidad a largo plazo. No obstante, la experiencia clínica indica que las dosis de refuerzo son seguras e inmunógenas. Se requieren observación cuidadosa y más estudios clínicos para valorar la efectividad de la vacuna de la varicela (cuadro 12-3).

Vacuna para la influenza Los virus de la influenza A y B producen enfermedad epidémica en el humano. El virus de la influenza A tiene a su vez subtipos con base en dos antígenos de superficie: hemaglutinina y neuraminidasa. El virus de la influenza B carece de subtipos. Desde el año 1977, los virus de influenza A (H1N1 y H3N2) y el virus de la influenza B han circulado por todo el mundo. En el 2001, el virus de la influenza A (H1N2), que tal vez surgió a consecuencia de un reacomodo genético entre los virus H1N1 y H3N2, empezó a circular en el mundo entero. Ambos virus han sido separados en grupos con base en sus características antigénicas. Las variantes nuevas del virus de la influenza resultan de frecuentes cambios antigénicos que dan lugar a mutaciones que se presentan durante la replicación celular. Los anticuerpos contra uno de los tipos o subtipos del virus de la influenza confieren protección limitada o nula contra

otro tipo o subtipo del virus. Además, los anticuerpos contra una variante antigénica del virus pueden proteger en forma incompleta o bien no brindar protección contra una variante antigénica nueva del mismo tipo o subtipo. El desarrollo frecuente de variantes antigénicas representa la base virológica de las epidemias estacionales y la razón para la incorporación de una o más nuevas cepas en la vacuna cada año. En Estados Unidos, la primera opción para reducir el efecto de la influenza es a través de la vacunación anual. La vacuna de influenza inactivada (virus muertos) y la LAIV (vacuna de influenza atenuada) están autorizadas y disponibles para su uso en dicho país. Ambas vacunas, la de virus vivos y la inactivada preparadas para la temporada 2006-2007, contienen los antígenos A/New Caledonia/20/1999(H1N1), A/Wisconsin/67/2005 (H3N2) y B/Malasia/2506/2004. Dichos virus serán usados debido a que son representativos de los virus de la influenza que se ha previsto han de circular durante la temporada de influenza 2006-2007 y tienen propiedades favorables para su crecimiento en huevos. De manera inicial los virus de la influenza para ambas vacunas crecen en embriones de huevos de gallina, por lo que es dable que contengan cantidades residuales de proteína de huevo. Por lo tanto, las personas con hipersensibilidad alta (anafilaxis) al huevo deben prescindir de recibir la vacuna.

Semejanzas entre las vacunas Ambas contienen cepas de virus de influenza con equivalencia antigénica respecto de las cepas que se recomiendan de manera anual. Cada año, una o más cepas del virus pueden cambiarse con base en los virus que prevalecen y a la aparición de nuevos tipos virales. Los virus en ambas vacunas crecen en huevos.

Diferencias entre las vacunas La vacuna de influenza inactivada contiene virus muertos y por tanto no puede producir los signos y síntomas de la infección por el virus de la influenza. En contraste, la vacuna LAIV contiene virus vivos atenuados y por consiguiente puede producir signos o síntomas relacionados con la infección por el virus de la influenza. La LAIV se administra por vía intranasal y la vacuna inactivada por inyección intramuscular. La LAIV es más cara que la vacuna inactivada y está aprobada para su uso sólo en personas sanas de 5-49 años; la vacuna inactivada está aprobada para su uso entre personas de seis meses o mayores, lo que incluye personas sanas y personas con enfermedades crónicas.

Efectividad de la vacuna inactivada La efectividad de la vacuna inactivada depende de manera primaria de la edad e inmunocompetencia del receptor y del grado de similitud entre los virus contenidos en la vacuna y los virus circulantes. Niños de seis meses y mayores adquieren valores de anticuerpos protectores contre las cepas específicas del virus después de la aplicación de la vacuna; sin embargo, la respuesta de anticuerpos entre niños con alto riesgo de presentar complicaciones puede ser menor que en niños sanos.

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Esquema de vacunación en Estados Unidos

Efectividad de la vacuna LAIV La inmunogenicidad de la vacuna LAIV ha sido probada en diversos estudios; el virus vacunal se replica en las células epiteliales de la nasofaringe. Los mecanismos protectores inducidos por la vacuna no se entienden del todo, aunque todo indica que se sumarían anticuerpos séricos y de la mucosa nasal. En Estados Unidos, la epidemia de influenza se presenta en forma típica durante los meses de invierno y se relacionó con un número aproximado de 36 000 muertes por año durante el periodo de 1990-1999. El virus de la influenza causa enfermedad en todos los grupos de edad. La tasa de infección es mayor en niños, pero la enfermedad grave y la muerte se presentan con mayor frecuencia entre personas de 65 años o mayores, en niños de dos años o menores y en personas de cualquier edad con afecciones médicas que los colocan en riesgo elevado de presentar complicaciones por el virus de la influenza. La vacunación contra el virus de la influenza es el método primario para prevenir la infección y sus complicaciones. Ahora la ACIP recomienda la vacunación anual de los siguientes grupos: • Personas con alto riesgo para presentar complicaciones relacionadas con la infección por el virus de la influenza y enfermedad grave, como: – Niños de 6-59 meses – Mujeres embarazadas – Personas de 50 años o mayores – Personas de cualquier edad con ciertas afecciones médicas – Personas que viven o están al cuidado de personas de alto riesgo La vacunación puede prevenir la hospitalización y muerte entre las personas de alto riesgo y también reducir la enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza, además de las visitas médicas en todos los grupos de edad, prevenir los cuadros de otitis media en niños y disminuir el ausentismo en el trabajo de los adultos. Aun cuando los grados de vacunación contra la influenza se incrementaron de manera sustancial durante los años de 1990, se requiere mejorar los niveles de cobertura, en especial entre personas menores de 65 años con factores de riesgo conocidos, entre personas de origen afroamericano e hispano de 65 años o mayores, entre niños de 6 a 23 meses y entre trabajadores al cuidado de la salud.

Recomendaciones para la vacunación en el 2007 • Se recomienda su aplicación a todos los niños de entre 6 y 59 meses y los contactos cercanos de los niños de 0 a 59 meses. • Se sugiere su aplicación con frecuencia anual para niños de 59 meses o mayores con ciertos factores de riesgo, trabajadores al servicio de la salud y otras personas (incluidos miembros que vivan en la misma casa) en contacto cercano con personas de alto riesgo.

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• Para personas sanas de 5 a 49 años, se puede utilizar la vacuna LAIV (vacuna de influenza atenuada) como una alternativa a la TIV (vacuna trivalente inactivada contra influenza). • A los niños que reciben la vacuna TIV se les debe aplicar 0.25 ml si su edad es de 6 a 35 meses y 0.5 ml si tienen más de tres años. • Los niños menores de nueve años que reciben la vacuna por primera vez deben recibir dos dosis (separadas por cuatro semanas o más para TIV y seis semanas o más para LAIV).

Vacuna contra meningococo La enfermedad por meningococo representa la principal causa de meningitis bacteriana en niños de 2 a 18 años de edad en Estados Unidos. La enfermedad por meningococo también causa infecciones hematológicas. Cerca de 2600 personas presentan la enfermedad por meningococo cada año en Estados Unidos, de las cuales 10 a 15% muere, aun con tratamiento antibiótico adecuado. De los pacientes que sobreviven, 11 a 19% permanece con secuelas como amputación de los brazos o las piernas, sordera y retraso mental. Cualquier persona es susceptible de adquirir la enfermedad por meningococo, pero es más común en lactantes y pacientes con enfermedades crónicas o deficiencias esplénicas, entre otras. La infección es más frecuente en niños o adolescentes que permanecen internados en los mismos dormitorios.

Opciones de la vacuna En Estados Unidos existen dos vacunas disponibles para meningococo: • Vacuna de polisacárido de meningococo (MPSV4), disponible desde 1970. • Vacuna conjugada de meningococo (MCV4), aprobada en 2005. Ambas vacunas pueden prevenir los cuatro tipos de enfermedad por meningococo, incluyen dos de los tres tipos más comunes en Estados Unidos y el tipo que causa epidemias en África. Las vacunas contra el meningococo no previenen todos los tipos de enfermedad, pero protegen a muchos niños que pueden contraer la infección si no se aplican la vacuna. Ambas vacunas son eficaces y brindan una protección de 90 por ciento. La MCV4 está en espera de que obtenga una mejor y mayor duración de protección.

Recomendaciones para la inmunización La MCV4 está recomendada para todos los niños y para las visitas de rutina de los preadolescentes (11-12 años). Para aquellos que nunca recibieron una dosis se recomienda administrarles la primera al entrar a la escuela secundaria. La vacuna contra el meningococo también se recomienda en personas

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Capítulo 12 108

Intervalo mínimo entre dosis Edad mínima para la 1ª dosis

Dosis 1 a dosis 2

Dosis 2 a dosis 3

Hepatitis B1

Al nacer

4 semanas

8 semanas (y 16 semanas después de la primera dosis)

Rotavirus2

6 semanas

4 semanas

4 semanas

Difteria, tos ferina, tétanos3

6 semanas

4 semanas

Haemophilus influenzae tipo b4

6 semanas

Neumococo5

Vacuna

Dosis 3 a dosis 4

Dosis 4 a dosis 5

4 semanas

6 meses

6 meses3

4 semanas si la primera dosis fue administrada en < 12 meses 8 semanas (como dosis final) si la primera dosis se aplicó entre los 12-14 meses. No se requieren más dosis si la primera dosis se administró en > 15 meses

4 semanas4 si su edad actual es < 12 meses 8 semanas (como dosis final), 4 si la edad actual es > 12 meses y la segunda dosis se administra a < 15 meses. No se requieren más dosis si la dosis previa se aplicó a > 15 meses de edad

8 semanas (como dosis final) esta dosis sólo es necesaria para niños de 12 meses a 5 años de edad que recibieron 3 dosis antes de los 12 meses

6 semanas

4 semanas

4 semanas si la edad actual es < 12 meses 8 semanas (como dosis final), si la edad actual es > 12 meses. No se requieren más dosis para niños sanos si la dosis previa se aplicó a > 24 meses

8 semanas (como dosis final) esta dosis sólo es necesaria para niños de 12 meses a 5 años de edad que recibieron 3 dosis antes de los 12 meses

Poliovirus inactivado6

6 semanas

4 semanas

4 semanas

12 a 13 años (como dosis final)

Sarampión, paperas, rubeola7

12 meses

4 semanas

Varicela8

12 meses

3 meses

Hepatitis A9

12 meses

6 meses

4 semanas6

Capítulo 12

Cuadro 12-3. Calendario de actualización para niños entre 4 meses y 6 años de edad

Vacuna de hepatitis B (HepB) Edad mínima: al nacer • Administrar el esquema de 3 dosis a todos aquellos que no hayan sido previamente vacunados. • El esquema de 2 dosis de Recombivax HB® está autorizado para niños de 11-15 años.

2

Vacuna de rotavirus (Rota) Edad mínima: 6 semanas • No iniciar el esquema después de las 12 semanas de vida. • Aplicar la dosis final del esquema para las 32 semanas de vida. No administrar dosis de la vacuna después de las 32 semanas. • Los datos relacionados con la seguridad y eficacia fuera de dichos límites de edad son insuficientes.

3

Toxoide tetánico y diftérico y vacuna pertussis acelular (DTaP) Edad mínima: 6 semanas • La quinta dosis no es necesaria si se aplicó una cuarta dosis a la edad de > 4 años. • DTaP no está indicada en niños de 7 años o mayores.

4

Vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Edad mínima: 6 semanas • La administración de esta vacuna no se recomienda en niños > de 5 años de edad. • Si la edad actual del niño es menor de 12 meses y las primeras 2 dosis fueron PRP-OMP (PedvaxHIB® o COMVAX® [Merck]), debe administrarse la tercera (y última) dosis a los 12 y 15 meses y al menos 8 semanas después de la segunda dosis. • Si la primera dosis fue administrada a la edad de 7-11 meses, aplicar 2 dosis con un intervalo de 4 semanas, además del refuerzo a la edad de 12-15 meses.

5

Vacuna conjugada neumocócica (PCV) Edad mínima: 6 semanas • La administración de esta vacuna no se recomienda en niños > 5 años de edad.

6

Vacuna de poliovirus inactivada (IPV) Edad mínima: 6 semanas • Para los niños que hayan recibido toda la serie de la vacuna IPV o toda la serie de la vacuna poliovirus oral (OPV), no es necesario administrarles una cuarta dosis si la tercera dosis fue administrada a los > 4 años de edad. • Si la OPV y la IPV fueron administradas como parte del esquema, se les debe aplicar un total de 4 dosis, independientemente de la edad actual del niño.

7

Vacuna de sarampión, paperas, rubeola (MMR) Edad mínima: 12 meses • Se recomienda la administración de rutina de la segunda dosis de MMR a los 4-6 años, pero también puede administrarse antes, si así se desea. • En niños que no han sido vacunados previamente, administrar 2 dosis de MMR durante cualquier visita con intervalo de > 4 semanas entre las dosis.

8

Vacuna de varicela Edad mínima: 12 meses • La segunda dosis de la vacuna de varicela se recomienda para su aplicación de rutina a los 4-6 años de edad; sin embargo puede administrarse antes si así se desea. • No se recomienda repetir la segunda dosis en personas menores de 13 años, si se administró 28 días después de la primera dosis.

9

Vacuna de hepatitis A (HepA) Edad mínima: 12 meses • La vacuna de hepatitis A se recomienda para ciertos grupos de alto riesgo.

Esquema de vacunación en Estados Unidos

1

109

Esquema de vacunación en Estados Unidos

que se encuentran con riesgo alto de contraer la enfermedad, como los siguientes: • • • •

• • •

Internados donde duermen varios jóvenes en un mismo dormitorio. Microbiólogos que están en constante exposición a la bacteria. Reclutas militares en Estados Unidos. Cualquier persona que viaje o viva en un área del mundo donde la enfermedad por meningococo es común, así como partes de África. Aquellos que padezcan daño esplénico o que carezcan de bazo. Aquellos que presenten deficiencias de componentes del complemento. Aquellos que han estado expuestos a meningitis durante un brote.

La MCV es la vacuna preferida para la gente de 11 a 55 años de edad en grupos de riesgo, pero MPSV4 puede ser usada en caso de que MCV4 no esté disponible. La MPSV4 debe ser usada en niños de 2 a 10 años y en adultos que superen los 55 años de edad, que se encuentren en riesgo.

Dosis Niños de dos años de edad o mayores deben recibir una dosis (en ocasiones se recomienda una dosis adicional a las personas que se encuentran en alto riesgo). La MPSV4 se recomienda en niños de 3 meses a 2 años de edad en circunstancias especiales. A estos niños se les deben administrar dos dosis con un lapso de tres meses entre cada aplicación. Algunas personas no deben aplicarse la vacuna del meningococo o deben esperar un tiempo antes de hacerlo, como: • Personas que hayan presentado una reacción alérgica seria a una dosis previa no se deben aplicar otra dosis. • Pacientes con enfermedad moderada a grave en el momento en que está programada la aplicación de la vacuna deben esperar hasta recuperarse. • Personas con enfermedades leves pueden aplicarse la vacuna. La vacuna del meningococo puede ser administrada a mujeres embarazadas, aunque esto no incluye a la MCV4, que por tratarse de una nueva vacuna todavía no se ha estudiado en mujeres embarazadas. La MPSV4 debe usarse sólo si es necesario. La vacuna del meningococo puede administrarse de manera simultánea con otras vacunas.

Efectos secundarios El 50% de las personas que se aplican la vacuna del meningococo sufre efectos secundarios leves, como eritema y do-

111

lor en el área de aplicación, y un pequeño porcentaje de las mismas desarrolla fiebre. Si estos problemas se presentan no se extienden más allá de uno a tres días. Son más comunes después de aplicar MCV4. Reacciones alérgicas graves durante los primeros minutos u horas de aplicación son raras. Entre algunos individuos que han recibido la MCV4 se ha reportado el síndrome de Guillain-Barré, pero representa un hecho por demás excepcional.

Vacuna cuadrivalente para el virus del papiloma humano El 8 de junio de 2006 la FDA autorizó el uso de la primer vacuna desarrollada para prevenir el cáncer y otras enfermedades en mujeres producidos por ciertos tipos del virus del papiloma humano (HPV). La vacuna cuadrivalente Gardasil® protege contra cuatro tipos de HPV (6, 11, 16, 18), los cuales determinan 70% de los cuadros de cáncer y 90% de los condilomas genitales. El 29 de junio de 2006 se aceptó la recomendación de aplicar la vacuna en mujeres de 9 a 26 años de edad. La vacuna está compuesta de partículas similares al HPV, no infecciosas (VLP), lo cual ofrece una prometedora función en la prevención contra el HPV y afecciones asociadas. Sin embargo, esta vacuna no sustituye otras estrategias de prevención, ya que no protege contra todos los tipos de HPV genital.

Recomendaciones provisorias de la vacuna HPV • La vacuna HPV se recomienda para todas las niñas de 11 a 12 años, aunque puede ser administrada desde los nueve años de edad. La vacuna también se recomienda para mujeres de 13 a 26 años que no han recibido el esquema completo de la vacuna. • De manera ideal, la vacuna debe aplicarse antes del inicio de la actividad sexual; sin embargo, las mujeres sexualmente activas también pueden beneficiarse con la vacuna. Las mujeres que no han estado infectadas con ninguno de los tipos de HPV vacunal recibirán el beneficio completo de la vacunación. Las mujeres que fueron infectadas por uno o más tipos de HPV, pueden aún adquirir protección de los tipos que no las han infectado contenidos en la vacuna. Son pocas las mujeres que están infectadas por los cuatro tipos de HPV que contiene la vacuna.

Seguridad de la vacuna HPV • La vacuna HPV ha sido probada en más de 11 000 mujeres de 9 a 22 años de edad de numerosos países alrededor del mundo, incluido Estados Unidos. • Dichos estudios encontraron que la vacuna es segura y no produce efectos colaterales serios. Los eventos adversos consistieron sobre todo en dolor en el sitio de la inyección.

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110

Capítulo 12

• Ya existe y está en funcionamiento un plan detallado y coordinado para vigilar la seguridad de la vacuna después de la autorización para usarla. • La vacuna no contiene timerosal ni mercurio.

Eficacia de la vacuna • En particular, la eficacia de esta vacuna ha sido estudiada en mujeres jóvenes (16 a 26 años de edad) que no estuvieron expuestas a ninguno de los cuatro tipos de HPV que contiene la misma. Tales pruebas clínicas han demostrado una eficacia de 100% en la prevención de estados precancerosos cervicales causados por los tipos vacunales de HPV y cerca de 100% de eficacia en la prevención de estados precancerosos en vulva y vagin*, además de los condilomas genitales causados por los virus contenidos en la vacuna. • La vacuna no tiene efecto terapéutico en la enfermedad relacionada con HPV. Si una niña o mujer está infectada con alguno de los tipos contenidos en la vacuna, ésta no producirá efecto preventivo contra dicho tipo de virus. La ACIP recomienda el uso de la vacuna en niñas tan pequeñas como de nueve años basada en estudios de seguridad e inmunogenicidad que se realizaron en 1100 mujeres de 9 a 15 años de edad.Tales estudios demuestran que más de 99% de las participantes desarrolló anticuerpos después de la vacunación; los títulos fueron más altos para las mujeres jóvenes que para las mayores. Mientras se hace posible la vacunación masculina con la vacuna cuadrivalente, con la cual se podrían ofrecer beneficios de salud directamente a los hombres e indirectamente a las mujeres, no hay datos concretos disponibles que apoyen el uso de la vacuna HVP en hombres. Los estudios de eficacia para el género masculino se encuentran en proceso. La información estará disponible en un futuro.

Duración de la protección de la vacuna La duración del tiempo de protección de la vacuna es incierta. Estudios actuales (cinco años de seguimiento) indican que la vacuna es efectiva al menos por cinco años. No hay evidencia de que la inmunidad disminuya durante este tiempo.

Sugerencias • La vacuna debe aplicarse a través de una serie de tres dosis intramusculares en un periodo de seis meses. La segunda y la tercera dosis deben aplicarse 2 y 6 meses después de la primera. • La vacuna puede ser administrada durante la misma visita en la que se contempla administrar las vacunas propias de la edad, como Tdap, Td, MCV4 y hepatitis B (cuadros 12-4 y 12-5).

• La vacuna HPV se puede aplicar a mujeres que exhiben una citología vagin*l negativa o anormal, una captura híbrida II positiva o condilomas genitales. Sin embargo, las mujeres deben ser informadas en cuanto a que la vacuna no tendrá ningún efecto terapéutico cuando existen anormalidades en las citologías, infección del HVP o condilomas genitales. • Mujeres que se encuentran lactando pueden recibir la vacuna. • Mujeres inmunocomprometidas por enfermedades o medicamentos pueden recibir la vacuna; empero, la respuesta inmunitaria y la eficacia pueden resultar menores que en las mujeres inmunocompetentes. • La vacuna HVP no se recomienda durante el embarazo, no obstante que hasta el momento no se la relaciona con efectos adversos sobre el desarrollo del feto. Sin embargo, la información sobre la vacunación en embarazadas es limitada. • Cualquier exposición a la vacuna durante el embarazo debe ser informada al registro de vacunas durante el embarazo. • La vacuna HVP está contraindicada en personas con antecedentes de hipersensibilidad inmediata a la levadura o a cualquier componente de la vacuna. • La vacuna HVP puede administrarse a la gente con enfermedades agudas menores (diarrea o infecciones del tracto respiratorio leves, con o sin fiebre). La vacunación en las personas con enfermedad aguda moderada o grave debe diferirse hasta que se resuelva la enfermedad. • Las recomendaciones de las pruebas de detección de cáncer cervical no cambian para las mujeres que recibieron la vacuna HVP. • Los proveedores de la vacuna se obligan a informar a las mujeres vacunadas que deben continuar de manera regular con sus pruebas de detección de cáncer cervical por los siguientes motivos: — Primero, la vacuna NO provee protección contra todos los tipos de HPV que causan cáncer. — Segundo,las mujeres no reciben el beneficio completo de la vacuna si no se completa el esquema recomendado. — Tercero, las mujeres pueden no recibir los beneficios completos de la vacuna si la administración de ésta fue posterior a la administración de otro tipo de vacuna para HPV. Los proveedores de la vacuna se obligan a notificar a las mujeres vacunadas que deben continuar con la práctica de sus medidas de protección sexual (abstinencia, monogamia, limitación del número de parejas sexuales, uso de condones) debido a que la vacuna no protege contra todos los casos de condilomas genitales y no previene otro tipo de infecciones de transmisión sexual (ITS) (cuadros 12-4 y 12-5).

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Esquema de vacunación en Estados Unidos

111 112 Capítulo 12

Cuadro 12-4. Esquema de vacunación recomendado para personas de 7-18 años (Estados Unidos, 2007) Edad Vacuna

7-10 años

11-12 años

Difteria, tos ferina, tétanos1

Véáse nota 1

Tdap

Papiloma humano2

Véase nota 2

HPV (3 dosis)

3

Meningococo

MPSV4

Neumococo4

13-14 años

16-18 años

Tdap Esquema HPV MCV43 MCV4

MCV4 PPV

Influenza

Influenza (anualmente)

Hepatitis A6

Esquema de hepatitis A

5

Hepatitis B7

Esquema de hepatitis B 8

Poliovirus inactivado

Esquema de IPV

Sarampión, paperas, rubeola9

Esquema de MMR

Varicela10

15 años

Esquema de varicela

1

Toxoide tetánico y diftérico y vacuna pertussis acelular (Tdap) (edad mínima: 10 años para BOOSTRIX® y 11 años para ADACEL™) • Administrar a la edad de 11-12 años en aquellos que completaron el esquema recomendado de DTP/DTaP durante la infancia y no han recibido la vacuna de toxoide tetánico y diftérico (Td) en dosis de refuerzo. • Adolescentes de 13-18 años que no recibieron la dosis de refuerzo de Td/Tdap a los 11-12 años, deben recibir una dosis única de Tdap, si completaron el esquema de vacunación de DTP/DTaP durante la infancia.

2

Vacuna del papiloma humano (edad mínima: 9 años) • Administrar la primera dosis de la vacuna HPV a mujeres de 11-12 años. • Administrar la segunda dosis 2 meses después de la primera y la tercera dosis 6 meses después de la primera. • Administrar el esquema de la vacuna HPV a mujeres de 13-18 años si no han sido previamente vacunadas.

3

Vacuna contra el meningococo (edad mínima: 11 años para la vacuna meningocócica conjugada [MCV4]; 2 años para la vacuna de polisacárido meningocócico [MPSV4]). • Administrar la vacuna MCV4 a la edad de 11-12 años y a los adolescentes que no hayan sido vacunados previamente al entrar a la preparatoria (aproximadamente a los 15 años). • Administrar MCV4 a los compañeros de dormitorio escolar que no hayan sido vacunados previamente; MPSV4 es una alternativa aceptable. • La vacunación contra la enfermedad invasiva por meningococo se recomienda para niños y adolescentes de 2 años o mayores con deficiencias del complemento, asplenia anatómica o funcional y otros grupos de riesgo. Utilizar MPSV4 para niños de 2 a 10 años y MCV4 o MPSV4 para niños mayores.

4

Vacuna de polisacárido neumocócico (PPV) (edad mínima: 2 años) • Administrar en ciertos grupos de alto riesgo.

5

Vacuna contra la influenza (edad mínima: 6 meses para la vacuna inactivada trivalente [TIV]; 5 años de vida para la vacuna de influenza atenuada [LAIV]). • La vacuna de la influenza se recomienda para su aplicación anual en personas con ciertos factores de riesgo, trabajadores al servicio de la salud y otras personas (incluidas las personas que vivan en la misma casa) en contacto cercano con personas en riesgo. • Para personas sanas de 5-49 años, LAIV puede ser utilizada como una alternativa a TIV. • Los niños menores de 9 años que recibieron la vacuna de la influenza por primera vez se deben aplicar 2 dosis (con un intervalo de 4 semanas para TIV y 6 semanas para LAIV).

6

Vacuna contra la hepatitis A (HepA) (edad mínima: 12 meses) • El esquema de 2 dosis debe ser administrado con un intervalo de al menos 6 meses.

7

Vacuna contra la hepatitis B (HepB) (edad mínima: al nacimiento) • Administrar el esquema de 3 dosis en los niños que no han sido previamente vacunados. • Un esquema de 2 dosis de la vacuna Recombivax HB® está autorizado para niños de 11-15 años.

8

Vacuna de poliovirus inactivado (IPV) (edad mínima: 6 semanas) • Para niños que recibieron el esquema de todas las dosis de IPV o todas las dosis de poliovirus oral (OPV), no requieren una cuarta dosis si la tercera se administró a los 4 años o después. • Si ambas vacunas (OPV) e IPV fueron administradas como parte del esquema, se debe administrar la cuarta dosis, independientemente de la edad del niño.

9

Vacuna para sarampión, paperas, rubeola (MMR) (edad mínima de aplicación: 12 meses) • En niños que no han sido vacunados previamente, administrar 2 dosis de MMR durante cualquier visita con un intervalo de cuatro semanas o mayor entre las dosis.

10

Esquema de vacunación en Estados Unidos

Vacuna contra la varicela (edad mínima: 12 meses) • Administrar 2 dosis de la vacuna de varicela a personas sin evidencia de inmunidad. • Administrar 2 dosis de la vacuna de varicela a personas menores de 13 años con un intervalo de 3 meses entre cada una. Si se administró la segunda dosis después de 28 días de la primera, no se debe aplicar nuevamente otra dosis. • Administrar 2 dosis de la vacuna de varicela a personas de 13 años o mayores con un intervalo de 4 semanas.

113

Esquema de vacunación en Estados Unidos

Cuadro 12-5. Esquema de vacunación recomendado para personas de 7-18 años (Estados Unidos, 2007) Vacuna

Edad mínima para la 1ª dosis

Intervalo mínimo entre dosis Dosis 1 a dosis 2

Dosis 2 a dosis 3

Dosis 3 a dosis 4

6 meses (si la primera dosis se administró a < 12 meses)

Tétanos, difteria/tétanos, difteria, tos ferina1

7 años1

4 semanas

8 semanas (si la primera dosis se administró a < 12 meses) 6 meses (si la primera dosis se administró a ≥ 12 meses)

Papiloma humano2

12 semanas

9 años

4 semanas

3

Hepatitis A

12 meses

6 meses

Hepatitis B4

Al nacer

4 semanas

8 semanas (y 16 semanas después de la primera dosis)

Poliovirus inactivado5

6 semanas

4 semanas

4 semanas

Sarampión, paperas, rubeola6

12 meses

4 semanas

12 meses

4 semanas si la primera dosis se aplica a la edad de ≥ 13 años 3 meses si la primera dosis se aplica a la edad de < 13 años

Varicela7

1

4 semanas5

Vacuna de toxoides tetánico y diftérico (Td) y toxoides tetánico, diftérico y vacuna pertussis acelular (Tdap) Edades mínimas: 7 años para Td, 10 años para BOOSTRIX® y 11 años para ADACEL™. • La vacuna Tdap puede ser sustituida por una dosis de Td aplicada como parte del esquema primario de rescate o bien como refuerzo, si el niño tiene la edad apropiada; utilizar Td para las otras dosis. • Se sugiere un intervalo de 5 años a partir de la última dosis de Td cuando se usa la Tdap como dosis de refuerzo. Se necesita una dosis de refuerzo (cuarta) si alguna de las dosis previas fueron aplicadas a la edad de < 12 meses. 2 Vacuna del virus del papiloma humano (HPV) Edad mínima: 9 años Administrar la vacuna HPV a mujeres de 13-18 años si no han sido vacunadas previamente. 3 Vacuna de hepatitis A (HepA) Edad mínima: 12 meses • La vacuna de hepatitis A se recomienda para ciertos grupos de alto riesgo. 4 Vacuna de hepatitis B (HepB) Edad mínima: al nacer • Administrar el esquema de 3 dosis a todos aquellos que no hayan sido vacunados. • El esquema de 2 dosis de Recombivax HB® está autorizado para niños de 11-15 años. 5 Vacuna de poliovirus inactivada (IPV) Edad mínima: 6 semanas • Para los niños que hayan recibido toda la serie de la vacuna IPV o toda la serie de la vacuna poliovirus oral (OPV), no es necesario administrarles una cuarta dosis si la tercera dosis fue administrada a los > 4 años de edad. • Si la OPV y la IPV fueron administradas como parte del esquema, se les debe aplicar un total de 4 dosis, independientemente de la edad actual del niño. 6 Vacuna de sarampión, paperas, rubeola (MMR) Edad mínima: 12 meses • Se recomienda la administración de rutina de la segunda dosis de MMR a los 4-6 años, pero también puede administrarse antes, si así se desea. • En niños que no han sido vacunados previamente, administrar 2 dosis de MMR durante cualquier visita con intervalo de > 4 semanas entre las dosis. 7 Vacuna de varicela Edad mínima: 12 meses • La segunda dosis de la vacuna de varicela se recomienda para su aplicación de rutina a los 4-6 años de edad; sin embargo, puede administrarse antes si así se desea. • No se recomienda repetir la segunda dosis en personas menores de 13 años, si se administró 28 días después de la primera dosis.

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Capítulo 12

Lecturas recomendadas Advisory Commitee on Inmunization Practices (ACIP). Poliomyielitis prevention in the United States. MMRW 2000;49(RR05):1-22. Altemeier WD. A pediatrician‘s view: some science and history behind our vaccine schedule. Pediatric Annals 1998;26(6):401-403. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Disease. Policy statement: recommendations for the prevention of pneumococcal infection, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis (RE9960). Pediatrics 2000;106(02):362-366. American Academy of Pediatrics. Committee on infection diseases. Recommended childhood immunization schedule-United States. Pediatrics 1999;103(1):182-185. American Academy of Pediatrics. Committee on infection diseases. Recommended childhood immunization schedule-United States. Pediatrics 2001;107(1):202-203. American Academy of Pediatrics. Committee on infection diseases. Universal hepatitis B immunization. Pediatrics 1992;89:795800. Arvin A. Live attenuated varicella vaccine. Pediatric Annals 1998;26(6):384-388. Bisgard K, Wenger J. Recommendation for the use of Haemophilus influenzae type b vaccines among children in the United States. Pediatric Annals 1997;26(6):361-365. Darden P, Taylor J. Assesing immunization rates in office practice. Pediatric Annals 1998;26(6):411-416.

Guris D, Strebel P. Pertussis vaccination in the United Statesnew developments and recommendation. Pediatric Annals 1998;26(6):372-377. Humiston S, Atkinson W. 1998 immunization schedule changes and clarifications. Pediatric Annals 1998;26(6):338-348. Immunization Protects Children. 1999 Immunization Shedule. http:www.aap.org/family/parents/immunize.html Kimberlin D. Rubella immunization. Pediatric Annals 1998;26(6):366-370. Overturf GD. American Academy of Pediatrics. Committee on Infection Disease. Technical report: Prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000;106:367-376. Provost R, Strebel P. Poliomyelitis prevention in the United States: new recommendations for routine childhood vaccination place greater reliance on inactivated poliovirus vaccine. Pediatric Annals 1998;26(6):378-386. Rosenthal J, Morrow A, Butterfoss F et al. Design and baseline results of an immunization community intervention trial in Norforlk, Virginia. Pediatric Annals 1998;26(6):418-423. Tregnaghi M. Vacuna contra la hepatitis B. Inmunizaciones. Asociación Mexicana de Pediatría 1995:59-65. Yusuf H, Averhoff F, Smith N et al. Adolescent immunization: rationale, recommendations, and implementation strategies. Pediatric Annals 1998;26(6):436-444. Zimmerman RK. Pneumococcal conjugate vacine for young children. Am Fam Physician 2001;63(10):1991-1998.

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Esquema de vacunación en Estados Unidos

Capítulo 13

13

115

Prueba de desarrollo Denver II Gilberto Treviño Martínez

Contenido Materiales para la prueba

Calificación

Aplicación de la prueba

Evaluación del comportamiento durante la prueba

Orden de la prueba Interpretación

El desarrollo y el crecimiento son procesos continuos que ocurren desde la concepción hasta la madurez y que se realizan en sucesión ordenada. Dicha sucesión es casi la misma en todos los individuos, pero en una edad particular se encuentran variaciones considerables entre niños normales debido a un sin fin de factores hereditarios y ambientales. Desarrollo significa madurez de órganos y sistemas, adquisición de habilidades, capacidad para adaptarse con más facilidad al estrés y capacidad creadora; por su parte, crecimiento significa aumento de tamaño. La prueba de Denver escrutadora del desarrollo no mide el coeficiente intelectual (IQ) ni predice habilidades intelectuales futuras; se trata más bien de una prueba para comparar el desempeño y variedad de destreza de un niño respecto de otros de su misma edad. Consta de 125 reactivos que se agrupan en cuatro áreas del funcionamiento: 1. Personal-social: se refiere a la capacidad de relacionarse con otras personas y al cuidado personal. 2. Motor fino adaptativo: evalúa la coordinación ojo-mano, la manipulación de objetos pequeños y la solución de problemas. 3. Lenguaje, audición, comprensión y uso del lenguaje. 4. Motor grueso: se refiere a habilidades como sentarse, gatear, caminar, brincar y las que implican el movimiento general de grandes masas musculares. La prueba incluye cinco reactivos para evaluar la conducta que se aplican al final de la prueba. Al calificar el comportamiento el evaluador puede emitir un juicio subjetivo de la conducta general del niño y de cómo utiliza sus habilidades.

Materiales para la prueba • Bola de hilaza roja (aproximadamente, de 10 cm de diámetro) • Pasas de uva • Sonaja con mango delgado • 10 cubos de madera, de colores, de 2.5 cm por lado • Botella de vidrio pequeña, transparente, con orificio de 5 a 8 cm de diámetro • Campana pequeña • Pelota de tenis • Lápiz de color rojo • Muñeca pequeña con biberón de plástico • Taza con agarradera de plástico • Hojas de papel blanco

Aplicación de la prueba La prueba de Denver II es útil para evaluar al niño varias veces desde su nacimiento hasta los seis años de edad. Se recomienda que cada vez que se aplique se trace en la hoja de registro una línea nueva (con la fecha en el encabezado) y se anoten los datos con un color distinto; de ese modo los resultados podrán diferenciarse con claridad. Se debe informar a los padres que es una prueba para estimar el grado de desarrollo del niño, por lo que no se espera que responda todos los reactivos. La prueba se basa en las observaciones de lo que el niño puede hacer y en la información proporcionada por uno de los padres que convive con él.

116

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Prueba de desarrollo Denver II

Se debe aplicar la observación directa y procurar que el niño esté tranquilo. Los niños muy pequeños deben estar sentados en el regazo de uno de los padres, de manera que puedan alcanzar con facilidad los materiales colocados en una mesa. Esta prueba no debe ser aplicada a niños que recibieron tratamientos molestos o dolorosos. Se debe tratar de establecer empatía con el niño mientras se pregunta al padre o a la madre acerca de los reactivos referentes al área personal-social (p. ej., mostrándole uno o dos objetos de la prueba).

(25%)

(50%)

(75%)

117

(90%)

Fig. 13-1. Barra de evaluación.

Orden de la prueba a) Primero se aplican los reactivos que requieren menos participación del niño (reactivos de reporte, como el área personal-social); después, los reactivos relacionados con motor fino adaptativo, para los cuales no se requiere que el niño hable; luego, los reactivos de lenguaje; los reactivos de motor grueso se dejan hasta el final debido a que algunos niños se entusiasman con esta parte y al terminarla no quieren regresar a la mesa de examen para completar la prueba. b) El niño debe ejecutar primero las destrezas que le son más fáciles. Se le debe reconocer el esfuerzo, incluso cuando falle, porque así aumenta su confianza y se anima a intentar los reactivos más difíciles. c) Los reactivos que requieran los mismos materiales (p. ej., los cubos) deben aplicarse de manera consecutiva. Esto ahorra tiempo y evita interrupciones (p. ej., por guardar y sacar objetos). d) Para evitar distracciones, en la mesa sólo deben estar los materiales necesarios para la prueba. Ésta fluye mejor si el estuche de los materiales se mantiene fuera de la vista y el alcance del niño. e) En el caso de bebés lactantes, los reactivos que demandan que esté acostado deben aplicarse de manera consecutiva. f) En cada una de las áreas de la prueba, la evaluación debe iniciar con los reactivos que se ubican totalmente a la izquierda de la línea de la edad, y continuar hacia la derecha, sin importar la edad del niño.

Interpretación Cada uno de los reactivos se representa por medio de una barra colocada bajo la escala de la edad. Esto sirve para indicar la edad en la cual 25, 50, 75 y 90% de la población responde a cada prueba. El extremo izquierdo de la barra coincide con la edad a la cual 25% de la población responde el reactivo; el punto marcado con 50% se encuentra en la zona blanca de la barra; 75%, en la unión de la zona blanca con la sombreada, y 90%, en el extremo derecho (fig. 13-1). La falta de respuesta en un reactivo al que 90% de los niños sí responde se considera significativa; por ello, debe ser

resaltada con un color al extremo derecho de la barra. Varias faltas en un sector se consideran retrasos en el desarrollo; también pueden resultar de la falta de interés del niño en la prueba (aunque tiene la capacidad para realizarla) o de la incapacidad para responder de manera correcta. La falta de interés puede ser temporal o producto del cansancio, enfermedad, hospitalización, separación de los padres o temor. La incapacidad para responder de manera correcta puede deberse a retraso general, factores patológicos (como sordera o trastornos nerviosos) o pautas familiares de desarrollo lento en una o más esferas. Un retardo inexplicable puede considerarse un reflejo válido de las habilidades del niño; éste debe ser sometido a prueba un mes después. Si los retardos persisten se le debe evaluar mediante estudios diagnósticos más detallados.

Calificación Cada reactivo debe ser calificado y registrado en la barra, cerca de la marca de 50%. Se registra ―P‖ de ―pasa‖ cuando el niño realiza el reactivo con éxito o la persona que lo cuida informa (cuando sea apropiado) que es capaz de realizarlo. Se registra ―F‖ de ―falla‖ cuando el niño no realiza el reactivo con éxito o la persona que lo cuida manifiesta (cuando sea apropiado) que es incapaz de realizarlo. Se registra ―No‖ de ―no-oportunidad‖ cuando el niño no tuvo la oportunidad de ejecutar el reactivo debido a restricciones por parte de quien lo cuida o por cualquier otro motivo. Esta calificación sólo se utiliza en los reactivos de ―reporte‖. La ―R‖ de ―rechazo‖ indica que el niño se rehúsa a responder el reactivo. Los rechazos se pueden reducir al mínimo si quien aplica la prueba, más que ordenar, solicita al niño que haga las cosas. La persona que cuida al niño puede aplicar un reactivo siempre y cuando reciba las instrucciones apropiadas. Los reactivos de reporte no pueden ser calificados como rechazos.

Evaluación del comportamiento durante la prueba Como se dijo antes, se realiza al terminar la prueba. El evaluador compara el comportamiento del niño durante la prueba con el desempeño previo. También se debe preguntar a la persona

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115

Esquema de vacunación en Estados Unidos Examinador: Fecha:

Nombre: Fecha de nac.: Núm. id.:

6

4

9

12

15

18

AÑOS

24

3

4

5

6

PREPARA EL CEREAL SE CEPILLA LOS DIENTES SIN AYUDA

Porcentaje de niños que aprueban 25

Pase con reporte N°

50

75

JUEGOS DE TABLERO/NAIPES SE VISTE SIN AYUDA

90

SE PONE LA CAMISETA

86%

NOMBRA A SUS AMIGOS COPIA DIBUJA UNA PERSONA (6 PARTES)

SE LAVA Y SECA LAS MANO S SE CEPILLA LOS DIENTES CON AYUDA

COPIA SI SE LE DEMUESTRA

SE PONE ALGUNAS PRENDAS

INDICA LÍNEA MÁS LARGA

ALIMENTA A UN MUÑECO

COPIA

SE QUITA PRENDA

DIBUJA UNA PERSONA (3 PARTES) COPIA

USA LA CUCHARA/EL TENEDO R AYUDA EN CASA BEBE DE UNA TAZA

TORRE DE 8 CUBOS

IMITA ACTIVIDADES

PERSONAL-SOCIAL

NOMBRA 4 COLORES

VIERTE UNA UVA PASA

COMPRENDE 4 PREPOSICIONES

HACE GARABATOS PONE UN CUBO EN UNA TAZA GOLPEA DOS CUBOS SOSTENIDOS EN LAS MANOS SUJETA CON PULGAR E ÍNDICE

SONRÍE ESPONTÁN EA MENTE

HABLA INTELIGIBLE CONOCE 4 ACCIONES USA 3 OBJETOS CUEN TA UN BLOQU E USA 2 OBJETOS

TO MA DO S CUBOS

NO MBRA UN COLOR

SE CAMBIA DE MAN O UN CU BO AGITA UN SONAJERO

OBSERVA LAS CARAS

CONOCE DOS ADJETIVOS CONOCE 2 ACCIONES

BUSCA UNA HEBRA

BALANCEA CADA PIE 5 S

SEÑALA 4 FIGURAS

SIGUE 180°

BALANCEA CADA PIE 4 S

PARTES DEL CUERPO: 8

BALANCEA CADA PIE 3 S

NOMBRA UNA FIGURA

SALTA EN UN PIE

COMBINA PALABRAS

SUJETA UN SONAJERO

BALANCEA CADA PIE 2 S

SEÑALA 2 FIGURAS

SIGUE HASTA DESPU ÉS DE LA LíNEA MEDIA

BALANCEA CADA PIE 1 S SALTO AMPLIO

6 PALABRAS 3 PALABRAS

SIGUE HASTA LA LÍNEA MEDIA

2 PALABRAS

LANZA UNA PELOTA

1 PALABRA

SALTA EN UN SITIO

PAPÁ/MA MÁ ESPECÍFICO S

PATEA UNA PELOTA HACIA EL FRENTE SUBE ESCALERAS

CHAPURREA COMBINA SÍLABAS PAPÁ/MA MÁ INESPECÍFICOS

CORRE

Llene los espacios después de las pruebas

CAMINA HACIA ATRÁS CAMINA BIEN

IMITA SONIDOS DEL HABLA

SE INCLINA Y SE REINCORPORA

SÍLABAS AISLADAS

SE MANTIENE DE PIE SOLO SE MANTIENE DE PIE: 2 S

SE VUELVE A LA VOZ SE VUELVE A UN REPIQUETEO

CONDUCTA QUE SE EXAMINA

MOTRICIDAD FINA-ADAPTATIVA

CAMINA EN TÁNDEM

HABLA SEMIINTELIGIBLE

JUNTA LAS MANOS

SE SIENTA

GRITA RÍE

LENGUA

BALANCEA CADA PIE 6 S

NOMBRA 4 FIGURAS

EXTIENDE LOS BRAZOS OBSERVA UNA UVA PASA

SE LEVANTA SUJETÁNDO SE

"OOO/AAH"

SE MANTIENE DE PIE SUJETÁN DOSE

VOCALIZA

SE MANTIENE SENTADO SIN APOYO

REACCIONA A UNA CAMPANA

CUANDO SE TIRA DE ÉL PARA QUE SE SIENTE, NO DEJA CAER LA CABEZA SE RUEDA TÓRAX ARRIBA, APOYO EN BRAZOS

MOTRICIDAD GRUESA

DEFINE 5 PALABRAS

TORRE DE 2 CUBOS

PALMEA

SONRÍE EN RESPUESTA

CONOCE 3 ADJETIVOS

TORRE DE 4 CUBOS

INDICA SUS DESEO S

INTENTA ALCANZAR UN JUGUETE

CUENTA 5 BLOQUES

TORRE DE 6 CUBOS

HACE ADIÓS

OBSERVA SU MANO

OPUESTOS: 2

COPIA UNA LÍNEA VERTICAL

JUEGA CON EL EXAMINADOR

SE ALIMENTA PO R SÍ MISMO

88% DEFINE 7 PALABRAS

CONTONEO DEL PULGAR

SOSTIENE SU PESO EN LAS PIERNAS SE SIENTA CON LA CABEZA ESTABLE CABEZA ARRIBA 90° CABEZA ARRIBA A 45° LEVANTA LA CABEZA

Conducta típica Sí No Coopera Siempre Frecuentemente Raramente

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Intereses en su alrededor Alerta Poco interesado Nada interesado Temeroso Nada Moderadamente Ext Atención al test: Apropiado Poco distraído Muy distraído

MOVIMIENTOS SIMÉTRICOS

2 MESES

Fig. 13-2. Prueba de Denver II.

4

6

9

12

15

18

24

3

4 AÑOS

5

6

Capítulo 13

MESES 2

118

Denver II

Prueba de desarrollo Denver II

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

119

INSTRUCCIONES Se debe buscar que el niño sonría; hay que sonreírle, hablarle o hacerle señas, pero no tocarlo. El niño debe fijar la vista durante varios segundos en las manos de quien aplica la prueba. El familiar puede ayudar y guiar al niño, como cuando se trata de que se cepille los dientes y unte pasta en el cepillo. No es indispensable que el niño sepa atarse los zapatos, abotonarse o cerrar el cierre de cremallera en su espalda. Mueva despacio una mota de estambre en forma de arco de un lado a otro a unos 15 cm por encima de la cara del niño. La calificación es aprobatoria si el niño coge el sonajero cuando con él se le toca el dorso o las puntas de los dedos. La calificación es aprobatoria si el niño mantiene la mirada hacia donde estaba el estambre o busca adónde fue. El estambre debe dejarse caer con rapidez de la mano del examinador. Recibe calificación aprobatoria el niño que pasa un cubo de una mano a otra sin ayudarse con el cuerpo, la boca o la mesa. Pasa el niño que toma una pasa con cualquier parte del pulgar y los dedos. La línea puede variar sólo 30 grados o menos de la línea del examinador. Al mostrar al niño el puño cerrado y el pulgar hacia arriba, moviendo sólo el pulgar, pasa si imita la señal sin mover ningún otro dedo que no sea el pulgar.

12. Pasa cualquier forma cerrada. Falla movimientos circulares continuos.

13. ¿Cuál línea es más larga? (no más grande). Gire el papel de arriba abajo y repita (pasa 3 de 3 o 5 de 6)

14. Pasa cualquier línea que cruce cercana al puerto medio

15. Primero el niño tiene que copiar. Si falla, hacerle una demostración

Cuando aplique los puntos 12, 14 y 15, no mencione el nombre de la forma. No demuestre 12 y 14. 16. Cada par (dos brazos, dos piernas, etc.) cuenta como una sola parte. Coloque un cubo en una taza y sacuda con suavidad cerca del oído del niño, pero fuera de su vista. 17. Repita en el otro oído. Pasa si el niño voltea o busca el sonido. 18. Señale las figuras para que el niño las nombre (no dé créditos para sonidos simples).

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31. 32. 33. 34. 35.

Pida al niño que muestre la nariz, ojos, oídos, boca, manos, pies, pancita y pelo de la muñeca. Pasa con 6 a 8. Con las figuras de animales, pregunte al niño cuál vuela, cuál dice miau, cuál ladra y cuál galopa. Pasa con 2 de 5 o 4 de 5. Pregunte al niño: ―¿qué haces cuando tienes frío?‖; ―¿cuándo estás cansado?‖; ―¿cuándo tienes hambre?‖ Pasa con 2 de 3 o 3 de 3. Pregunte al niño: ―¿qué haces con una taza?‖, ―¿para qué se usa una silla?‖, ―¿para qué se usa un lápiz?‖ Las palabras de acción deben incluirse en las respuestas. Pasa si el niño pone correctamente y dice la cantidad de cubos que hay sobre el papel (1-5). Pida al niño que ponga el cubo sobre la mesa, debajo de la mesa, enfrente a él y atrás de él. Pasa con 4 de 4 (no ayude al niño con movimientos de los ojos o cabeza). Pregunte al niño: ―¿qué es una pelota?‖, ―¿un lago?‖, ―¿un escritorio?‖, ―¿una casa?‖, ―¿un plátano?‖, ―¿una cortina?‖, ―¿una cerca?‖, ―¿un techo?‖ Pasa si los define en términos del uso, forma, materiales o categoría general (p. ej., la respuesta correcta a ―¿qué es un plátano?‖ es: ―es una fruta‖; no basta con que sólo diga ―es amarillo‖). Pasa con 5 de 8 o 7 de 8. Pregunte al niño: ―si un caballo es grande, el ratón es ‖; ―si el fuego es caliente, el hielo es ‖; ―si el sol brilla en el día, la luna brilla en la ‖. Pasa con 2 de 3. El niño puede apoyarse en la pared, pasamanos o muebles, no en personas; no debe gatear. El niño debe lanzar la pelota sobre su brazo, aproximadamente 1 m de distancia hacia el examinador. El niño de pie debe saltar una longitud superior al ancho de una hoja de examen (22 cm). Pida al niño que camine hacia delante. Debe colocar el talón a 2.5 cm de distancia de los dedos del pie que está atrás; debe dar cuatro pasos consecutivos. Pasa si da dos de cuatro pasos en dos de tres intentos. En el segundo año, la mitad de los niños normales no coopera.

Fig. 13-2. Prueba de Denver II (Continuación).

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120

Capítulo 13

que cuida al niño si su desempeño es similar al mostrado en otras circunstancias. Hay ocasiones en las que un niño no puede mostrar sus capacidades reales, como cuando está enfermo, cansado, con

hambre o enojado. En esos casos conviene programar la prueba para otro día y a una hora en la que el niño tenga más ánimo para cooperar (fig. 13-2).

Lecturas recomendadas Allen MC. The high-risk infant. Pediatric Clinics of North America 1993;40:479-490. Blackman JA. Developmental screening: infants, toddlers, and preschool. En: Levine MD, Carey WB (ed.): Developmental-behavioral pediatrics. Philadelphia: WB Saunders 1992:617-623.

Frankenbur WK, Dodd J, Archer P et al. Denver II training manual. Denver: Denver Developmental Materials 1992. Levy SE y Hyman SL. Pediatric assessment of the child with developmental delay. Pediatric Clinics of North America, 1993;40:465-477.

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Prueba de desarrollo Denver II

Prevención de lesiones y accidentes en pediatría Jesús Ibarra Jiménez

121

14

Contenido Definiciones

Caídas

Lesión Accidente Control de lesiones Esquema epidemiológico

Epidemiología Lugares de las caídas Morbilidad y mortalidad Prevención Ahogamientos y casi ahogamientos

Individuo afectado u hospedero Factor de riesgo Ambiente físico Ambiente social Agente Vector Morbilidad, mortalidad y costos indirectos

Epidemiología e impacto Fisiopatología Pronóstico Prevención Quemaduras Tipos de quemaduras Medidas de acción contra incendios y quemaduras Armas de fuego

Sexo masculino Sexo femenino Lactantes y niños pequeños Escolares y púberes Adolescentes y adultos jóvenes Ambiente físico

Armas sin explosivos Prevención Lesiones con bicicletas Reglamento para andar en bicicleta Selección de una ruta apropiada Disciplina Cascos Recomendaciones de seguridad Criterios para escoger una bicicleta Animales

Vehículos de motor Lugar de trabajo Hogar Lugares públicos Modelos de prevención Estrategias pasivas y activas Principios de intervención

Educación Madurez del niño Docilidad del animal Respeto a los animales Reglamento

Modelos de Haddon Prevención clínica Lesiones por vehículos de motor Epidemiología Agente causal Tipos de lesiones Prevención

rango de edad que va de uno a 14 años.2 De acuerdo con la Subsecretaría de Salud, las lesiones son la causa principal de pérdida de años de vida productivos. Las lesiones accidentales

Las lesiones son la principal causa de muerte en niños y adolescentes.1 En el estado de Nuevo León, México, las lesiones accidentales constituyen la primera causa de muerte en el 121

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Capítulo 14

causan la muerte de alrededor de 1.2 millones de personas en el mundo, de los cuales la mayor proporción ocurre en países de ingreso medio y bajo. En México, durante 2001, los accidentes provocaron más de 35 000 fallecimientos: 14 996 fueron por accidentes viales, ocasionaron más de 70 000 discapacidades y demandaron más de tres millones de consultas del Sistema Nacional de Salud. Los accidentes son la cuarta causa de muerte, después de las enfermedades del corazón, tumores malignos y las complicaciones de la diabetes. Son la primera causa de muerte en niños y adolescentes y la segunda en personas en edad productiva (la muerte ocurre en promedio a los 37 años de edad). Es importante destacar que representan la segunda causa de orfandad.3

bito internacional, la Academia Americana de Pediatría ofrece el Injury Prevention Program (TIPP) desde los consultorios de los pediatras.

Esquema epidemiológico Una lesión es un problema médico del entorno, es decir, un problema en las relaciones que se establecen entre uno o más individuos y el ambiente que los rodea, en relación con el tiempo. En este sentido, es similar a una infección, en la que interactúan el individuo afectado, el ambiente, el agente y el vector.

Individuo afectado u hospedero Definiciones Lesión Según el doctor Lawrence D. Budnick,4 una lesión es el daño físico que ocurre cuando una persona se expone a un agente químico o físico en una magnitud superior a lo que el cuerpo puede tolerar; también es la ausencia de elementos esenciales, como el calor o el oxígeno (p. ej., cuando una persona tiene contacto con agua a 100ºC o cuando cae en agua a –2ºC). En general, se considera que una lesión es aguda cuando ocurre después de la exposición. Lesión y traumatismo son sinónimos. Aunque las lesiones son parte del espectro conformado por las enfermedades, con frecuencia se les considera por separado. La diferencia entre una enfermedad y una lesión puede ser sólo la dosis o cantidad del factor causal, su duración o la adaptación y respuesta del cuerpo.

Accidente Se llama accidente a una lesión que no es intencional; sin embargo, es un término inapropiado porque hace pensar en la mala suerte, en lo impredecible e impide la descripción epidemiológica de la lesión. Como el término accidente es inexacto y poco científico, es mejor hablar de lesión y de los hechos que la provocan. En las publicaciones médicas y no especializadas aún es frecuente leer expresiones tales como ―un niño se accidentó‖ cuando su madre chocó, pero pocas veces se aclara que las lesiones fueron resultado de una imprudencia (p. ej., no llevar puesto el cinturón de seguridad).

Control de lesiones Cada vez se sabe más sobre las lesiones, lo que las provoca y lo que se puede hacer para prevenirlas. Esto lleva a médicos y expertos en salud pública a dedicar más atención y recursos al control y la prevención. Existen diversos programas de prevención; localmente se cuenta con Pal-Ki: Seguridad Infantil,* un programa de prevención de accidentes dirigido a la comunidad que consiste en seminarios en los que emplean videos, discos compactos, cuentos y material escrito. En el ám-

Ocurre una lesión cuando a una persona con factores de riesgo se le exige que vaya más allá de lo que su capacidad personal permite (la cual varía con la habilidad física, psicológica y cognitiva del individuo). Por ejemplo, es probable que un lactante de siete meses de edad que apenas sabe gatear se lastime si pretende bajar una escalera.

Factor de riesgo Es cualquier atributo, determinante o exposición que se relaciona con una mayor probabilidad de que algo ocurra. Hay indicadores de riesgo del individuo, como edad, sexo y raza, los cuales no son causales ni pueden ser controlados. Por lo que se refiere a la edad, los niños pequeños tienen menor control sobre su ambiente; por ejemplo, la asfixia o sofocación es una de las principales causas de muerte debidas a lesión. Los adultos jóvenes son dados a tomar riesgos y participar en situaciones peligrosas, por lo que sufren más homicidios y lesiones relacionadas con contratiempos automovilísticos. En cuanto al género, dado que los hombres son más susceptibles de presentar comportamientos violentos, en ellos el riesgo de lesión es mayor. El consumo de alcohol tiene una relación directa con el riesgo de lesiones: casi 50% de las muertes relacionadas con vehículos de motor se vincula con el consumo de alcohol; la frecuencia aumenta en los días festivos, y conforme aumenta la ingesta de alcohol, el riesgo de lesión se eleva. El consumo de alcohol también se relaciona con otras lesiones: quemaduras, ahogamientos, caídas, lesiones relacionadas con armas de fuego, homicidios, lesiones ocupacionales, intoxicaciones, suicidio y lesiones relacionadas con deportes y aviación. El consumo de drogas también aumenta el riesgo de lesiones. Los medicamentos como tranquilizantes y barbitúricos aumentan el riesgo de lesiones porque alteran el desempeño. Las drogas, como la cocaína, se relacionan con lesiones fatales

* Pal-Ki: Seguridad Infantil. Servicio de Pediatría Ambulatoria del Hospital San José-Tec de Monterrey. Escuela de Medicina Ignacio A. Santos, ITESM-Campus Monterrey. Ave. I. Morones Prieto 3000 Pte., Col. Doctores, Monterrey, N.L, CP 64710, Tel. 8348-3342.

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Prevención de lesiones y accidentes en pediatría

causadas con vehículos de motor.También las condiciones físicas representan un riesgo de lesión, como en el caso de personas con crisis convulsivas descontroladas o con visión deficiente.

Ambiente físico Es el sitio en el que ocurre la lesión. Hay alteraciones en el ambiente físico que incrementan o disminuyen el riesgo de lesión, como una carretera bien o mal diseñada o el que una casa disponga o no de detectores de humo y sistemas de rociado para apagar incendios.

Ambiente social Tiene que ver con las actitudes de la sociedad, las leyes y los reglamentos que controlan o toleran hechos que provocan lesiones. Los siguientes son ejemplos de ambientes sociales que aumentan el riesgo de lesiones: tolerancia del comportamiento violento, aceptación del uso de alcohol y drogas, pobreza y discriminación racial y sexual.

Agente El agente que causa las lesiones es la energía. Hay cinco tipos de energía que causan lesiones. En primer lugar, la energía cinética o mecánica, que es la causa más común. Se trata del tipo de energía que transfiere el motor de un coche y que en un choque automovilístico causa lesiones. La cantidad de energía que se transmite es directamente proporcional al cuadrado de la velocidad del vehículo; por lo tanto, si se duplica la velocidad, se cuadriplica la cantidad de energía que se transmite a los tripulantes.También es energía cinética la que resulta cuando una persona cae. En segundo lugar, el exceso de energía térmica provoca quemaduras, y la falta de calor resulta en congelamiento e hipotermia. En tercer lugar, la energía eléctrica provoca electrocución y quemaduras. En cuarto lugar, la energía radiante provoca quemaduras. Por último, la energía química interfiere con el metabolismo energético del cuerpo y puede provocar lesiones: el agua inhalada altera la función pulmonar y provoca ahogamiento; el monóxido de carbono interfiere con la capacidad de la sangre de transportar oxígeno y ocasiona daño cerebral agudo.

Vector Es todo aquello que sirve como vehículo para la lesión o porta energía. El diseño de los vectores altera en gran medida la cantidad de energía suficiente para causar una lesión. Entre los vectores más comunes están las armas de fuego (de energía cinética). El diseño de un arma de fuego puede disminuir o aumentar el riesgo de lesión: un arma de fuego con botón de seguridad se dispara con menos facilidad que un arma de fuego sin dicha protección. El diseño de los automóviles puede aumentar o disminuir el riesgo de lesiones: los automóviles equipados con bolsas de aire y cinturones de seguridad automáticos protegen a los tripulantes e impiden lesiones potencialmente fatales. La Administración de Seguridad en Carreteras de Estados Unidos calcula que entre 1983 y 1987 el uso de cinturones de segu-

123

ridad salvó cerca de 11 000 vidas. Por ello, a partir 1990 es obligatorio que todos los vehículos nuevos en Estados Unidos dispongan del siguiente equipo: para los tripulantes delanteros, bolsa de seguridad en el asiento del conductor así como cinturón de seguridad manual o cinturones de seguridad automáticos, y para los tripulantes traseros, cinturones de cadera y pectorales. Por otra parte, los automóviles pequeños se relacionan con mayor riesgo de lesiones fatales. Los cables de electricidad son vectores de energía eléctrica y por ello deben permanecer aislados con un recubrimiento.

Morbilidad, mortalidad y costos indirectos En 1999, más de 35 600 mexicanos murieron en accidentes,5 los cuales ocupan la tercera causa de muerte después de las enfermedades del corazón y los tumores malignos. Los accidentes provocaron más muertes que cualquier enfermedad infecciosa, más que la diabetes mellitus, más que cualquier enfermedad del hígado, que las deficiencias de la nutrición y que el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).6 En promedio, 70% de las muertes por accidentes ocurre en individuos del género masculino. Durante los últimos seis años la relación hombre-mujer sufrió una ligera modificación, quizá por la mayor participación de ésta en actividades laborales. De 1994 a 1999, el análisis por grupos de edad y por año indica un descenso en el número de muertes por accidentes en todos los grupos excepto en el de menores de cinco años; aunque también disminuyó la tasa relativa al grupo mayor de 65 años, en éste la mortalidad aumenta conforme se incrementa la edad. En Estados Unidos se estima que alrededor de 57 millones de personas al año sufren lesiones, es decir, casi la cuarta parte de la población; de ellas, 54 millones son ambulatorias, alrededor de 2 millones llegan al hospital y unas 140 000 mueren. Las lesiones constituyen cerca de 16% de los problemas médicos agudos y ocupan el segundo lugar después de los problemas respiratorios. La principal causa de lesión no fatal son las caídas, que causan alrededor de 12 millones de lesiones y 80 000 hospitalizaciones. Las muertes por esta causa provocan pérdidas de 5.3 millones de años de vida, 5.1 millones de años de vida productiva y 47.9 mil millones de dólares; la hospitalización cuesta alrededor de 80.1 mil millones de dólares y los gastos de atención para personas no hospitalizadas se calculan en cerca de 28.2 mil millones de dólares.7 Resulta imposible calcular las pérdidas por dolor, secuelas emocionales y descontrol social y familiar. Las lesiones no intencionales que resultan de los accidentes son la principal causa de muerte de personas durante los primeros tres decenios de vida.8 Las pérdidas calculadas para Canadá son similares a las estadounidenses. Por ejemplo, se estima que hay 300 niños lesionados por cada niño hospitalizado y 40 niños hospitalizados por lesiones por cada niño que muere lesionado. En Canadá

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Capítulo 14

son menos las lesiones provocadas por armas de fuego que en Estados Unidos. Las lesiones afectan a todas las personas, pero algunas representan mayor riesgo para grupos específicos, tal como lo indica el Centro de Lesiones del Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta:9

Sexo masculino • En este grupo el riesgo de muerte por suicidio es al menos cuatro veces mayor que en las mujeres. • Los mayores de 65 años tienen la tasa de suicidio más elevada. • Más de tres cuartas partes de los homicidios en las escuelas y de las víctimas de suicidio son del sexo masculino. • Los hombres sufren lesiones traumáticas cerebrales y de médula espinal dos y cuatro veces más que las mujeres, respectivamente. • Los varones mayores de 65 años sufren dos veces más lesiones relacionadas con vehículos de motor que las mujeres. • Durante la preparatoria, los hombres usan menos el cinturón de seguridad que las mujeres. • Los hombres mayores de 65 años de edad tienen 22% más probabilidades que las mujeres de muerte por caídas. Más de 80% de los ahogamientos ocurre en varones. • La tasa de muerte como peatón en hombres es el doble de la tasa en mujeres. • Los niños de cinco a nueve años de edad tienen el índice más alto de lesiones relacionadas con mordeduras de perros. En los hombres el riesgo de choques, caídas, ahogamiento y homicidio es mayor que en las mujeres debido a factores como los siguientes: son más propensos a tener conductas temerarias, como conducir bajo los efectos del alcohol y sin cinturón de seguridad; participan más en actividades deportivas o de esparcimiento peligrosas o de alto impacto e intervienen con mayor frecuencia en actos violentos. También se cree que los hombres pocas veces solicitan ayuda, en especial de tipo emocional, lo que aumenta el riesgo de suicidio, en particular en sujetos mayores de 65 años con depresión. Los ancianos tienden a aislarse y pueden atentar contra su vida valiéndose de recursos más letales, como las armas de fuego.

Sexo femenino • Las mujeres intentan suicidarse con mayor frecuencia que los hombres. • Según un estudio, 25% de mujeres estadounidenses fue atacada físicamente por una pareja íntima en algún momento de su vida; sólo 8% de los hombres indicó haber vivido tal experiencia. • Es más común que las mujeres sean asesinadas por una pareja cercana.

• Tan sólo una de cada tres mujeres que sufren lesiones durante una violación solicita atención médica. • La hospitalización por fractura de cadera es tres veces más común en mujeres mayores de 65 años que en hombres. Aunque en general puede decirse que muchos tipos de lesiones son más frecuentes en hombres que en mujeres, en ellas el riesgo aumenta para lesiones específicas, como las lesiones de cadera provocadas por caídas, mucho más comunes en mujeres ancianas que en varones debido a la fragilidad ósea relacionada con la osteoporosis.

Lactantes y niños pequeños • La principal causa de muerte en niños de uno a cuatro años son lesiones relacionadas con vehículos de motor. • Casi la mitad de los niños menores de cuatro años de edad que murieron en un accidente de vehículo de motor viajaba sin la protección del cinturón de seguridad. • El ahogamiento es la segunda causa de muerte por lesiones en niños de uno a cuatro años de edad. • En 1999, los niños menores de cinco años sufrieron la mitad de todas las exposiciones tóxicas. • Los niños menores de cinco años son el grupo en mayor riesgo de sufrir lesiones en casa. • El traumatismo de cráneo es la causa principal de muerte y discapacidad en niños que sufren maltrato físico. Los niños pequeños son los más propensos a todo tipo de lesiones debido a varios factores. En primer lugar, son curiosos, todo lo exploran, trepan, juegan, brincan y buscan aventuras. En segundo lugar, sus habilidades cognitivas y de coordinación apenas están en desarrollo, por lo que pueden caer de bicicletas o equipos de juego, o quedar atrapados en un incendio. Por último, su tamaño pequeño y sus músculos y huesos aún en desarrollo los hacen más susceptibles a las lesiones provocadas, por ejemplo, por un choque. Los niños pequeños dependen de otras personas para su seguridad.

Escolares y púberes • La principal causa de muerte en niños de cinco a 14 años de edad son las lesiones relacionadas con vehículos de motor. • Sólo 6% de los niños de cuatro a ocho años utiliza asientos especiales en los coches. • Casi dos tercios de los menores de 15 años que murieron en choques en alguna medida provocados por un conductor ebrio no viajaban en el vehículo de éste. • El ahogamiento es la segunda causa de muerte en niños de cinco a 14 años. • En niños estadounidenses de 10 a 14 años el suicidio es la tercera causa de muerte. En este grupo de edad, durante 1980-1997 la tasa de suicidio aumentó 109%.

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Prevención de lesiones y accidentes en pediatría

• Casi la tercera parte de los ciclistas que mueren por lesiones son niños de cinco a 14 años. • Cada año las salas de urgencias atienden alrededor de 140 000 niños estadounidenses debido a lesiones cerebrales sufridas mientras manejaban una bicicleta. • En los niños el riesgo de sufrir ataques de perros es mayor; cada año, 2.5% de niños sufre mordeduras, comparado con 1.6% de adultos. Son muchas las razones por las cuales los niños y adolescentes están en mayor riesgo de sufrir lesiones. Por ejemplo, su etapa de desarrollo cognitivo explica que sean impulsivos y no valoren los riesgos; pueden correr por una calle para alcanzar una pelota, desobedecer las reglas de seguridad cuando tripulan una bicicleta o suponer que un perro extraño es amigable. Además, su tamaño los puede poner en peligro: debido a que son pequeños, es difícil que los conductores los vean mientras caminan entre el tránsito, son un blanco fácil para el ataque de un perro y en ellos los cinturones de seguridad de los vehículos de motor no ofrecen la misma protección.

Adolescentes y adultos jóvenes • En el año 2003, en Estados Unidos murieron 5368 jóvenes de 15 a 24 años de edad como consecuencia de homicidios. • En el año 2002, 82% de las víctimas de homicidio en edades de 10 a 24 años fue asesinado con armas de fuego.10 • En el año 2003, también en Estados Unidos, en adolescentes y adultos jóvenes de 15 a 34 años de edad, las lesiones no intencionales ocuparon el primer lugar como causa de muerte, seguidas de los homicidios y del suicidio. Las neoplasias malignas ocuparon el cuarto lugar y luego siguieron las cardiopatías. • En 1997, 85% de las víctimas estadounidenses murió a consecuencia de heridas por arma de fuego. • Un estudio realizado en 1999 indica que 14% de los alumnos de preparatorias en Estados Unidos protagonizó al menos una pelea dentro de las instalaciones de la escuela. • El riesgo de lesiones en vehículos de motor es mayor a esta edad que a cualquier otra. • Sólo 35% de los estudiantes de preparatoria utiliza el cinturón de seguridad en su auto. • En 1998, 21% de los conductores de 15 a 20 años de edad que murieron en un accidente de vehículos de motor tenía concentración de alcohol en sangre de al menos 0.10%. • El porcentaje de adolescentes que usan casco de seguridad cuando conducen una bicicleta se aproxima a cero. • Más de la mitad de las personas que sufren una lesión espinal tiene entre 16 y 30 años de edad.

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• Entre los varones jóvenes, el alcohol es un factor causal importante en 50% de los ahogamientos. Los adolescentes y adultos jóvenes son los más propensos a muchos tipos de lesiones. Ello se debe, por ejemplo, a que participan en actos de violencia más que cualquier otro grupo de edad, lo que se relaciona con una mayor tendencia a actuar por impulso y a participar en situaciones de conducta peligrosa. Además, el riesgo aumenta debido al uso de sustancias ilícitas y la presión que el grupo ejerce sobre los individuos. Son muchas las explicaciones para el incremento en lesiones y muertes relacionadas con vehículos de motor: algunos adoles- centes son indiferentes a la velocidad o al riesgo que implica cruzar semáforos en rojo o viajar bajo los efectos del alcohol o drogas; también tienden a subestimar situaciones peligrosas, son inexpertos en circunstancias de ese tipo, no usan el cinturón de seguridad y tienen conductas impulsivas.

Ambiente físico Las lesiones se clasifican de acuerdo con el lugar en que ocurren. Son cuatro los sitios principales:

Vehículos de motor Lo más común son los choques, que se relacionan con consumo de alcohol, uso de autos pequeños e inestables, exceso de velocidad o conducir durante la noche o en carreteras mal diseñadas. En México mueren o se lesionan 5 millones de personas al año; alrededor de 1.7 millones quedan discapacitados y 140 000 nunca se recuperan. Estas lesiones predominan en sujetos de 15 a 24 años de edad.

Lugar de trabajo Por lo general, las lesiones ocupacionales ocurren durante el primer año laboral y afectan sobre todo el sistema musculoesquelético, con más frecuencia la parte baja de la espalda.

Hogar Son lesiones que ocurren en el hogar y sus alrededores, incluidas las albercas. Las causas más frecuentes son incendios, ahogamientos, sofocación, caídas, armas de fuego e intoxicaciones. En Estados Unidos ocurren alrededor de 25 millones de lesiones hogareñas por año; de ellas, 3.4 millones causan alguna discapacidad (90 000 son permanentes) y 22 500 son fatales, sobre todo por caídas.

Lugares públicos En Estados Unidos ocurren alrededor de 29 millones de lesiones en parques, lagos, ríos, canchas de golf y estadios. Se estima que 19 000 personas mueren al año y 2.4 millones quedan discapacitadas.

Modelos de prevención En el enfoque práctico para prevenir y controlar lesiones la elección de estrategias debe basarse en su efectividad; por ejemplo,

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Capítulo 14

Cuadro 14-1. Matriz de Haddon Estrategias

Agente o vector

Sujeto afectado

Físico

Ambiente Social

Fase preevento

Instalar mejores sistemas de frenos en las llantas

Hacer que vea bien

Tener pavimento rugoso, no resbaladizo

Retirar la licencia de quien maneje bajo el efecto del alcohol

Fase del evento

Instalar bolsas de aire

Usar casco al ir en motocicleta

Usar ―fantasmas‖ que se rompen al ser golpeados en las carreteras

Hacer obligatorio el uso de vidrio de seguridad en las ventanas

Fase posevento

Usar telas no combustibles

Recibir atención médica Contar con un sistema de de urgencia urgencias con transporte rápido

el sistema más seguro para reducir lesiones automovilísticas es la combinación de cinturón de seguridad y bolsa de aire.

Estrategias pasivas y activas Las estrategias pasivas son automáticas, no requieren que el individuo las active; en general, son las más eficaces. Por ejemplo, las bolsas de aire en los automóviles es una estrategia pasiva porque durante un choque se activarán sin importar lo que los tripulantes hagan. En cambio, las estrategias activas son voluntarias porque requieren acciones del individuo; en general, son menos eficaces. Por ejemplo, es necesario que el sujeto se abroche el cinturón de seguridad para que éste sirva como protección.

Financiar servicios médicos y de rehabilitación

multifactorial, ordena estrategias de intervención y prevención según el agente, el vector, el sujeto afectado y el ambiente físico y social con base en el momento en el que se considera que la estrategia es más útil en relación con el evento de lesión (cuadro 14-1). Las estrategias preevento buscan impedir que el agente llegue a las personas susceptibles; por lo tanto, su objetivo es evitar que ocurra la lesión. Las estrategias del evento actúan en el momento mismo en que ocurre la lesión; tratan de reducir la interacción entre el agente y el sujeto para prevenir o disminuir el daño. Las estrategias posevento limitan o reparan los daños ocurridos.

Prevención clínica Principios de intervención Las intervenciones en ingeniería son muy efectivas y se orientan a los vectores y el ambiente físico (p. ej., el rediseño de los frascos de medicamentos con tapones a prueba de niños redujo la frecuencia de intoxicaciones). Las intervenciones económicas influyen en la conducta al ofrecer incentivos o castigos económicos (p. ej., hay compañías de seguros que venden más baratas sus pólizas cuando los negocios o las casas cuentan con detectores de humo). Las intervenciones legales cambian las conductas con el apoyo de las leyes y sólo son eficaces si se procura su cumplimiento (p. ej., una ley es útil si prohíbe que los niños viajen en automóviles sin el cinturón de seguridad y al mismo tiempo impone castigos a los responsables). Las intervenciones educativas intentan cambiar las conductas por medio del razonamiento y la comprensión; cuando se usan de manera aislada, son las menos efectivas; en cambio, su efecto se aumenta cuando se dirigen a los líderes de la sociedad y a quienes toman las decisiones más importantes.

Modelos de Haddon

Un Comité de Servicios Preventivos evaluó la promoción de la salud y las actividades de prevención de lesiones que pueden aplicarse a las personas. El cuadro 14-2 resume actividades de tamizaje y consejos para prevenir lesiones por grupos de edad; algunas aplican a cualquier edad (p. ej., el uso de cinturón de seguridad) y otras sólo a los grupos de riesgo (p. ej., los niños o los ancianos).

Lesiones por vehículos de motor Epidemiología En México, las lesiones relacionadas con vehículos de motor son la principal causa de muerte en niños mayores de un año de edad: se estima que cada año mueren 600 preescolares en accidentes de tránsito; la relación es de siete muertes por cada 100 000 habitantes de uno a cuatro años de edad. La leucemia es un foco de preocupación, pero las muertes en accidentes automovilísticos superan las muertes por tumores malignos, enfermedades congénitas del corazón y tos ferina.12

Agente causal El doctor William H. Haddon Jr. diseñó modelos para determinar posibles intervenciones y medidas de prevención en lesiones específicas.11 La matriz de Haddon, también llamada enfoque

La mayoría de las lesiones automovilísticas resultan de la energía cinética producida por el movimiento de los tripulantes contra el automóvil, unos contra otros o contra el ambiente exterior (al

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Prevención de lesiones y accidentes en pediatría

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Cuadro 14-2. Actividades de prevención de lesiones que pueden ser realizadas con el médico de contacto primario

Tipo de lesión

Temas de prevención para aconsejar a los pacientes

Grupo de edad (años) 99%) y sensibilidad (> 95%) de la coloración de Gram, una muestra de la uretra de un hombre sintomático que presenta leucocitos con diplococos gramnegativos intracelulares es suficiente para establecer el diagnóstico de N. gonorrhoeae. Sin embargo, debido a una baja sensibilidad, una coloración gramnegativa es insuficiente para diagnosticar ausencia de infección en un hombre asintomático. La coloración de Gram en una muestra de endocérvix, faringe o recto no es suficiente para detectar la infección; por lo tanto, no se recomienda con fines diagnósticos. Para la detección de infección urinaria por N. gonorrhoeae también se cuenta con el cultivo y la prueba de hibridación del ácido nucleico (NAAT, por sus siglas en inglés). Debido a la alta sensibilidad del NAAT para la detección de Chlamydia, los pacientes con NAAT negativo para este microorganismo no requieren ser tratados para esta infección. Cuando no se disponga de esta prueba, lo mejor es dar tratamiento para ambas infecciones (por gonococo y clamidias).

Como se dijo, en la mujer la infección del cérvix se manifiesta por secreción mucopurulenta procedente del orificio cervical y se acompaña de dolor pélvico intenso al manipular el cuello uterino. La infección también puede afectar las trompas de Falopio (salpingitis), los ovarios (ovaritis) o la cavidad peritoneal pélvica (peritonitis pélvica). La infección de la uretra se manifiesta de la siguiente manera: • En varones: después de un día a dos semanas del contacto sexual, el paciente acusa malestar a lo largo de la uretra, seguido de polaquiuria y disuria, secreción uretral mucoide (que en pocas horas se convierte en purulenta de color amarillo sucio) y eritema del meato. La manifestación puede complicarse con epididimitis, edema del pene, linfangitis, prostatitis crónica y esterilidad. • En mujeres: con disuria y polaquiuria. En casos de infección anorrectal el paciente manifiesta prurito, dolor rectal, tenesmo, estreñimiento, secreción rectal mucopurulenta y hemorragia rectal. En la inspección, la mucosa es friable, eritematosa y puede haber secreción. Tratamiento Se recomienda administrar cualquiera de los esquemas siguientes: ceftriaxona, 125 mg IM en una sola dosis; cefixima, 400 mg vía oral en una sola dosis; ciprofloxacina, 500 mg vía oral en una sola dosis; ofloxacina, 400 mg vía oral en una sola dosis, o levofloxacina, 250 mg oral en una sola dosis, más tratamiento para la infección por Chlamydia.

Vulvovaginitis gonocócica Antes de la pubertad, la mucosa vagin*l es más vulnerable a la infección. Las niñas con vulvovaginitis presentan una secreción vagin*l cremosa o verde espesa voluminosa; la vulva está hinchada, eritematosa, friable y escoriada; también puede haber disuria. En la mujer pospuberal, la uretritis y cervicitis gonocócica sintomática se caracterizan por una descarga purulenta, dolor suprapúbico, disuria, sangrado intermenstrual y dispareunia. El cérvix puede estar inflamado y reblandecido. El material purulento puede provenir de la uretra o conductos de la glándula de Bartholin. Para el tratamiento, véase antes Infección gonocócica no complicada del cérvix, uretra, ano y recto.

Infección gonocócica no complicada de la faringe Estos pacientes presentan amigdalitis de las criptas, faringitis, eritema e hinchazón del paladar blando. La infección gonocócica faríngea es más difícil de erradicar que la infección urogenital y anorrectal; pocos antibióticos pueden curar más de 90% de las infecciones faríngeas. Se recomienda dar tratamiento también

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Capítulo 20

para Chlamydia, aunque es poco frecuente que ésta coexista en la garganta. El tratamiento recomendado consiste en ceftriaxona, 125 mg IM en una sola dosis, o ciprofloxacina, 500 mg vía oral en una sola dosis, más tratamiento para Chlamydia.

Conjuntivitis gonocócica Véase el capítulo 47. El tratamiento de la conjuntivitis gonocócica en adultos estadounidenses consiste en 1 g IM de ceftriaxona en una sola dosis y lavado de los ojos con solución salina (una vez).

Meningitis y endocarditis gonocócica Puede presentarse como una meningitis piógena típica, pero a menudo la presencia simultánea de uretritis, artritis o lesiones cutáneas sugiere la etiología. Tratamiento recomendado Consiste en la administración de ceftriaxona, 1 a 2 g IV cada 12 horas. En los casos de meningitis, dicho régimen se recomienda durante un periodo de 10 a 14 días; en los de endocarditis, por cuatro semanas.

Profilaxis de oftalmía neonatal Se debe instilar un agente en ambos ojos después del nacimiento. El tratamiento recomendado consiste aplicar una sola dosis de eritromicina en ungüento oftálmico (0.5%) o tetraciclina en ungüento oftalmológico (1%). Deben preferirse las ámpulas o tubos de dosis única a los tubos de dosis múltiples. La bacitracina no es efectiva.

Infección gonocócica en recién nacidos

Infección gonocócica diseminada

Tratamiento recomendado Ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg IV o IM en una sola dosis, sin exceder los 125 mg. Por sí mismo, el tratamiento tópico con antibióticos es inadecuado e innecesario si se administra tratamiento sistémico. El tratamiento profiláctico en infección gonocócica carente de signos consiste en ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg IV o IM, sin exceder los 125 mg en una sola dosis.

La infección gonocócica diseminada (IGD) resulta de la bacteriemia gonocócica. Con frecuencia causa petequias o pústulas, lesiones acrales de la piel, artralgias asimétricas, tenosinovitis o artritis séptica. La artritis y la tenosinovitis son las infecciones más comunes en adolescentes y adultos. Durante la fase de bacteriemia es típica la poliartritis migratoria, presente sobre todo en rodillas, tobillos y muñecas. Las lesiones cutáneas acompañantes son frecuentes; consisten en agrupaciones de lesiones eritematosas o hemorrágicas de 2 mm de diámetro, con centros grises o negros debido a la necrosis, la hemorragia o ambas. En ocasiones la enfermedad puede complicarse con perihepatitis y rara vez con osteomielitis, endocarditis o meningitis. Sus signos y síntomas son similares a los producidos por bacterias. Algunas infecciones por cepas de gonococo que causan IGD provocan mínima inflamación genital. Tratamiento Se recomienda hospitalización para el tratamiento inicial. Los pacientes deben ser examinados en busca de evidencia de endocarditis y meningitis. El régimen recomendado consiste en ceftriaxona, 1 g IM o IV cada 24 horas. Como régimen alternativo se recomienda: cefotaxima, 1 g IV cada ocho horas; ceftizoxima, 1 g IV cada ocho horas; ciprofloxacina, 400 mg IV cada 12 horas; ofloxacina, 400 mg IV cada 12 horas; levofloxacina, 250 mg IV/día, o espectromicina, 2 g IM cada 12 horas.Todos estos regímenes deben continuar 24 o 48 horas después del inicio de la mejoría del paciente. Cuando dicho periodo termine, el tratamiento debe continuar, hasta completar una semana de tratamiento antimicrobiano, con uno de los siguientes regímenes: cefixima, 400 mg oral dos veces al día; ciprofloxacina, 500 mg oral dos veces al día; ofloxacina, 400 mg por vía oral dos veces al día, o levofloxacina, 500 mg una vez al día.

Suele ser secundaria a la exposición de exudado cervical infectado durante el nacimiento. Con frecuencia provoca una enfermedad aguda que se manifiesta dos a cinco días después del parto. Las manifestaciones más graves son oftalmía neonatal y sepsis, que incluyen rinitis, vaginitis, uretritis y reinfección en los sitios de vigilancia fetal. La oftalmía neonatal puede resultar en perforación del globo ocular y ceguera.

Infección gonocócica en niños El abuso sexual es la causa de infección gonocócica más frecuente en preadolescentes varones; en niñas, la vaginitis es la manifestación más común de la infección gonocócica. En los casos de abuso sexual en niños, la infección gonocócica anorrectal y faríngea es común, con frecuencia asintomática. La infección pélvica es menos frecuente. Tratamiento El tratamiento recomendado para niños que pesan más de 45 kg es igual al régimen recomendado para adultos. El tratamiento recomendado para niñas que pesan menos de 45 kg y que tienen vulvovaginits, cervicitis, uretritis, faringitis o proctitis no complicada consiste en una sola dosis de 125 mg de ceftriaxona IM. En niños que pesan menos de 45 kg y que presentan bacteriemia o artritis el tratamiento recomendado consiste en la administración de 50 mg/kg (dosis máxima: 1 g) de ceftriaxona IM o IV, en una sola dosis diaria durante siete días. En niños que pesan más de 45 kg y que manifiestan bacteriemia y artritis se recomienda administrar 50 mg/kg de ceftriaxona IM o IV en una sola dosis diaria durante siete días.

Epididimitis La epididimitis aguda es un síndrome clínico que consiste en dolor, hinchazón e inflamación del epidídimo; su duración es

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Enfermedades de transmisión sexual

menor a seis semanas. Debe hacerse diagnóstico diferencial respecto de torsión testicular. La epididimitis crónica se caracteriza por una historia de tres meses o más de molestia o dolor en el escroto, testículo o epidídimo, la cual también es localizada durante el examen. El diagnóstico diferencial incluye tumores, abscesos, infarto, cáncer testicular, tuberculosis y epididimitis fúngica. Tratamiento Se indica 250 mg de ceftriaxona IM en una sola dosis, más 100 mg de doxiciclina vía oral dos veces al día durante 10 días. En casos de epididimitis aguda relacionada con microorganismos entéricos o en pacientes alérgicos a las cefalosporinas o tetraciclinas, se recomienda administrar 300 mg de ofloxacina por vía oral dos veces al día durante 10 días, o 500 mg de levofloxacina una vez al día durante 10 días.

Neisseria gonorrhoeae resistente a quinolonas La resistencia a las quinolonas continúa extendiéndose en EUA, lo que hace a este tratamiento (p. ej., con ciprofloxacina) inadmisible en muchas áreas y poblaciones.

Tratamiento dual para la infección de gonococo y Chlamydia Los pacientes infectados con N. gonorrhoeae a menudo presentan coinfección con C. trachomatis y sífilis.

Enfermedades ulcerosas genitales En EUA, la mayoría de los pacientes jóvenes sexualmente activos con úlceras genitales presenta cualquiera de las siguientes enfermedades: herpes, sífilis o chancroide. Las pruebas específicas para evaluar las úlceras genitales son: 1. Serología para sífilis: cualquier examen en campo oscuro o prueba de inmunofluorescencia directa para Treponema pallidum 2. Prueba de antígeno y cultivo para virus del herpes simple (HSV) 3. Cultivo para Haemophilus ducreyi

Sífilis La sífilis es una enfermedad sistémica de transmisión sexual causada por T. pallidum, una espiroqueta fina de difícil crecimiento, de 5 a 20 μm de longitud, con aspecto de una bombilla helicoidal (en el microscopio de campo oscuro o inmunofluorescencia). Epidemiología En el año 2005, en México se reportaron 2212 casos de sífilis adquirida, con una tasa de 2.08 por 100 000 habitantes. Los estados con una mayor tasa fueron Nayarit, Colima, Baja California y Chihuahua.

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Ese mismo año se reportaron 91 casos de sífilis congénita, con una tasa de 0.05 por 1000 lactantes vivos. En este caso, los estados con una mayor tasa fueron Chihuahua y Baja California. La sífilis se transmite sobre todo por contacto sexual, por contacto íntimo de mucosas y por transfusiones. La sífilis congénita se adquiere por transmisión transplacentaria o por contagio al pasar por un canal de parto infectado (cap. 49). Los pediatras tienen que tratar niños infectados de diferentes edades y manifestaciones de la enfermedad, pero el problema más frecuente es el que representa el tratamiento de un lactante con buen aspecto nacido de una madre serológicamente positiva. Sífilis adquirida La evolución clínica de la sífilis en niños y adolescentes es muy parecida a la de los adultos. En niños afectados hay que descartar abuso sexual. El periodo de incubación es de aproximadamente tres semanas (de 10 a 90 días). La fase primaria se caracteriza por un chancro indurado indoloro (por lo regular positivo para espiroquetas al examen con microscopio de campo oscuro o inmunofluorescencia) que aparece en el lugar del contacto (p. ej., glande del pene, labios genitales y vagin*) o en otros sitios (p. ej., labios de la boca, lengua, ano y cuello uterino). El chancro inicia como una pápula pequeña de 2 a 4 mm de diámetro, no dolorosa, que sufre erosión en el centro, de bordes indurados, consistencia cartilaginosa y fondo sucio. Por lo regular una semana después de aparecido el chancro, los ganglios linfáticos regionales aumentan de tamaño (de 4 a 10 mm de diámetro) y se endurecen, sin dolor. El chancro suele desaparecer en tres a cinco semanas sin tratamiento. La fase secundaria aparece seis a 10 semanas después de la infección. El paciente presenta malestar, fiebre, anorexia, pérdida de peso, cefalea, adenopatía y exantema generalizado (maculoso, papuloso, papuloescamoso o ampollar).También son frecuentes las placas mucosas. Después puede haber alopecia (pérdida de cejas y barba) y condilomas. Otras manifestaciones menos frecuentes son hepatitis, artritis, nefropatías, periostitis e iridocicl*tis. El daño renal se manifiesta más como síndrome nefrótico. Conforme transcurre la fase secundaria, el paciente entra en la fase latente. Pruebas diagnósticas y uso de pruebas serológicas El examen de campo oscuro y la prueba directa de anticuerpos fluorescentes (DFA, por sus siglas en inglés) de una lesión exudativa o tejido es el método definitivo para el diagnóstico de sífilis temprana. Un diagnóstico presuntivo es posible mediante dos tipos de pruebas serológicas: 1. Pruebas no treponémicas: por ejemplo, la prueba del Laboratorio de Investigación de las Enfermedades Venéreas (Venereal Disease Research Laboratory,VDRL) y la prueba de floculación rápida de reagina en plasma (RPR, por sus siglas en inglés). Los títulos en la prueba de RPR son un poco más elevados que los de la prueba de VDRL; asimismo,

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Capítulo 20

la RPR es más sencilla que la VDRL tradicional. La prueba de VDRL suele ser positiva cuatro a seis semanas después de la infección y casi siempre es positiva en un título elevado (mayor de 1:32) durante la fase secundaria. Puede haber reacciones falsamente positivas. 2. Pruebas treponémicas: la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes [FTA-ABS, por sus siglas en inglés] es la más utilizada; es positiva en la mayoría de los enfermos con sífilis primaria y en casi todos los pacientes con enfermedad secundaria. Otra prueba es la aglutinación de partículas de T. pallidum (TP-PA, por sus siglas en inglés). Se requieren ambas pruebas serológicas para el diagnóstico certero. Las pruebas de anticuerpos treponémicos no correlacionan con la actividad de la enfermedad y no deben ser utilizadas para evaluar la respuesta al tratamiento. Ninguna prueba por sí misma basta para el diagnóstico de neurosífilis. La prueba VDRL en líquido cefalorraquídeo (LCR) es muy específica pero insensible. Por lo tanto, el diagnóstico de neurosífilis depende del resultado de varias combinaciones, como pruebas serológicas, LCR (proteínas, celularidad y VDRL) y manifestaciones clínicas. Tratamiento El medicamento de elección para el tratamiento de todas las etapas de la sífilis es la penicilina G, administrada por vía parenteral. Las preparaciones utilizadas (p. ej., benzatínica, procaínica acuosa o cristalina acuosa), la dosis y el tiempo de tratamiento dependen de la etapa y manifestaciones clínicas de la enfermedad. Ni la combinación de penicilina benzatínica y penicilina procaínica ni los preparados de penicilina oral se consideran apropiados para el tratamiento de la sífilis. La reacción de Jarisch-Herxheimer es una reacción de fiebre alta que se acompaña de cefalea, mialgias y otros síntomas que suelen ocurrir dentro de las 24 horas siguientes al inicio de cualquier tratamiento para la sífilis. El tratamiento con corticoesteroides es útil para mejorar la reacción. Tratamiento de la sífilis primaria y secundaria • Tratamiento para adultos: penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades IM en una sola dosis. • Tratamiento para niños (después del periodo de recién nacido, es decir, después del primer mes de edad): 50 000 unidades/kg IM de penicilina G benzatínica, hasta alcanzar la dosis recomendada para adultos: 2.4 millones de unidades IM en una sola dosis. Sífilis latente Se caracteriza por serorreactividad, sin otra evidencia de enfermedad. El tratamiento recomendado en adultos es el siguiente: • Para sífilis latente temprana, penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades IM en una sola dosis.

• Para sífilis latente tardía o sífilis latente de duración desconocida, penicilina G benzatínica, 7.2 millones de unidades totales en tres dosis de 2.4 millones de unidades IM, administradas con una semana de intervalo entre ellas. El tratamiento recomendado en niños (después del periodo de recién nacido, es decir, después del primer mes de edad) es el siguiente: • En sífilis latente temprana, 50 000 unidades/kg de penicilina G benzatínica IM, hasta alcanzar la dosis para adultos (2.4 millones de unidades en una sola dosis). • En sífilis latente tardía o sífilis latente de duración desconocida, 50 000 unidades/kg de penicilina G benzatínica IM administradas en tres dosis con una semana de intervalo (en total, 150 000 unidades/kg, hasta la dosis del adulto de 7.2 millones de unidades). El tratamiento para pacientes con sífilis latente tardía o sífilis latente de duración desconocida y alérgicos a la penicilina consiste en doxiciclina (100 mg oral dos veces al día) o tetraciclinas (500 mg oral cuatro veces al día), ambas por 28 días. Todas las personas con sífilis latente deben ser evaluadas para evidenciar enfermedad terciaria (p. ej., aortitis y gomas) y enfermedad ocular sifilítica (p. ej., iritis y uveítis). Sífilis terciaria Se refiere a lesiones cardiovasculares o gomas sifilíticas, pero no a todas las neurosífilis. Las manifestaciones tardías de la sífilis terciaria son las lesiones gomatosas, que quizá resultan de hipersensibilidad. La sífilis terciaria no es una enfermedad de los niños. El tratamiento recomendado en casos sin evidencia de neurosífilis consiste en tres dosis de 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatínica IM (un total de 7.2 millones de unidades), con un intervalo de una semana entre ellas. Los pacientes que presentan neurosífilis o enfermedad ocular por sífilis (p. ej., uveítis, neurorretinitis o neuritis óptica) deben ser tratados con penicilina G cristalina acuosa, 18 a 24 millones de unidades por día administradas en 3 a 4 millones de unidades IV cada cuatro horas o mediante infusión continua, durante 10 a 14 días. Siempre y cuando se tenga la seguridad de que el paciente cumplirá el tratamiento, podrá recomendarse el siguiente esquema: 2.4 millones de unidades de penicilina procaínica IM una vez al día, más 500 mg de probenecid vía oral cuatro veces al día, durante 10 a 14 días. Sífilis congénita Véase capítulo 49.

Herpes genital El herpes genital (HSV) es una enfermedad viral crónica que dura toda la vida.

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Enfermedades de transmisión sexual

Agente etiológico Los virus del herpes simple tienen 150 a 200 nm de diámetro y constan de un núcleo de DNA bicatenario lineal rodeado de una cápside icosahédrica, un tegumento de fibrillas y una cubierta lipídica. Es notable su hom*ología, lo que dificulta la distinción sexológica. Se han identificado dos tipos de herpes simple: herpes simple tipo 1 y herpes simple tipo 2 (HSV-1 y HSV-2). HSV-2 causa la mayoría de los herpes genitales recurrentes, aunque HSV-1 es la causa más común del primer episodio de herpes genital. Las infecciones por HSV-1 son más frecuentes durante la infancia y suelen afectar las zonas corporales situadas por arriba de la cintura (boca, labios, ojos, cara). Las infecciones por HSV-2 casi siempre se producen durante la adolescencia y la vida adulta y afectan zonas corporales situadas por debajo de la cintura (genitales, nalgas, muslos). La infección del recién nacido por HSV-2 se describe más adelante (cap. 49). Epidemiología Los seres humanos son el único reservorio natural del HSV. La infección se adquiere tras un contacto mucocutáneo íntimo (p. ej., por besos o coito) entre un huésped vulnerable y otro que transmite el virus. En el año 2005, en México se reportaron 1807 casos de herpes genital, con una tasa de 1.70 por 100 000 habitantes. Los estados con la mayor tasa fueron Campeche, Chiapas, Tamaulipas, Jalisco y Nayarit. El periodo de incubación de la mayoría de las infecciones por HSV varía entre dos y siete días. Cuadro clínico de la infección urogenital La mayoría de las infecciones herpéticas genitales son asintomáticas, es decir, el dolor característico y las múltiples vesículas o las lesiones ulcerosas pueden estar ausentes en muchas personas infectadas. Cuando se acompañan de síntomas, las infecciones primarias suelen ser más graves que las recurrentes. Los síntomas generales son cefalea, fiebre, mialgias y dorsalgia. Los síntomas locales, como prurito y dolor, suelen preceder uno o dos días a las lesiones visibles. Las lesiones genitales relacionadas con infección primaria evolucionan de vesículas a pústulas y luego a úlceras durante un periodo de 10 días; después se cubren de costras y cicatrizan en un periodo de 10 días. Las lesiones se presentan: • En mujeres, en labios mayores y menores, monte de Venus, mucosa vagin*l y cérvix. • En varones, en el cuerpo del pene. Los factores desencadenantes de recidivas pueden ser: estrés, menstruación y coito. Por lo general, las recidivas del herpes genital son asintomáticas. Las recidivas sintomáticas se caracterizan por un pródromo de molestias locales de varias horas a tres días antes

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de la aparición de las lesiones visibles. Las escasas lesiones genitales aumentan de tamaño en los primeros tres días, alcanzan una meseta a los seis días y se resuelven con rapidez. Diagnóstico El cultivo en células es la prueba virológica preferida para aislar el HSV, pero su sensibilidad es baja. El análisis de la reacción en cadena de polimerasa (PCR) para DNA de HSV es más sensible y ha desplazado al cultivo. Otras pruebas serológicas son sensibilidad de la glucoproteína específica G2 de HSV para la detección del HSV-2, que varía de 80 a 98%, y los falsos negativos, más frecuentes en etapas tempranas de la infección. Tratamiento Los tres medicamentos antivirales que dan un beneficio clínico son: aciclovir, valaciclovir y fanciclovir. Para el tratamiento del primer episodio de herpes genital se recomienda cualquiera de los siguientes regímenes: 400 mg de aciclovir oral tres veces al día por siete a 10 días; 200 mg de aciclovir oral cinco veces al día durante siete a 10 días; 250 mg de fanciclovir oral tres veces al día por siete a 10 días, o 1 g de valaciclovir oral dos veces al día durante siete a 10 días. El tratamiento puede prolongarse si la cura es incompleta después de 10 días. El tratamiento del herpes genital recurrente se indica inmediatamente después del inicio de la sintomatología. El régimen recomendado puede ser: aciclovir, 400 mg por vía oral tres veces al día por cinco días; 800 mg de aciclovir por vía oral dos veces al día por cinco días; 800 mg de aciclovir por vía oral tres veces al día durante dos días; fanciclovir, 125 mg por vía oral dos veces al día por cinco días; 1000 mg de fanciclovir por vía oral dos veces al día sólo por un día; 500 mg de valaciclovir por vía oral dos veces al día durante tres días, o 1 g de valaciclovir por vía oral una vez al día durante cinco días. El tratamiento de supresión para el herpes genital recurrente (p. ej., con más de seis recurrencias al año) puede ser: aciclovir, 400 mg vía oral dos veces al día; fanciclovir, 250 mg vía oral dos veces al día; valaciclovir, 500 mg vía oral una vez al día, o valaciclovir, 1 g vía oral una vez al día. El aciclovir ha demostrado su eficacia y seguridad en pacientes a los que se ha administrado durante seis años; valaciclovir y fanciclovir han sido probados hasta por un año. El régimen recomendado para el tratamiento de la enfermedad grave (p. ej., infección diseminada, neumonitis, hepatitis, meningitis o encefalitis) es: aciclovir IV, 5 a 10 mg/kg de peso cada ocho horas por dos a siete días o hasta que se observe mejoría clínica, seguido de terapia oral hasta completar 10 días de tratamiento. Recomendaciones para el uso de la vacuna cuadrivalente para herpes virus • Vacunación rutinaria con tres dosis: la vacuna está recomendada para mujeres de 11 a 12 años de edad.

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Capítulo 20

• •

La serie de vacunas puede usarse en mujeres de nueve años de edad. Se recomienda la vacunación de mujeres de 13 a 26 años de edad que no hayan sido vacunadas o no completaron la serie de vacunas. El ideal es que la vacuna se administre antes de la exposición al herpes virus por contacto sexual. Cada dosis de la vacuna es de 0.5 ml; su administración es intramuscular. La vacuna se administra en un programa de tres dosis. La segunda y tercera dosis deben administrarse dos y seis meses después de la primera. La vacuna puede ser administrada en la misma visita junto con otras vacunas, como Tdap, Td y MCV4.

La vacuna está contraindicada para personas con historia de hipersensibilidad inmediata a la levadura de la vacuna. Vacunas futuras Actualmente la compañía GSK/NIH tiene en fase III de desarrollo (en mujeres seronegativas a HSV) la vacuna gD2 subunidad con adjutor AS04 para HSV-2.

Chancroide (chancro blando = úlcera venérea no sifilítica) En 2005 se reportaron en México 619 casos de chancro blando (no sifilítico), con una tasa de 0.58 por 100 000 habitantes. El agente etiológico es Haemophilus ducreyi, que al microscopio aparece como un bacilo gramnegativo polimorfo. Epidemiología La forma de transmisión conocida es el contacto sexual; si se diagnostica chancroide en un niño se debe pensar en abuso sexual. Manifestaciones clínicas El periodo de incubación suele durar de cuatro a siete días, y rara vez es menor de tres días o mayor de 10. La primera lesión es una pequeña pápula inflamatoria rodeada de una zona de eritema que deja una úlcera claramente circunscrita con bordes socavados mellados sin induración. La base de la úlcera suele tener un aspecto granular y siempre es dolorosa. En dos o tres días se forma una pústula que se rompe pronto. En varones la lesión se localiza en la porción distal del prepucio, la superficie mucosa del prepucio, el frenillo o en el surco coronal. En las mujeres las lesiones se encuentran en la entrada de la vagin*. Diagnóstico La combinación de una úlcera genital dolorosa y una adenopatía inguinal unilateral, sensible y supurativa sugieren el diagnóstico de chancroide. El diagnóstico de chancroide, tanto clínico como con un propósito de vigilancia, debe reunir todos los criterios siguientes:

1. El paciente tiene una o más úlceras genitales dolorosas. 2. No hay evidencia de infección por T. pallidum en el examen del exudado de la úlcera en campo oscuro o por pruebas serológicas para sífilis realizadas al menos siete días después de la aparición de la úlcera. 3. Hay linfadenopatía regional y la presentación clínica y la apariencia de las úlceras genitales típica de chancroide. 4. El resultado de una prueba para HSV realizada en el exudado de la úlcera es negativo. El diagnóstico definitivo de chancroide requiere la identificación de H. ducreyi en un medio de cultivo especial, el cual no se encuentra disponible en forma general y cuya sensibilidad es de 80%. En EUA hay pruebas de PCR. Los pacientes con chancroide deben ser examinados para descartar VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. Tratamiento Se recomienda un régimen de acitromicina, 1 g por vía oral en una dosis; ceftriaxona, 250 mg IM en una sola dosis; ciprofloxacina, 500 mg vía oral dos veces al día durante tres días, o eritromicina base, 500 mg oral tres veces al día durante siete días. El tiempo requerido para la curación completa depende del tamaño de la úlcera (las úlceras grandes requieren más de dos semanas). La resolución de la linfadenopatía fluctuante es más lenta que la de la úlcera y puede requerir aspiración o drenaje por incisión.

Infección por virus del papiloma humano El virus del papiloma humano (HPV) es un miembro de la familia de los papovavirus; se trata de un virus cerrado y circular de DNA bicatenario. Existen más de 100 tipos de HPV, de los cuales más de 30 pueden infectar el área genital. La mayoría de las infecciones por HPV es asintomática, no reconocida o subclínica. Las verrugas cutáneas comunes se relacionan con los tipos 2 y 4. La infección genital por herpes es común y por lo general autolimitada. Tanto en hombres como en mujeres es más común la infección genital por herpes que las verrugas genitales visibles; los cambios de las células cervicales son más comunes en las mujeres. La infección genital por el HPV puede causar verrugas y condilomas en los genitales, los cuales se han relacionado con los tipos 6 u 11. Otros tipos de HPV que infectan la región anogenital (p. ej., los tipos 16, 18, 31, 33 y 35) se vinculan más con el cáncer cervicouterino. El diagnóstico definitivo de la infección por HPV se basa en la detección del ácido nucleico del virus (p. ej., DNA o RNA) o la proteína de la cápside. Verrugas genitales Las verrugas genitales suelen ser planas, papulares o pedunculadas, y crecen en la mucosa de los genitales. El diagnóstico

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Enfermedades de transmisión sexual

de las verrugas genitales se hace mediante inspección visual y debe confirmarse con biopsia, aunque ésta sólo se requiere en casos de duda. Se ha relacionado los HPV tipos 6 y 11 con las verrugas conjuntivales, nasales, bucales y laríngeas. En ocasiones se han encontrado los HPV tipos 16, 18, 31, 33 y 35 en verrugas genitales; también se les relaciona con las verrugas de los genitales externos (p. ej., vulva, pene y ano) y neoplasias intraepiteliales escamosas (p. ej., carcinoma in situ de células escamosas, eritroplasia de Queyrat o enfermedad de los genitales de Bowen). Tratamiento El objetivo del tratamiento de las verrugas visibles en los genitales es su remoción. Las verrugas no tratadas pueden desaparecer por sí mismas, mantenerse sin cambio o aumentar de tamaño. El tratamiento puede reducir pero no eliminar la infección por HPV. La mayoría de las verrugas de los genitales responde a tres meses de tratamiento. Tratamiento aplicado por el paciente El paciente debe aplicarse podofilox en solución o gel al 0.5% (con un cotonete si es solución o con el dedo si es gel) en las verrugas visibles dos veces al día por tres días, seguido de cuatro días de descanso. Debe repetir el tratamiento, según sea necesario, hasta por cuatro ciclos como máximo. El área de tratamiento no debe exceder los 10 cm² y la dosis no debe ser superior a los 0.5 ml por día. Otra opción es aplicar crema de imiquimod al 5%. El paciente debe aplicarla una vez al día al acostarse, tres veces por semana durante un máximo de 16 semanas. El área tratada debe ser lavada con jabón y agua seis a 10 horas después de la aplicación. Tratamiento administrado al paciente Consiste en crioterapia con nitrógeno líquido o crioprueba (cuya aplicación debe repetirse cada una a dos semanas) o podofilina resina al 10 a 25% en un compuesto con tintura de benzoína. Se debe aplicar una pequeña cantidad en cada

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verruga y dejarla secar con el aire. Si es necesario, hay que repetir el tratamiento cada semana. El médico debe observar las recomendaciones siguientes: la aplicación por sesión debe limitarse a < 0.5 ml de podofilina, en una área < 10 cm² de las verrugas; no se debe aplicar en heridas o lesiones abiertas. Algunos especialistas sugieren que se debe lavar la zona una a cuatro horas después de la aplicación para retirarla y así reducir la irritación. También se recomienda aplicar ácido tricloroacético (ATC) o ácido bicloroacético (ABC) al 80 a 90%. Se aplica una pequeña cantidad en las verrugas y se deja secar; aparece entonces un ―glaseado‖ blanco. Si se aplica una cantidad mayor, se debe espolvorear el área con talco, bicarbonato de sodio (p. ej., Baking soda) o jabón líquido, para remover el ácido sin causar reacción. Este tratamiento puede ser repetido cada semana si es necesario. Otra alternativa es una intervención excisional, ya sea por extirpación con tijera tangencial, por rasurada tangencial, curetaje o electrocirugía. Un tratamiento alternativo consiste en la administración de interferón intralesional o una intervención quirúrgica con láser. El tratamiento recomendado para verrugas vagin*les consiste en: 1) crioterapia con nitrógeno líquido: no se recomienda la crioterapia en la vagin* debido al riesgo de perforación vagin*l y la formación de fístulas, o 2) ATC o ABC al 80 a 90%, aplicado a las verrugas (puede repetirse cada semana, si fuera necesario). El tratamiento recomendado para verrugas del meato uretral incluye las siguientes opciones: 1) crioterapia con nitrógeno líquido, o 2) podofilina al 10 a 25% en un compuesto con tintura de benzoína (puede repetirse con frecuencia semanal). En casos de verrugas anales se recomienda lo siguiente: 1) crioterapia con nitrógeno líquido; 2) ATC o ABC al 80 a 90%, o 3) intervención quirúrgica. El tratamiento de las verrugas de la mucosa anal requiere la participación de un especialista. Muchas personas con verrugas en el ano pueden beneficiarse con una inspección de la mucosa rectal por examen digital o por anoscopia.

Lecturas recomendadas Child Health USA. Sexually Transmitted Diseases. U.S. Department of Health and Human Services 2004. Martínez y Martínez R. La salud del niño y del adolescente. 5a ed. México: El Manual Moderno 2005. Workowski KA, Berman SM. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. MMWR 2006;55/RR-11:1-100.

Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter MK, et al. Pediatría de Rudolph. 21a ed. Santafé de Bogotá: McGraw-Hill Interamericana 2004. ACIP. Provisional Recommendations for Use of Quadrivalent HPV Vaccine. http://www.cdc.gov/std/treatment/2006.

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Capítulo 20

21

Acné vulgar Gloria María Rosales Solís • Gilberto Treviño Martínez

Contenido Definición

Tratamiento

Etiología

Tratamiento según la variante clínica Tratamiento quirúrgico del acné Pronóstico

Etiopatogenia Cuadro clínico

Mitos sobre el acné

Variantes clínicas Diagnóstico diferencial

Definición

lo que lleva a una obstrucción de su canal de salida. Dentro de este sebo y en la piel se suman Pityrosporum orbiculare y Propionebacterium acnes (dos microorganismos que forman parte de la flora de la piel). Al interior de la glándula sebácea, estos microorganismos metabolizan los triglicéridos a ácidos grasos libres, sustancias más irritantes para la piel. El proceso continúa y la glándula sebácea crece y acumula esta secreción de sebo hasta formar un saco grande que recibe el nombre de comedón. Si el diámetro del orificio de salida del comedón es grande, se conoce como comedón abierto, si es muy pequeño, como comedón cerrado. El acné puede ser inducido por factores genéticos y fármacos, en particular: complejo B, esteroides, andrógenos, yoduros, bromuros, isoniacida, hidantoína y litio; así como por tensión emocional (fig. 21-1).

Enfermedad crónica de la unidad pilosebácea, predominantemente inflamatoria, que se caracteriza por un cuadro clínico polimorfo. Se conoce también como acné juvenil o polimorfo. Es el trastorno más común de la piel. Afecta a todas las razas, con mayor incidencia en la caucásica. Casi 80% de los adolescentes entre 13 y 18 años lo padece. Es más grave en hombres que en mujeres. El grado máximo de gravedad suele observarse entre los 17 y los 19 años en mujeres y entre los 19 y 21 en varones.

Etiología En definitiva, hay una predisposición genética. Los hijos de padres que han sufrido un acné grave tienen mayores probabilidades de que el suyo también lo sea.

Cuadro clínico

Etiopatogenia En la adolescencia o bajo otras circunstancias (ovarios poliquísticos, ciertos medicamentos hormonales, corticoesteroides, etc.), algunas glándulas sebáceas, en especial las de mayor tamaño y las que se localizan en cara y tronco superior, son estimuladas por los andrógenos, por lo cual su secreción de sebo aumenta. Al mismo tiempo, algunas de estas glándulas incrementan su queratinización folicular en la zona del infundíbulo,

Comienza en la pubertad, entre los 10 y 17 años en las mujeres y entre los 14 y los 19 en los varones; se resuelve hacia los 20 años. Sin embargo, puede manifestarse por primera vez a los 25 años o más tarde; en este caso tiende a cronificarse y no se resuelve de manera espontánea. También puede presentarse en los primeros días de la vida (acné neonatal) como consecuencia del paso de las hormonas androgénicas a través de la placenta. En general, las primeras manifestaciones son los comedones en la frente y en la cara, que coexisten con un cierto grado

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Acné vulgar

Aumento de andrógenos (normales o elevados) Respuesta exagerada del folículo pilosebáceo

Descamación del epitelio folicular

Secreción de sebo

Hiperqueratosis ductal

Obstrucción del ducto del folículo Acumulación de sebo con dilatación

Lesiones no inflamatorias

Colonización por Propionibacterium acnes

Activación de los mediadores de la inflamación Acumulación de linfocitos y PMN

Lesiones inflamatorias

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• Nódulos • Seudoquistes • Abscesos c) Residuales: • Máculas rosadas • Cicatrices atróficas (hoyuelos) • Cicatrices hipertróficas • Queloides Las cicatrices pueden ser deprimidas, puntiformes; máculas eritematosas pequeñas que tardan unos cinco meses en desaparecer. Todas estas lesiones pueden coexistir en una sola zona de la piel al mismo tiempo. A veces predominan unas más que otras, de allí se forma la siguiente clasificación del acné: • Preacné: exceso de secreción sebácea en la zona centrofacial y algún comedón. Desaparece de manera espontánea en unos meses. • Grado I: acné comedoniano o punctata. Predominan los comedones con escaso componente inflamatorio. • Grado II:acné papulopustuloso.Junto a los comedones,las lesiones predominantes son pápulas pustulosas, también puede encontrarse alguna pequeña formación nodular. • Grado III: acné noduloquístico. Lesiones nodulares, quísticas y abscesiformes (figs. 21-2, 21-3 y 21-4).

Variantes clínicas Fig. 21-1. Etiopatogenia del acné.

de seborrea. Estas lesiones pueden estabilizarse y remitir o progresar afectando toda la cara, en la que aparecen pápulas pustulosas o pequeños nódulos. Son pocos los pacientes en los que la inflamación se extiende en profundidad y causa casos graves (grado III) con formación de nódulos, quistes y abscesos que afectan también cuello, espalda y pecho. Estas formas son más persistentes y pueden mantenerse hasta la edad adulta. En la mujer, el acné suele empeorar en los días premenstruales y, en cambio, mejora con el embarazo. El clima también puede influir; según su evolución, por lo general empeora en otoño e invierno y mejora en verano. Las lesiones se pueden dividir en: a) No inflamatorias: • Comedones abiertos, puntos negros o espinillas • Comedones cerrados o puntos blancos b) Inflamatorias: • Pápulas • Pústulas

• Acné conglobata: grandes nódulos, quistes y abscesos en la espalda, pecho y cara que dejan cicatrices profundas. • Acné cosmético: comedones blancos en la barbilla con muy poca reacción inflamatoria. Se debe al empleo de cosméticos comedógenos. • Acné corticoideo: pápulas y comedones blancos en el pecho y la espalda. Es consecuencia del uso de corticoides sistémicos. • Acné excoriado: excoriaciones que acaban dejando cicatrices por el pellizcamiento de las lesiones. • Acné ocupacional: distribución atípica (muslos, genitales). Está causado por cloro, bromo, alquitrán, aceites minerales, etcétera. • Síndrome de seborrea, acné, hirsutismo y alopecia (SAHA), debido a un hiperandrogenismo en mujeres. Debe descartarse un ovario poliquístico o un tumor ovárico.

Diagnóstico diferencial Rosácea, dermatitis peribucal, seudofoliculitis de la barba, sífilis acneiforme, sarcoidosis, tuberculides de la cara.

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Capítulo 21

Fig. 21-2. Acné leve (grado I). Fig. 21-3. Acné moderado (grado II).

Fig. 21-4. Acné grave (grado III).

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Acné vulgar

Tratamiento El acné vulgar es una dermatosis de curso autolimitado pero a un muy largo plazo. El paciente deberá ser informado por medio de una explicación clara y amplia, de la evolución natural de su padecimiento. Es importante hacerle saber que la mejoría no es rápida ni milagrosa y que el tratamiento es por tiempo prolongado. También hay que hacerle ver al enfermo que las creencias populares (como la del empleo de dietas sin grasas e hidrocarburos o la de no usar maquillajes o cremas femeninos evitan el acné) obviamente no tienen razón de ser.

Tratamiento según la variante clínica • Tratamiento del preacné: se recomienda la higiene con jabones neutros y la aplicación de peróxido de benzoílo una o dos veces al día. • Tratamiento del acné comedoniano: para la higiene diaria se utilizan jabones neutros o azufrados. El tratamiento será tópico, aplicando peróxido de benzoílo por la noche y antibióticos por la mañana. • Tratamiento del acné papulopustuloso: el tratamiento inicial será igual que en el caso anterior. Si éste fracasa, debe administrarse antibióticos por vía oral durante al menos tres meses. Las formas graves o que no responden al tratamiento serán remitidas al dermatólogo, quien valorará la indicación de administrar isotretinoína. • Tratamiento del acné noduloquístico: el paciente debe ser referido al dermatólogo. El tratamiento consiste en fármacos tópicos, con la misma pauta que en los casos anteriores, más antibióticos por vía oral durante tres meses. Si este tratamiento fracasa está indicada la administración de isotretinoína, mediante los controles y el seguimiento indicados antes. En mujeres, sobre todo si tienen hirsutismo, puede ser muy útil el tratamiento hormonal con Diane® durante un año. El tratamiento medicamentoso se puede dividir en tópico y sistémico. Tratamiento tópico El tratamiento tópico comprende el lavado con agua y jabón dos veces al día, de preferencia con un jabón neutro, para impedir de esta forma que alguna de las fragancias que contienen los jabones habituales pueda contribuir a la inflamación. El uso de queratolíticos es obligado: El ácido salicílico, en concentraciones de entre 3 a 5% en lociones hidroalcohólicas. El peróxido de benzoílo, que quizá sea el medicamento más utilizado para el acné, se comercializa en forma de geles, lociones y jabones a concentraciones de 2.5, 5 y 10%. Se puede

183

comenzar el tratamiento con 5% y, según sean la respuesta y tolerancia del paciente, se podrá utilizar a una concentración mayor o menor. Si se combina con antibióticos tópicos se consiguen muy buenos resultados. Es queratolítico y antiséptico. Sus únicos efectos secundarios son la irritabilidad, proporcional a la concentración, y dermatitis de contacto alérgica. Decolora el pelo y la ropa. El ácido acelaico al 15% es otro medicamento queratolítico que se puede ocupar. Su efecto es similar al del peróxido de benzoílo, aunque de acción más lenta. Retinoides tópicos: • La tretinoína (ácido retinoico) se presenta en lociones o geles en concentraciones de 0.025, 0.05 y 0.1%. Se debe comenzar con concentraciones bajas e ir incrementándolas en función de la repuesta terapéutica y la tolerancia del paciente. Se aconseja aplicarlo por la noche, ya que es fotosensibilizante. Es un derivado de la vitamina A. Casi siempre produce un eritema transitorio las primeras dos semanas, lo cual resulta molesto para algunos pacientes. • Isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico): similar a la tretinoína. • Adapaleno: es menos irritante que los anteriores y no fotosensibilizante. Se presenta en gel, a una concentración de 0.1%. Todos los retinoides tópicos están contraindicados en el embarazo. Antibióticos tópicos, como la eritromicina al 2% y la clindamicina al 1% en forma de solución hidroalcohólica, en gel o en toallitas. Tratamiento sistémico Cuando la terapia tópica no es suficiente o si el acné es muy serio se acude a la terapia sistémica además de la tópica. Antibióticos: se ocupan en especial derivados de las tetraciclinas; estos medicamentos evitan que Propionibacterium acnes convierta los triglicéridos en ácidos grasos libres. Las tetraciclinas y sus derivados se pueden ocupar por periodos prolongados de tres meses o más. Está contraindicado darlas en adolescentes jóvenes (cuadro 21-1). Isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico): es un derivado de la vitamina A. Curación de 80% de los casos. La dosis usual es de 0.5 a 1 mg/kg/día, a completar una dosis total de 1.2 g. Efectos secundarios: sequedad de las mucosas, queilitis, artromialgias, alopecias, cefaleas, letargo, elevación de colesterol y triglicéridos, aumento de las transaminasas, malformaciones congénitas en la mujer que queda embarazada durante el tiempo de toma del medicamento y hasta un mes después de haber terminado el tratamiento. Se han añadido a la lista de efectos adversos las conductas agresivas o violentas.

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Capítulo 21

Cuadro 21-1. Antibióticos orales para el acné Fármacos

Dosis*

Ventajas

Inconvenientes

Tetraciclina

500 mg/12 h

Eficaz, barato No dar a niños, molestias GI

Doxiciclina

100 mg/día

Dosis única

Minociclina

50-100 mg/día Dosis única no Infrecuentes resistencia efectos secundarios graves

Eritromicina 500 mg/12 h

Sin problemas en embarazo

Fotosensibilidad

Resistencias

*Durante 3 a 6 meses. GI = gastrointestinales.

Tratamiento quirúrgico del acné Extracción de comedones; extirpación de quistes; drenaje de los abscesos; esteroides intralesionales (triamcinolona, betametasona como dipropionato o acetato); crioterapia; tratamiento de las cicatrices (extirpación y sutura directa), implantes de grasa del propio individuo, dermoabrasión (peeling quirúrgico, implantes de colágena, peeling químico).

durante todo este tiempo, aun cuando el paciente esté libre de lesiones. En algunos pacientes la ayuda psicológica es necesaria, ya que el impacto emocional de esta enfermedad es bastante acentuado y tiende a ser negado por el médico y los familiares.

Mitos sobre el acné 1. La comida con grasa agrava el acné: cada vez es menor el énfasis que se da a la dieta. No se ha probado que los alimentos ricos en grasa aumenten el acné. Se recomienda al paciente que mantenga una dieta saludable y balanceada. Si algunos pacientes son sensibles a ciertos alimentos, éstos deben evitarse. Cada caso debe ser individualizado, pero en términos generales la dieta no debe ser estricta ni significar ningún sacrificio para el paciente. 2. Lavarse muchas veces la cara ayuda a prevenir o controlar el acné, ya que éste es causado por suciedad: es suficiente lavarse la cara dos o tres veces al día y no más. Hacerlo muchas veces puede irritar la piel y agravar la enfermedad. 3. Las relaciones sexuales mejoran el acné: el acné no se ve influido por las relaciones sexuales.

Pronóstico El acné desaparece por sí solo a una edad que varía entre pacientes. Es necesario mantener el tratamiento convencional

Lecturas recomendadas Adebamowo CA, Spiegelman D. High school dietary dairy intake and teenage acne. J Am Acad Dermatol 2005;52:207-214. Cunliffe WJ, Gollnick PMH. Acné. Diagnóstico y tratamiento. Fascículo 1. Taylor & Francis, a Martín Dunita Book 2003. Garavís GJL, Pellegrini BJ, Hernández VI. Dermatología aplicada a atención primaria. Procesos dermatológicos frecuentes. Manual de referencias Semergen. Sociedad Española de Medicina Rural y generalista 2005.

Grimalt R. Acné. En: Moraga F (ed.). Protocolos de dermatología. (1) 2002. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolo/ dermatología/uno/acne.pdf. Smolinski KN, Yan AC. Acne update: 2004. Curr Opin Pediatr 2004;16:385-391. William JD. Acne. N Engl J Med 2005;352(14):1463-1472.

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Acné vulgar

Requerimientos energéticos y leyes de la alimentación en pediatría

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22

Francisco Javier Frutos Guerrero

Contenido Introducción

Alimentación complementaria en lactantes

Calorías

Periodos de alimentación Introducción de alimentos sólidos Agua Recomendaciones y conclusiones Necesidades complementarias de vitaminas y minerales para niños sanos en Estados Unidos

Carbohidratos Proteínas Grasas Vitaminas Leyes de la alimentación

Guía para la administración de complementos Nutrición y salud bucal Valoración del

Alimentación Vigilancia del niño alimentado

estado nutricional Recomendaciones

al seno materno

dietéticas para niños y adolescentes

Ventajas de la leche materna Alimentación del recién nacido de término a base de fórmulas

Recomendaciones dietéticas Calorías Soporte científico de las recomendaciones dietéticas vigentes Qué comen los niños

Fórmulas elaboradas a partir de leche Grasas Carbohidratos Otras fórmulas

Dietas recomendadas por grupos de edad Publicaciones de salud pública

Fórmulas elaboradas con soya Fórmulas a base de proteínas hidrolizadas Leche de vaca

Introducción Durante la niñez se requieren cantidades diferentes de los distintos nutrimentos que dependen de las tasas de crecimiento, sexo, etapa de maduración, actividad física y constitución corporal. En el cuadro 22-1 se muestra una guía práctica de dichos

requerimientos a cualquier edad; sin embargo, se debe tomar en cuenta que cada niño tiene necesidades particulares. La salud general y su correspondencia con los percentiles de crecimiento establecido constituyen el mejor índice del estado nutricional del niño (véase cuadros de los capítulos ―Crecimiento y desarrollo‖ y ―Clínica del adolescente‖).

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Capítulo 22

Cuadro 22-1. Requerimientos dietéticos diarios1 recomendados por el Comité de Nutrición y Alimentación del Consejo de Investigación Nacional de la Academia Nacional de Ciencias (revisión de 1979) Vitaminas liposolubles Edad en años

Energía2 (kcal)

Proteína Actividad (UI) (g) A (ER)3

Vitaminas hidrosolubles

Act. D Act. E5 Folacina6 Niacina7 Riboflavina Tiamina C (mg) (μg) (mg) (mg) (mg) (UI) (UI)

Lactantes

0-0.5 0.5-1

kg × 115 kg × 2.2 kg × 105 kg × 2.2

4204 400

1400 2000

400 400

3 4

35 35

30 45

6 8

0.4 0.6

0.3 0.5

Niños

1-3 4-6 7-10

1300 1700 2400

23 30 34

400 500 700

2000 2500 3300

400 400 400

5 6 7

45 45 45

100 200 300

9 11 16

0.8 1 1.4

0.7 0.9 1.2

Hombres

11-14 15-18 19-22 23-50 51+

2700 2800 2900 2700 2400

45 56 56 56 56

1000 1000 1000 1000 1000

5000 5000 5000 5000 5000

400 400 300 400 400

8 10 10 10 10

50 60 60 60 60

400 400 400 400 400

18 18 19 18 16

1.6 1.7 1.7 1.6 1.4

1.4 1.4 1.5 1.4 1.2

Mujeres

11-14 15-18 19-22 23-50 51+

2200 2100 2100 1800 300

46 46 44 44 44

800 800 800 800 800

4000 4000 4000 4000 4000

300 600 600

8 8 8 8 8

50 60 60 60 60

400 400 400 400 400

15 14 14 13 13

1.3 1.3 1.3 1.2 1.2

1.1 1.1 1.1 1 1

Embarazadas

(+)300

(+)30

1000

5000

10

80

800

(+2)

(+) 0.3

(+) 0.4

Fin de la lactación

(+)500

(+)20

1200

7000

10

100

500

(+5)

(+) 0.5

(+) 0.5

1

Los requerimientos cubren las variaciones en personas normales según normas de la vida en EUA bajo estrés ambiental común. Las dietas se deben basar en una variedad de alimentos comunes a fin de proporcionar otros nutrimentos para los cuales todavía no se definen las cantidades que requiere el hombre. 2 Kilojulios (kj) = 4.2 × cal. 3 Equivalentes de retinol. 4 Si se supone que esta cantidad de retinol se toma de la leche durante los primeros seis meses de vida. A partir de esta edad, la mitad de la ingestión supuesta de esta sustancia es en forma de caroteno beta. Los requerimientos diarios deben tener tres cuartas partes de retinol y una cuarta parte de caroteno beta. 5 Actividad de vitamina E total; se calcula que 80% corresponde a tocoferol y 20% a otros tocoferoles. 6 Los requerimientos de folacina se refieren a las fuentes dietéticas según lo determinado mediante el análisis de Lactobacillus casei. Las formas puras de folacina son efectivas en dosis menores a una cuarta parte de la cantidad necesaria recomendada. 7 Aunque los requerimientos se expresan con niacina se reconoce que en promedio 1 mg de niacina proviene de cada 60 mg de triptófano dietético.

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Requerimientos energéticos y leyes de la alimentación en pediatría

Minerales8

Vitaminas solubles

8 9

Ácido pantoténico (mg)

Ca (mg)

P (mg)

I (µg)

35 50

3 3

360 540

240 360

40 50

2 2.5 3

65 85 120

5 10 10

800 800 800

800 800 800

Hombres

1.8 2 2.2 2.2 2.2

3 3 3 3 3

200 200 200 200 200

10 10 10 10 10

1200 1200 800 800 800

Mujeres

1.8 2 2 2 2

2 3 3 3 3

200 200 200 200 200

10 10 10 10 10

Embarazadas

2.6

4

200

Fin de la lactación

2.5

4

200

B6 (mg)

B12 (µg)

Lactantes

0.3 0.6

0.5 1.5

Niños

0.9 1.3 1.6

Biotina (µg)

Fe (mg)

Mg (mg)

Zn (mg)

10 15

50 70

3 5

70 90 120

15 10 10

150 200 250

1200 1200 800 800 800

150 150 150 150 150

18 18 10 10 10

1200 1200 800 800 800

1200 1200 800 800 800

150 150 150 150 750

10

1200

1200

10

1200

1200

Cu (mg)

Mn (mg)

0.6 0.6

0.6 0.6

10 10 10

1 1.45 1.5

1 1.5 1.5

350 400 350 350 350

15 15 15 15 15

2 2 2 2 2

4 4 4 4 4

18 18 18 18 18

300 300 300 300 300

15 15 15 15 15

2 2 2 2 2

4 4 4 4 4

175

18+9

450

20

2

4

200

18

450

20

2

4

En la actualidad se conocen los requerimientos dietéticos recomendados para fluoruro, selenio, molibdeno y cromo. La cantidad necesaria no se satisface mediante las dietas comunes; por lo tanto, es recomendable el uso de un complemento de hierro.

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Capítulo 22

Calorías

Grasas

Los requerimientos calóricos de los niños aumentan con la edad. Después que el recién nacido (RN) crece, sus necesidades calóricas por kg de peso corporal comienzan a declinar. Durante el periodo neonatal, el crecimiento es rápido, el apetito bueno y la ingestión calórica ascendente. Hacia el final del primer año de vida, el apetito y la tasa de crecimiento disminuyen. La cantidad de calorías necesarias para las diferentes edades (cuadro 22-1) también se puede calcular agregando 130 kcal por cada kg de peso después de 1000 kcal. La leche humana y la mayoría de las fórmulas lácteas tienen en promedio 20 kcal/oz.

Carbohidratos La alimentación normal consiste, aproximadamente, en 50% de kcal en forma de carbohidratos, 30% de grasas y 20% de proteínas. En general, la ingestión de carbohidratos es mayor en las personas de nivel socioeconómico bajo. Éstos no son esenciales y proporcionan 4 kcal por cada gramo consumido. El almidón y la sacarosa son los carbohidratos ingeridos en los alimentos vegetales. El almidón debe ser hidrolizado a glucosa antes de su absorción; primero la amilasa salival lo convierte en maltosa y después los disacáridos penetran en la mucosa intestinal, donde ocurre la hidrólisis final y la absorción o metabolismo de los mismos. Los principales disacáridos ingeridos son: lactosa (glucosa + galactosa), sacarosa (glucosa + fructosa) y maltosa (glucosa + glucosa). En gran medida, la leche es lactosa y, sin duda, la actividad de la lactosa en el intestino es máxima en los lactantes durante los primeros meses de vida.

Proteínas Las proteínas sí son esenciales para el desarrollo y la vida. El hombre requiere ocho aminoácidos esenciales: leucina, isoleucina, valina, lisina, metionina, fenilalanina, triptófano y treonina; éstos no se sintetizan en el organismo y se deben obtener en el medio externo. La histidina y la taurina también se consideran esenciales en el lactante. Si falta cualquiera de los aminoácidos esenciales, el catabolismo proteínico del cuerpo lo suple en forma temporal y las cifras séricas aumentan, pero de 10 a 15 días después hay pérdida de peso y desnutrición proteínica. Las proteínas proporcionan 4 kcal por cada gramo consumido. Las proteínas de origen animal contienen aminoácidos esenciales en una proporción que satisface las necesidades humanas en forma más adecuada que las proteínas de origen vegetal. La pepsina del estómago hidroliza las proteínas, las cuales se someten a la digestión pancreática por la tripsina en el intestino y por las peptidasas. Los aminoácidos resultantes pueden ser absorbidos cuando penetran a la sangre del sistema porta. El paso o absorción de grandes proteínas (macromoléculas) ocasiona alergia a las mismas.

Las grasas proporcionan alrededor de 9 kcal por cada gramo ingerido y representan las reservas energéticas más compactas e importantes del organismo, debido a que son insolubles en agua. Como el organismo no sintetiza ciertos ácidos grasos poliinsaturados (linoleico) que son esenciales, las fórmulas lácteas comerciales contienen por lo general 3% de calorías como ácido linoleico; las que contienen grandes cantidades de grasas poliinsaturadas, así como un complemento de hierro, aumentan la hemólisis de los eritrocitos si no contienen también vitamina E. Por lo tanto se recomienda 0.7 UI de vitamina E por cada 100 kcal o 1 UI por cada gramo de ácido linoleico. El ácido linoleico es importante por ser el sustrato para la síntesis de las prostaglandinas y sus derivados. El aumento del consumo de aceite poliinsaturado combinado con la disminución de la ingestión de colesterol reduce las concentraciones de colesterol sérico y, por consiguiente, disminuye la posibilidad de padecimientos coronarios (vasculares). Las sales biliares ayudan a formar emulsiones con los triglicéridos en presencia de monoglicéridos y diglicéridos. Esto produce una gran superficie de acción para las lipasas pancreáticas. Las células mucosas absorben los ácidos grasos de cadena larga en estado libre o como monoglicéridos; en dichas células se resintetizan a triglicéridos de los productos lácteos como quilomicrones. Los ácidos grasos, en cualquiera de sus formas (monoglicéridos, diglicéridos o triglicéridos de cadena mediana y corta), pueden penetrar en las células mucosas en estado libre.

Vitaminas Son compuestos orgánicos que el cuerpo no puede sintetizar en la cantidad adecuada para la salud óptima y que deben ser proporcionados por fuentes externas. Se dividen en vitaminas liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (C y complejo B). Las liposolubles se almacenan en el hígado y el exceso puede causar toxicidad (cuadro 22-1).

Leyes de la alimentación 1. Ley de la densidad o cantidad. Establece que la alimentación debe ser suficiente para cubrir las demandas energéticas del organismo. 2. Ley de la calidad. Señala que la dieta debe ser completa, es decir, que contenga todos los nutrimentos para ofrecer al individuo todas las sustancias que integran sus tejidos. 3. Ley de armonía o equilibrio. Se refiere a que estos nutrimentos deben guardar una proporción adecuada entre sí. 4. Ley de la adecuación. Se relaciona con las condiciones fisiológicas o fisiopatológicas de cada individuo. 5. Ley de la pureza. Indica el grado de pureza que deben guardar los alimentos desde el punto de vista higiénico y sanitario.

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Requerimientos energéticos y leyes de la alimentación en pediatría

Alimentación

189

Carbohidratos

En condiciones normales, los niños no deben ser alimentados con biberón. La mamila de caucho puede confundir al recién nacido, pues para alimentarse requiere diferentes movimientos de la lengua y mandíbula. Además, si el apetito o el reflejo de succión resultan saciados en parte con la ingestión de agua o de fórmula láctea, el niño consume menos leche materna. Al parecer, la vitamina D presente en la leche materna es insuficiente para prevenir el raquitismo. Los niños que reciben suficiente luz solar no requieren complementos de vitamina D.

Vigilancia del niño alimentado al seno materno En general, se considera que un niño se alimenta en forma adecuada en las primeras semanas de vida si recibe por lo menos seis comidas diarias y duerme bien entre las comidas. Se debe contar el número de pañales mojados por día (por lo menos deben ser seis), así como la cantidad de evacuaciones intestinales y medir el aumento de peso al cabo del tiempo.

Ventajas de la leche materna La leche materna es la mejor fuente de nutrición durante los primeros meses de vida debido a su composición bioquímica y, sobre todo, por sus componentes inmunoquímicos y celulares (cap. 24).

Alimentación del recién nacido de término a base de fórmulas A los seis meses de edad, casi 25% del consumo total de calorías se deriva de alimentos infantiles preparados o de purés elaborados en casa. A los 12 meses, sólo 35% del consumo total de energía se deriva de la leche; el resto se deriva de alimentos caseros (cap. 25, Sucedáneos de la leche materna).

Fórmulas elaboradas a partir de leche Las fórmulas infantiles se prescriben con una densidad calórica de 67 a 70 kcal/100 ml (20 kcal/oz), similar a la de la leche materna, y se deben ofrecer libremente al niño. La ingestión habitual es de 150 a 200 ml/kg/día y debe producir un aumento de peso de 20 a 30 g/día. Más adelante, este aumento es de 15 a 25 g/día. Se le puede ofrecer agua al niño una o dos veces al día, sobre todo si la temperatura ambiental es elevada. Existen algunas fórmulas exclusivas para niños mayores, mas no se ha establecido si éstas ofrecen mayores ventajas que las fórmulas tradicionales infantiles.

Grasas Las grasas proporcionan alrededor de 50% de la energía en la leche materna y de 40 a 50% en las fórmulas.

La lactosa es el principal carbohidratos de la leche materna y de la mayor parte de las fórmulas estándar a base de leche.

Otras fórmulas Las fórmulas elaboradas a partir de leche son satisfactorias para la mayoría de los niños que no son alimentados al seno materno. Sin embargo, hay algunos niños que podrían manifestar intolerancia o reacciones alérgicas a las proteínas de la leche de vaca. Los dos tipos de fórmulas disponibles para estos niños son fórmulas elaboradas con proteínas vegetales intactas (soya) y con proteínas hidrolizadas.

Fórmulas elaboradas con soya Estas fórmulas, por no contener lactasa, se usan principalmente al reanudar la alimentación después de una diarrea en que la lactosa se reduce por debajo del límite normal. La mayoría de los niños que presentan reacciones a las proteínas de la leche de vaca mediadas por IgE tolera bien las fórmulas con soya. Todas las fórmulas elaboradas con soya en Estados Unidos no contienen lactosa y son las preferidas para niños con deficiencia de lactasa o galactosemia. Composición. Se añade metionina para compensar la baja concentración de este aminoácido en las proteínas de la soya. Las grasas son en esencia las mismas que las que se encuentran en las fórmulas a base de leche; sin embargo, los carbohidratos son muy distintos. Contienen sacarosa e hidrolizados de almidón de maíz o mezclas de estos dos carbohidratos. Por lo general se añaden vitaminas y minerales a estas fórmulas a base de soya para compensar la presencia de posibles antagonistas minerales como los fitatos. También se agregan proteínas como taurina y, recientemente, carnitina.

Fórmulas a base de proteínas hidrolizadas Se elaboraron originalmente para los niños que no podían digerir las proteínas intactas o que presentaban alergias muy serias a éstas. Aunque se recomiendan como las mejores para niños intolerantes a las fórmulas a base de leche de vaca, su mal sabor y mayor costo han limitado su uso, y no son capaces de producir respuestas inmunológicas en la mayoría de los niños. Son útiles para prevenir o retardar la aparición de atopia; se recomiendan para los niños con deficiencias en las enzimas intestinales, como en la fibrosis quística. Composición. Las proteínas de leche se tratan con calor y se hidrolizan por medio de métodos enzimáticos. El producto hidrolizado obtenido, compuesto por aminoácidos libres y péptidos de longitud variable, es fortificado con aminoácidos para compensar los que se pierden en el proceso de fabricación. La mayor parte de las fórmulas hidrolizadas no contienen lactosa: los fabricantes utilizan diferentes combinaciones de sacarosa, almidón de tapioca, sólidos de miel de maíz y almidón de maíz. La combinación de triglicéridos de cadena media

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190

Capítulo 22

(TGCM) con pequeñas cantidades de aceite vegetal poliinsaturado como fuente de ácidos grasos esenciales resulta útil en niños con mala absorción de grasas, síndrome de intestino corto, fibrosis quística y diarrea crónica grave.

Introducción de alimentos sólidos Una vez que se introducen los alimentos sólidos se debe seleccionar un solo ingrediente y empezar por separado, a intervalos semanales, para poder diagnosticar la presencia de intolerancia a los alimentos.

Leche de vaca La leche de vaca contiene pequeñas cantidades de hierro, por lo que los niños alimentados a base de ésta, entera y pasteurizada, presentan deficiencia de este nutrimento.

Alimentación complementaria en lactantes

Agua Por lo general, los niños sanos requieren pequeñas cantidades o no requieren agua adicional cuando son alimentados con leche materna o fórmulas, excepto cuando hay temperaturas ambientales calurosas. Con frecuencia, cuando se introducen alimentos sólidos se requiere más agua debido a que la carga osmolar renal es elevada.

Periodos de alimentación

Recomendaciones y conclusiones

La alimentación infantil se lleva a cabo en las siguientes tres etapas: 1. periodo de lactancia, durante el cual la única fuente de nutrimentos es la leche materna o una fórmula adecuada;

No se puede indicar en forma definitiva la edad para introducir los alimentos complementarios. Al contrario, depende del ritmo de crecimiento, estadio del desarrollo y grado de actividad del niño. No existe una ventaja nutricional al introducir estos alimentos antes de los cuatro o seis meses de edad.

2. periodo de transición, en el que se introducen alimentos preparados además de la leche materna o la fórmula, y

Necesidades complementarias de vitaminas y minerales para niños sanos en Estados Unidos

3. periodo modificado del adulto, durante el cual la mayoría de los nutrimentos proviene de alimentos disponibles de la mesa.

Guía para la administración de complementos

La velocidad con la que avanza un niño a través de estos estadios se debe determinar por la velocidad individual de maduración del sistema nervioso, el aparato digestivo y los riñones. Durante la lactancia, las funciones de las barreras digestiva y mucosa están maduras. La leche materna es una fuente óptima de nutrimentos y las fórmulas infantiles son una opción aceptable. En el periodo de transición, el niño se puede sentar; se desarrollan capacidades y la coordinación necesaria para reconocer una cuchara, masticar y deglutir alimentos sólidos; el niño ya puede apreciar la variedad en el sabor y color de los alimentos. La capacidad para digerir y absorber proteínas, grasas e carbohidratos está virtualmente madura; la de concentración renal permite, en la mayoría de los niños, la excreción de cargas osmolares sin pérdida excesiva de agua. Las indicaciones para la introducción de alimentos sólidos para los niños de cuatro a seis meses se deben basar en conceptos de los procesos de desarrollo, así como en consideraciones sociales, culturales, sociológicas y económicas. El objetivo de estos alimentos es complementar la dieta líquida. El periodo de la lactancia dura de cuatro a seis meses, la edad habitual en que se duplica el peso al nacimiento. Esta etapa va seguida por el periodo de transición, en el que la leche materna ya no es suficiente para proporcionar todos los nutrimentos necesarios para el niño (cap. 23).

Recién nacidos La vitamina K es una profilaxis eficaz contra la enfermedad hemorrágica del recién nacido porque previene la disminución de los factores de la coagulación. Se debe administrar como dosis única intramuscular de 0.5 a 1 mg. En la actualidad, la profilaxis con vitamina K para recién nacidos es obligatoria por ley en muchos estados. Niños de término alimentados al seno materno Una de las preguntas que se han planteado a partir del interés renovado en la leche materna como un alimento ideal es si los niños alimentados al seno materno requieren complementos vitamínicos y minerales antes de la introducción de los alimentos sólidos. Este tema se debe analizar más, sobre todo en relación con los complementos que se usan con más frecuencia: vitaminas A, C, D y E, hierro y flúor. Se debe administrar complementos multivitamínicos a los niños alimentados al seno de madres desnutridas. El contenido de vitamina D en la leche materna es bajo (alrededor de 22 UI/L) y podría manifestarse raquitismo en los niños alimentados al seno materno hiperpigmentados o que no reciben suficiente luz solar. Por eso se recomienda el complemento de vitamina D (400 UI/día) en estos niños. La dieta materna influye mucho en la concentración de algunas vitaminas hidrosolubles en la leche humana. Se ha informado deficiencia de vitamina B12 en niños alimentados al seno de madres estrictamente vegetarianas.

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Requerimientos energéticos y leyes de la alimentación en pediatría

Rara vez se desarrolla deficiencia de hierro antes de los cuatro o seis meses de edad en niños alimentados al seno materno. Aunque la leche materna puede contener un poco más de 0.3 mg de hierro por litro, se absorbe alrededor de la mitad, en contraste con una proporción de asimilación mucho menor de otros alimentos. Este hierro ayuda a retardar la pérdida en las reservas de hierro neonatal, pero después de seis meses de edad se requieren otras fuentes de hierro. En los lactantes de término alimentados al seno materno sanos se recomienda añadir cereales fortificados con hierro. Se acepta incluir 0.25 mg de flúor si el aporte de agua contiene menos de 0.3 ppm de este elemento. Después de la lactancia Encuestas recientes, nutricionales y de salud, han demostrado que, excepto la de hierro, las deficiencias de vitaminas y minerales son poco frecuentes. La deficiencia nutricional más frecuente en niños de edad preescolar de estratos socioeconómicos bajos es el consumo de cantidades insuficientes de alimentos. Por lo tanto, la administración de complementos vitamínicos y minerales en niños sanos no está justificada; la excepción es la necesidad de administrar flúor si la cantidad de este elemento es insuficiente en el agua. Los grupos de alto riesgo nutricional abarcan los siguientes: 1. Niños y adolescentes de familias con depravación social o los que sufren descuido o abuso de los padres. 2. Niños y adolescentes con anorexia o con apetito escaso y caprichoso, o los que consumen dietas de moda. 3. Niños con enfermedades crónicas. 4. Niños con esquemas dietéticos para manejar obesidad. 5. Adolescentes embarazadas.

Nutrición y salud bucal La boca puede reflejar muchos trastornos nutricionales que tienen efectos más generales. Los dientes son la estructura más calcificada del cuerpo y sirven como registros permanentes

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de los trastornos nutricionales y metabólicos que ocurren durante su formación. Los hábitos dietéticos del niño pueden predisponer a una de las enfermedades más extendidas después de la lactancia: la caries dental.

Valoración del estado nutricional Además de la historia médica es muy útil la información acerca de los hábitos alimenticios y la ingestión de alimentos de un lactante o niño para determinar el estado nutricional, la ingestión de calorías y el balance relativo de la dieta. Es importante interrogar qué alimentos sólidos y líquidos consumen los niños; se podría necesitar la intervención de un dietista para conocer la cantidad exacta de calorías y las cantidades específicas de nutrimentos.

Recomendaciones dietéticas para niños y adolescentes En la actualidad están ocurriendo cambios significativos en la prevalencia de factores de riesgo y conductas en la nutrición del niño, ya que el sobrepeso aumenta, mientras que la ingesta de grasas saturadas y colesterol disminuye en porcentaje de la ingesta calórica total. Los informes científicos recientes hacen recomendaciones en cuanto a la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares desde edades tempranas. Entre 75 y 90% de las enfermedades cardiovasculares está relacionado con dislipidemias, hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, inactividad física y obesidad, y la principal causa de estos factores son las conductas adversas, incluyendo la nutrición pobre. El proceso de arterioesclerosis inicia en la juventud y culmina con el desarrollo de placas vasculares en el adulto joven. Una buena nutrición, un estilo de vida físicamente activo, y la ausencia del uso del tabaco, que por lo general inicia en la juventud, contribuirían a disminuir o retardar el inicio de enfermedades cardiovasculares. La obesidad, que ha aumentado en los últimos años, sugiere enfocarse en la nutrición del niño, tanto en la ingesta total calórica como en la conducta alimentaria.

Cuadro 22-2. Estrategias dietéticas pediátricas para niños > 2 años recomendadas por la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA) Balancear la ingesta calórica con la actividad física para mantener un crecimiento normal. Practicar un juego o actividad física de moderada a vigorosa durante 60 minutos por día. Comer diariamente frutas y vegetales; limitar la ingesta de jugos. Utilizar aceites vegetales y margarina baja en grasas saturadas en lugar de mantequilla u otras grasas animales. Comer pan integral y cereales en lugar de productos con harinas refinadas. Reducir la ingesta de alimentos y bebidas azucaradas. Utilizar productos lácteos bajos o libres de grasa. Comer más pescado, en especial horneado, asado o cocido. Reducir la ingesta de sal de alimentos procesados.

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Capítulo 22

Cuadro 22-3. Sugerencias para padres, recomendadas por la Guía para dieta pediátrica de la AHA No agregue endulzante a bebidas o jugos. Utilice aceite de canola, soya, maíz, girasol u otros aceites insaturados en lugar de grasas sólidas. Utilice los tamaños recomendados de porciones cuando sirva los alimentos. Sirva vegetales y frutas frescas o congeladas en cualquier alimento del día; sea cauteloso con agregar aderezos o endulzantes. Sirva regularmente pescado como un agregado. Evite consumir la piel de pollo. Consuma cortes delgados de carne baja o libre de grasa. Limite el consumo de aderezos de alto contenido calórico. Consuma pan de grano entero y cereales; evite las harinas refinadas. Pan, cereales, sopas y otros alimentos preparados pueden contener elevadas cantidades de sal o azúcar; escoja los que contienen fibra y menos cantidades de sal o azúcar.

Recomendaciones dietéticas Las recomendaciones dietéticas generales de la American Heart Association (AHA) para aquellos niños de dos años de edad en adelante, se basan en una dieta saludable que incluya frutas, vegetales, granos, productos lácteos bajos en grasa o sin grasa, frijoles, pescado y carne magra, y hacen énfasis en realizar una actividad física apropiada para mantener un peso normal de acuerdo con la estatura. Los cuadros 22-2 y 22-3 proveen estrategias para implementar una saludable nutrición cardiovascular. Asimismo, hay que asegurar una adecuada ingesta de ácidos grasos omega-3 y hacer énfasis en consumir alimentos que provean una adecuada cantidad de fibra dietética. El pescado es un alimento con grandes beneficios. Hay gran evidencia de que ayuda a prevenir las enfermedades cardiovasculares al incrementar su consumo, aunque también existe riesgo de contaminación potencial con fenol-policarbonato y mercurio. La FDA y la AHA señalan que el pescado y el marisco son parte importante de una dieta saludable y recomiendan su consumo, limitado a menores cantidades en mujeres embarazadas, mujeres lactando y en niños pequeños. Tiburón y pez espada contienen altas concentraciones de mercurio, pero atún, salmón, bagre y camarón lo contienen en escasa cantidad. La AHA recomienda dos porciones semanales de pescado.

ner un crecimiento normal. Para un niño pequeño sedentario la cantidad de calorías discrecionales es de 100 a 150 calorías, la cual es menor de la que provee una bebida o un aperitivo. Con el aumento de actividad física esta cantidad de energía también se incrementa, y ella depende de la edad y el género. Las figuras 22-1 y 22-2 muestran el concepto de calorías discrecionales por género. Como diariamente la actividad física se incrementa, se requiere más energía para mantener un crecimiento normal. En el niño sedentario, sólo una pequeña cantidad de calorías puede ser consumida antes de que la ingesta calórica se torne excesiva. Dietas que incluyan alimentos de una densidad nutritiva adecuada, actividades físicas, de moderadas a vigorosas, una hora por día y limitación de videojuegos o televisión a no más 3000

2500

2000

1500

1000

500

Calorías La obesidad epidémica es considerada como el desequilibrio entre la mayor ingesta de energía y el menor gasto de la misma. Una aproximación es el concepto de calorías discrecionales. La ingesta calórica total es la suma de calorías esenciales, la energía total ingerida necesaria para enfrentar la ingesta de nutrimentos recomendados, y las calorías discrecionales, las calorías adicionales necesarias para enfrentar las demandas energéticas y el crecimiento normal. En la figura 22-1 se muestra una gran diferencia en las calorías discrecionales entre el sedentario, actividad moderada y gran actividad; así, los niños más activos necesitan más energía de los alimentos para mante-

0 ABC A = 2-3 sedentario. D = 4-8 sedentario. G = 9-13 sedentario. J = 14-18 sedentario. Calorías esenciales

DEF GHI JKL B = 2-3 actividad moderada. E = 4-8 actividad moderada. H = 9-13 actividad moderada. K = 14-18 actividad moderada.

C = 2-3 activo. F = 4-8 activo. I = 9-13 activo. L = 14-18 activo.

Calorías discrecionales

Calorías por día, mujeres

Fig. 22-1. Calorías esenciales y discrecionales en niñas y adolescentes por edad y actividad física.

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Requerimientos energéticos y leyes de la alimentación en pediatría

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de peso en pacientes con sobrepeso demuestran una mejoría en la morbilidad relacionada con la obesidad, sobre todo cuando esta intervención incluye ejercicio regular en el programa de tratamiento.

3500

3000 2500

Qué comen los niños 2000 1500

1000 500

0 ABC DEF GHI JKL A = 2-3 sedentario. B = 2-3 actividad moderada. D = 4-8 sedentario. E = 4-8 actividad moderada. G = 9-13 sedentario. H = 9-13 actividad moderada. J = 14-18 sedentario. K = 14-18 actividad moderada. Calorías esenciales

C = 2-3 activo. F = 4-8 activo. I = 9-13 activo. L = 14-18 activo.

Calorías discrecionales

Calorías por día, hombres

Fig. 22-2. Calorías esenciales y discrecionales en niños y adolescentes por edad y actividad física.

de dos horas por día podrían ayudar a alcanzar las metas de un crecimiento normal.

Soporte científico de las recomendaciones dietéticas vigentes Hay evidencia de que el inicio de la ateroesclerosis en la aorta y coronarias inicia en la infancia temprana. La relación entre la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares múltiples, que incluyen elevación de la presión sanguínea, dislipidemia, baja capacidad física y diabetes mellitus resistente a la insulina, está bien identificada. La ingesta calórica excesiva y la inactividad física están fuertemente relacionadas con la obesidad. Los estudios realizados de pérdida

Es importante entender que existe una brecha entre la práctica común de alimentación y la dieta recomendada para lactantes, niños y adolescentes. Algunos son ablactados desde edades tempranas y con alimentos no recomendados para iniciar, como carnes (14%) o bebidas endulzadas (1%); además, el consumo de vegetales cambia drásticamente de 39% a los ocho meses a sólo 13% a los 24 meses de edad, en la que es más común el consumo de papas fritas. Cambios adversos también ocurren en niños mayores, como la reducción en el consumo del desayuno y el aumento en el consumo de alimentos preparados fuera de casa, los cuales en general proporcionan un incremento en el contenido calórico, con bajo valor nutritivo, y un significativo aumento del tamaño de la porción más un abuso en el consumo de bebidas azucaradas, en detrimento del consumo de frutas y vegetales, principalmente los de alto contenido en fibra. De esta manera, resulta que la ingesta de micronutrimentos es menor que la recomendada, mientras que la de sodio es excesiva y las de calcio y potasio son inferiores a las aceptables.

Dietas recomendadas por grupos de edad Los patrones de dieta vigentes para niños contemporáneos necesitan cambios; las siguientes recomendaciones están basadas en un consenso de expertos y su propósito es mejorar la calidad nutricional, la cantidad y el patrón de consumo de alimentos por los niños y sus familias para disminuir el riesgo cardiovascular, mantener la salud y un crecimiento normal. En el cuadro 22-4 se provee una lista de áreas en las que la influencia del adulto es muy importante para la estimación de la nutrición del niño. Los padres escogen los tipos de alimentos y bebidas, así como los horarios, y los niños pueden escoger qué tanto consumen. Los padres pueden ser un buen modelo con su propia conducta, influyendo en el niño con el ―haz lo que yo hago‖ en lugar de ―haz lo que yo digo‖.

Cuadro 22-4. Recomendaciones para padres, tutores y otros responsables de la nutrición de los niños Preferir la leche materna como alimento del recién nacido; tratar de mantenerla por 12 meses. Controlar cuáles alimentos y cuándo deben ser ingeridos (calidad, tamaño de porciones, horario de comidas y entrecomida). Proveer un ambiente social adecuado durante la alimentación. Enseñar a los niños acerca de alimentación y nutrición en la tienda de comestibles y en la cocina. Neutralizar la información inadecuada de nutrición de los medios de comunicación. Enseñar a los que cuidan de los niños qué es lo que se quiere que coman. Servir de modelo y enseñar con el ejemplo. Promover y participar en la actividad física diaria.

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Capítulo 22

Cuadro 22-5. Mejorando la calidad de la nutrición posterior al destete Mantener la alimentación con leche materna como un recurso exclusivo hasta los 6 meses. Introducir los jugos después de los 6 meses de edad y limitar su consumo a no más de 6 onzas por día; ofrecer sólo en vaso, no en mamila. Evitar la sobrealimentación tratando de entender los signos de saciedad del lactante; generalmente ellos autorregulan la cantidad y la ingesta calórica total. No forzarlo a que termine si ya no tiene hambre para no proporcionar calorías extra. Introducir alimentos saludables y no dejar de ofrecerlos aunque los rechace en forma inicial; no introducir alimentos con pobre valor nutricional.

Del nacimiento a los dos años Tanto el ambiente intrauterino como la nutrición del niño se consideran como futuros riesgos de enfermedad cardiovascular. Se trata sólo de una hipótesis que formula que la respuesta cardiovascular futura se genera desde el ambiente intrauterino o como respuesta al tipo de alimentación durante la vida temprana. Los RN de muy bajo peso en los que se presume una mal nutrición intrauterina, asociada con un rápido aumento de peso posnatal, son relacionados con incremento de los adipocitos en forma central, síndromes metabólicos, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares desarrolladas en la edad adulta. Probablemente, los niños que nacen con un gran peso para la edad gestacional, debido a una resistencia materna a la insulina, tienen también un riesgo mayor de una obesidad futura. De igual manera se relaciona a los hijos de madres que ganaron demasiado peso durante el embarazo con la propensión al sobrepeso. La rápida ganancia de peso durante los primeros seis meses de edad está relacionada con el desarrollo de sobrepeso en el futuro; se cree que los niños que se alimentan con leche materna y son complementados con fórmula llegan a consumir hasta 20% más del requerimiento calórico necesario. Los médicos deben identificar a estos niños, que exceden de su percentil 95% para corregir la sobrealimentación. Hay dos beneficios que pueden tener los niños alimentados con leche materna para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular: uno de ellos es la autorregulación de la ingesta de leche; el segundo, podría estar relacionado con sus preferencias gustativas, ya que el líquido amniótico y la leche materna exponen a ciertos sabores al feto y al lactante, y esta exposición

determina que el niño prefiera ciertos alimentos al ser destetado, mejorando la aceptación de alimentos más saludables. Es necesario tomar en cuenta que existe un problema social importante: la rápida caída de la alimentación con leche materna a los 2 o 3 meses de vida, ya que muchas madres retornan a su trabajo. Ciertos datos en el consumo de alimentos sugieren que los niños están expuestos a una variedad que contiene una mayor cantidad de azúcares y grasas (como los jugos demasiado dulces, papas fritas, etc.) con pobre valor nutricional pero alto valor calórico que favorece el sobrepeso. Una alimentación que de inicio se base en la leche materna, con una transición a alimentos convencionales como fuente de energía y nutrición se muestra en el cuadro 22-5. De 2 a 6 años de edad Las recomendaciones dietéticas en esta edad son similares a las de individuos mayores; buscan proveer alimentos nutritivos y evitar la ingesta calórica excesiva. Los productos lácteos siguen siendo la fuente mayor de grasas saturadas y colesterol, por lo tanto, la transición al consumo de leche baja en grasas es importante, así como evitar alimentos y bebidas muy endulzados. Los padres deben tener presente que ellos son los responsables de escoger los alimentos de sus hijos y de cuándo y dónde los consumen. Hay dos impulsos naturales: 1. Presionar al niño para comer. 2. Restringir el acceso a alimentos específicos. Esto no es recomendable porque guía al niño a sobrealimentarse, a sentir aversión por algunos alimentos e interés paradójico en los alimentos prohibidos (cuadro 22-6).

Cuadro 22-6. Mejorando la nutrición en niños mayores Los padres escogen los tiempos de comida, no los niños. Proveer una amplia variedad de alimentos nutritivos como frutas y vegetales. Disminuir las colaciones saladas, nieves, alimentos, frituras, galletas y bebidas endulzadas. Poner atención al tamaño de la porción; servir las porciones apropiadas según edad y tamaño del niño. Utilizar productos lácteos bajos en grasa o sin grasa como fuente de proteínas y calcio. Limitar la ingesta de colaciones durante el sedentarismo o en respuesta al aburrimiento y restringir el uso de bebidas endulzadas como colaciones (jugos, refrescos, bebidas energizantes). Limitar el sedentarismo a no más de 2 horas de televisión o videojuegos. Permitir la autorregulación de la ingesta calórica en presencia de un índice de masa corporal normal o peso normal para la estatura. Mantener comidas familiares en forma regular para desarrollar un modelo de interacción social relacionado con la alimentación.

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Requerimientos energéticos y leyes de la alimentación en pediatría

El personal de salud debe dar consejos a los padres durante las visitas médicas, graficar el índice de masa corporal, evaluar la ganancia de peso en el último año, recomendar la ganancia óptima para el siguiente año e iniciar las pruebas de tensión arterial y valores sanguíneos de colesterol. De seis años de edad en adelante En este grupo de edad, la influencia externa aumenta. Los compañeros presionan y usurpan la autoridad paterna y los alimentos de moda son consumidos; estos aperitivos obtenidos fuera de casa sin supervisión sustituyen a los alimentos de casa. Las bebidas endulzadas contribuyen de manera significativa en la ingesta calórica total; estas bebidas, como los jugos de frutas, deben ser limitadas a entre 4 y 6 onzas por día en menores de seis años, y entre 8 y 12 onzas en niños de 7 a 18 años. La ingesta de aperitivos contribuye al exceso en el consumo de calorías discrecionales y a suplir los alimentos que contienen nutrimentos esenciales. Los adolescentes son vulnerables en el terreno de la nutrición por su crecimiento acelerado, la estimulación de su apetito, un incremento en el estilo de vida sedentario, la menor dependencia de los padres para escoger sus alimentos, la presión de sus compañeros para ingerir mayor cantidad de comida menos nutritiva (hamburguesas, papas fritas, bebidas endulzadas, pizza, etc.), con la consecuente disminución de la ingesta de frutas, vegetales, cereales, carne baja en grasa y pescado. Estos cambios producen un consumo en exceso de grasas trans y saturadas, y de azúcares, así como una disminución en el consumo de micronutrimentos como calcio, hierro, cinc, potasio, vitaminas A, D, C y ácido fólico. Asesorando adecuadamente a los niños mayores y adolescentes se puede optimizar el estilo contemporáneo de vida.

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En edades mayores se han alcanzado menores logros. El rol de modelo de los padres es importante: su influencia puede ser negativa o positiva. Depende de ellos escoger adecuadamente la alimentación.

Publicaciones de salud pública La escuela pudiera ser el campo de batalla para pelear contra la obesidad epidémica. Las cafeterías escolares son invadidas por alimentos poco saludables, lo cual podría regularse con programas de alimentación escolar. Las máquinas tragamonedas suelen promocionar alimentos poco nutritivos y con calorías excesivas. La educación sobre la nutrición en las escuelas es importante para ayudar a mejorar el conocimiento acerca de la nutrición, pero es poco útil para modificar el ambiente. Una intervención que incluya educación para la nutrición, intervención en la cafetería y cambios en la actividad física, resulta indispensable. Algunas estrategias para las escuelas podrían ser: coordinar un programa de nutrición que desarrolle políticas para promover una nutrición saludable, restringiendo cierto tipo de bebidas y alimentos disponibles dentro de la escuela y favoreciendo la disponibilidad de alimentos saludables; maximizar las oportunidades para la actividad física tanto recreativa como de competencia; medir el índice de masa corporal a todos los alumnos y reportar esta información a sus padres. Limitar el sedentarismo a no más de dos horas de televisión o videojuegos puede disminuir la importante influencia que tienen sobre los niños los promocionales de alimentos poco nutritivos.

Lecturas recomendadas American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Fluoride supplementation: revised dosage schedule. AAP. Pediatrics 1979;63:150-154. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Iron supplementation for infants. AAP. Pediatrics 1976;58:765-768. American Heart Association, Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, Daniels SR, et al. Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for practitioners. Pediatrics 2006;117:544-559. Ernst JA, Brady MS, Rickard KA. Food and nutrient intake of 6 to 12 month old infants fed formula or cow milk; a summary of four national surveys. J Pediatr 1990;117(suppl):86-100.

Formon S. Infant nutrition. Philadelphia, WB Saunders 1974. Kempe CH. Diagnóstico y tratamiento en pediatría. México, El Manual Moderno 1980:95-100. Purvis GA, Bartholemy SJ. Infant feeding practices commercially prepared baby foods. En: Tsang RC, Nichols BL (eds.): Nutrition during infancy. St. Louis, MO, CV Mosby 1988:399418. Saarin US, Simes MA, Daliman PR. Iron absorption in infants: high bioavailability of breast milk iron as indicated by the extrinsic tag method of iron absorption and by the concentration of serum ferritine. J Pediatr 1977;91:36-39.

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Capítulo 22

23

Ablactación Consuelo Treviño Garz

Contenido Introducción

Preescolares Escolares Conclusión

Factores que intervienen en la ablactación Alimentos para iniciar la ablactación Nutrición en el niño Lactantes

Introducción

En relación con el desarrollo neuromuscular del lactante es de importancia verificar que pueda ser capaz de sostener la cabeza erguida, deglutir alimentos semisólidos y si aún está presente el reflejo de protrusión de la lengua o si ya desapareció. Este reflejo se expresa al estimular la mitad inferior de la lengua; con el estímulo, ésta empuja el objeto (cuchara o alimento) hacia fuera de la boca. Dicho reflejo desaparece entre los cuatro y seis meses de edad e indica el comienzo de la capacidad de deglución de alimentos semisólidos. Mientras el niño no pierda el reflejo de protrusión es difícil darle alimentos sólidos con la cuchara. Sin embargo, como es un proceso de aprendizaje, si no se ofrecen alimentos sólidos a los seis meses de edad, más tarde habrá dificultad para que sean aceptados.2,3 Otro de los factores que intervienen para decidir cuándo iniciar la ablactación es la actividad enzimática del aparato digestivo. En la cultura occidental, el proceso de ablactación suele iniciarse con alimentos ricos en almidones (frutas, cereales, verduras), a los que las amilasas salival y pancreática convierten en oligosacáridos y disacáridos para, en un paso posterior, ser digeridos por las disacaridasas. Éstas alcanzan valores razonables alrededor de los cuatro a seis meses de edad, por lo que se recomienda que el momento más adecuado para iniciar la ablactación sea precisamente entre los cuatro y seis meses de edad en los niños de término.4

El momento en que se ofrecen al niño alimentos diferentes a la leche humana o industrializada se le llama ablactación. En el primer año de vida el crecimiento corporal del niño y el desarrollo de habilidades psicomotrices son relevantes. El tipo de lactancia y los alimentos que reciben en este periodo varían según las condiciones sociales, psicológicas, modalidades económicas y culturales que prevalecen en su ambiente.

Factores que intervienen en la ablactación El momento de iniciar la ablactación es motivo de gran controversia. En el siglo XIX se recomendaba iniciarla a los tres años de edad y a mediados del siglo XX al mes del nacimiento.1 Está claro que la alimentación al seno materno protege contra la morbilidad y mortalidad de enfermedades infecciosas en países desarrollados y en vías de desarrollo, hasta el segundo año de vida. Así, los problemas principales que deben considerarse en las recomendaciones para la introducción de alimentos complementarios deben basarse en los requerimientos energéticos y de crecimiento; morbilidades infecciosas asociadas con los diferentes regímenes de lactancia, así como en el riesgo de desarrollo de enfermedades atópicas y el impacto a largo término en el desarrollo neurocognitivo y de conducta. El conocimiento del desarrollo psicomotor, de la fisiología del aparato digestivo (enzimático) y renal del lactante proporcionó más bases científicas para recomendar la edad del inicio de la ablactación.

Alimentos para iniciar la ablactación Los alimentos sólidos deben tener una consistencia suave (colados de fruta, papillas de cereal) para que el lactante aprenda a comer con cuchara y sabor dulce, ya que los lactantes pre-

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Ablactación

fieren este sabor y lo identifican muy bien en los primeros meses de vida. En lo que respecta al orden de introducción de alimentos, no hay razón científica que apoye o vaya en contra de la introducción de un alimento antes que otro.3 Si se inicia con cereales, el arroz es el más conveniente para iniciar la ablactación, pues el lactante lo tolera muy bien y es el que mejor digiere. Más tarde se introduce el cereal de avena y el de trigo (después de los seis meses de edad), debido a que por su contenido de gluten pueden desarrollar una respuesta alérgica en el intestino. Todos los cereales deben darse precocidos, parcialmente hidrolizados y diluidos (1:5) para que formen una papilla, que se puede espesar en forma gradual según las recomendaciones del fabricante.3,5-7 En la selección de las frutas para iniciar la ablactación también se toma en cuenta su aporte energético y sabor más dulce; se recomiendan el plátano, manzana, pera, entre otras, y más adelante se aumentan diferentes frutas hasta los nueve meses de edad. Los cítricos se deben ofrecer después de esta edad por el riesgo de provocar alergia a los mismos. Al igual que las frutas, la selección de las verduras depende del contenido energético, razón por la cual se inicia con papa, camote, zanahoria, poro, chayote y calabaza. Las leguminosas (frijol, habas, lentejas, etc.) se recomiendan para después de los nueve meses. Los colados de hígado y carnes de aves y res se incorporan alrededor de los siete meses y es deseable la introducción de huevo en el cuarto trimestre. Sólo si no hay antecedentes atópicos se podrá proporcionar yema de huevo antes de este tiempo. Al iniciar la ablactación debe ofrecerse un alimento a la vez para probar su tolerancia. Lo recomendable es darlo por lo menos durante periodos de cuatro días antes de introducir uno nuevo, y después se puede ofrecer un día un alimento y al día siguiente el otro. Las recomendaciones para que las madres estimulen el aprendizaje de los niños lactantes se enumeran en el cuadro 23-1. Con base en el conocimiento actual acerca de la ablactación se enumeran las siguientes recomendaciones.5 1. Considérese el estado socioeconómico y cultural y actitud de la familia. 2. No se deben ofrecer alimentos sólidos antes de los tres meses de edad ni después de los seis meses. 3. Iniciar con cualquier alimento que cumpla con los requisitos de ser altamente energético y para empezar ofrecerlo en pequeñas cantidades, que luego se incrementan poco a poco. 4. No introducir cereales que contengan gluten antes de los seis meses de edad. 5. No proporcionar durante los primeros meses de edad vegetales que contengan nitritos.

Nutrición en el niño En contraste con la infancia, el periodo de un año a la pubertad es de lento crecimiento físico. El intervalo de crecimiento

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Cuadro 23-1. Recomendaciones a las madres para estimular el aprendizaje de los niños lactantes • Insista en ofrecer el alimento, pero no abrume al niño • Hable de manera tranquila y anime al niño a comer • Colóquese frente al niño al darle de comer • Espere a que el niño ponga atención y descubra el alimento • Aliméntelo cuando él quiera comer, pero estimúlelo • Deje que toque los alimentos con sus dedos y que se los lleve a la boca • Permita que él decida qué tan rápido quiere comer • Respete su preferencia por algunos alimentos • Sea paciente ante la cautela que muestra el niño; finalmente, todos aprenden a comer • Permita que coma tanto como él desee • Deje de alimentarlo cuando dé muestras de saciedad Tomado parcialmente de Satter E. J Pediatr 1990;117(Suppl):181.

disminuye durante la edad preescolar; el apetito disminuye y la ingesta de alimentos puede parecer errática e impredecible, por lo que la confusión y preocupación de los padres se expresan comúnmente por la limitada y pobre ingesta de alimentos, distractibilidad, pobre consumo de vegetales y preferencia por alimentos dulces, por lo que los proveedores de la salud deben contener estas preocupaciones y proveer una adecuada información nutricional.

Lactantes Los patrones de alimentación de los lactantes se caracterizan por sus habilidades físicas, que ya les permiten ser más móviles y alimentarse por sí mismos, así como las habilidades del habla, que les permite expresar de manera verbal sus preferencias y necesidades de alimentación. Se piensa que incentivar la alimentación por sí mismos puede ayudar a mantener la autorregulación del ingreso de energía. Las funciones relacionadas con la alimentación incluyen el desarrollo y coordinación de morder, masticar y tragar, así como alimentarse con sus manos y utensilios como la cuchara, taza entrenadora y estar sentado a la mesa. El ahogo es una preocupación real en los lactantes. Las funciones de masticar y tragar no se desarrollan por completo hasta los ocho años, por lo que deben llevarse a cabo una serie de recomendaciones como las que se enumeran en el cuadro 23-2.

Preescolares Los preescolares deben ser alentados a atender las comidas familiares por periodos razonables, de 15 a 20 minutos, aunque escojan comer o no; debido a que el crecimiento en esta etapa es más lento, su interés en comer puede alternar con desinterés y supresión del apetito.

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Capítulo 23 22

Cuadro 23-2. Guías para la alimentación segura en niños lactantes mayores y preescolares • Los lactantes deben ingerir alimentos que de manera gradual favorezcan el desarrollo de las habilidades para la alimentación. • Insistir en que los niños coman sentados para que se puedan concentrar en masticar y deglutir. • Los alimentos duros y difíciles de controlar en la boca pueden atorarse en el esófa*go y deben evitarse, por ejemplo: nueces, cacahuates, zanahoria entera, palomitas, dulces redondos. • Ofrecer a los lactantes alimentos cocidos para que los puedan masticar y deglutir con facilidad. • Cuando un lactante se esté alimentando debe estar presente un adulto y el ambiente a la hora de la comida debe ser libre de distracciones. • Evitar dar alimentos a lactantes en vehículos en movimiento, ya que con frecuencia el único adulto es el conductor. • Los analgésicos para insensibilizar las encías durante la dentición pueden anestesiar la faringe posterior, por lo que un adulto debe observar con cuidado la alimentación del niño. Pipes PL, Trahms CM. Nutrition in Infancy and Childhood. 5th ed. St Louis, MO: Mosby-Year Book; 1993.

Al pasar de la etapa de lactante a preescolar los niños toman conciencia del ambiente donde se sirven las comidas, así como de la interacción y observación de otros niños y adultos, sobre todo el dónde y cuándo se ingieren, qué tipo de alimentos se sirven en ocasiones específicas y qué cantidad de estos alimentos se consumen en cada ocasión. Como consecuencia de este incremento de atención, la selección de comidas de los niños y los patrones de ingesta son influidos por una variedad de estímulos del medio ambiente, incluidos los horarios del día, tamaño de porciones, restricciones y presiones para comer, así como preferencias de conductas de alimentación de otros.3,8-11 El patrón de alimentación de los preescolares es parecido al del adulto: consumen tres comidas por día y varios entremeses pequeños. Se ha documentado que la ingesta total de energía diaria permanece constante, muestra su habilidad de responder a la energía que tienen los alimentos y ajusta su consumo para reflejar la densidad energética de la dieta, aunque la ingesta de alimentos de comida a comida puede ser errática.12 Los niños de dos a cinco años tienen por característica ser renuentes a consumir nuevos alimentos y en ocasiones la variedad de la dieta disminuye a cuatro o cinco favoritos. Se debe advertir a los padres que la aceptación de los alimentos se facilita cuando se exponen en forma repetida y variada, entre cinco a 10 ocasiones, a nuevos alimentos. Se debe aclarar a la familia que éste es un estadio normal en el desarrollo del niño que puede ser frustrante y que se puede manejar de manera efectiva con conocimientos, firmeza y paciencia.13

La pirámide nutricional ayuda a los padres a entender el número de raciones de cada grupo de alimentos que el niño necesita, variedad y tamaño de las raciones. Hay evidencia de que el niño aumenta su ingesta de alimentos a medida que se le incrementa el tamaño de las porciones15 (fig. 23-1 y cuadro 23-3).

Conclusión La alimentación es vital por su función de promover el crecimiento y desarrollo y para establecer una relación saludable entre padres e hijos; además provee oportunidades para el aprendizaje del autocontrol. Un ambiente adecuado de alimentación requiere estructura, conocimiento, establecer límites y paciencia. El papel del médico

GRASAS Y AZÚCARES

LÁCTEOS 2 porciones

CARNES 2 porciones

VEGETALES 3 porciones

FRUTAS 2 porciones

Escolares Durante la edad escolar se incrementa la memoria y las habilidades de la lógica y el conocimiento, por lo cual es el periodo en que los conceptos básicos de educación en nutrimentos pueden introducirse con éxito. Amigos y personas fuera de la familia pueden influir en la selección de alimentos en forma positiva o negativa y durante esta época los escolares tienen la opción de comer fuera de casa ―lonche escolar‖, que de acuerdo con su contenido puede impactar en la calidad de su dieta.14

CEREALES 6 porciones

Fig. 23-1. Pirámide nutricional para niños de dos a seis años. (Departamento de Agricultura de Estados Unidos. Centro de Promoción y Políticas en Nutrición.)

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Ablactación

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Cuadro 23-3. Departamento de Agricultura de Estados Unidos. Centro de Promoción y Políticas en Nutrición ¿CUÁNTO EQUIVALE A UNA PORCIÓN? CEREALES

FRUTA

1 rebanada de pan ½ taza de arroz o pasta ½ taza de cereal cocinado 1 onza de cereal listo para comer

1 fruta o una rebanada de melón ¾ taza de jugo ½ taza de fruta enlatada ¼ taza de fruta seca

CARNES

LÁCTEOS

2-3 onzas de carne de res, pollo o pescado ½ taza de frijoles refritos o un huevo equivalen a una onza de carne 2 cucharadas de crema de cacahuate equivalen a una onza de carne

1 taza de leche o yogur 2 onzas de queso

VEGETALES

GRASAS Y AZÚCARES

½ taza de verduras crudas o cocidas 1 taza de verduras de hoja crudas

Limitar las calorías de este grupo

Los niños de 4-6 años pueden recibir el tamaño de estas porciones. A los niños de 2-3 años ofrecerles menos, excepto las porciones de los lácteos. Los niños de 2-6 años necesitan dos porciones del grupo de los lácteos.

incluye dar información que enlace el desarrollo individual del niño con sus necesidades nutricionales, por lo que cada con-

sulta puede ser estructurada para incluir una guía nutricional relevante para el crecimiento y desarrollo individual.

Referencias 1. Fomon SJ. Historia. En: Fomon SJ (ed.): Nutrición del lactante. 1a ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros 1995:6-14. 2. Vega FL, Astiazarán SL. Conducta de los niños lactantes frente a las papillas ofrecidas con cuchara. Bol Med Hosp Inf Mex 1983;40:488-497. 3. Kleinman RE (eds.): Complementary feeding. En: American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Pediatric nutrition handbook. 5a ed. Elk Grove Village, IL. 2004:103-109. 4. Lebenthal E, Lee PC, Hertlinger LA. Impact of development of gastrointestinal tract on infant feeding. J Pediatr 1983;102:1-9. 5. García Aranda A. Papel de los cereales y almidones en la alimentación, ablactación, nutrición del lactante y preescolar. Seminario de Almidones y Sacáridos en la Nutrición Infantil. México: Fundación Mex para la Salud 1997:1-13. 6. Vega Franco L. Alimentos distintos a la leche. En: Vega FL (ed.): Nutrición y alimentación en el primer año de la vida. II. México: Harcourt Brace de España 1997:121-133. 7. Lebenthal E. Solid foods consumption and digestibility in infancy. En: Lifsh*tz F (ed.): Pediatric nutrition infancy feeding a deficiency diseases. New York: Marcel Dekor 1986:63-69. 8. Birch LL, Billman J, Richards SS. Time of day influences food acceptability. Appetite 1984;5:109-116.

9. Rolls BJ, Engell D, Birch LL. Serving portion size influences 5 year old but not 3 year old children‘s food intakes. J Am Diet Assoc 2000;100:232-234. 10. Birch LL. Effects of peer models food choices and eating behaviors on preschooler‘s food preferences. Child Dev 1980;51:489-496. 11. Cutting TM, Fisher JO, Grimm-Thomas K, Birch LL. Like mother, like daughter: familial patterns of overweigth are mediated by mother‘s dietary desinhibition. Am J Clin Nutr 1999;69:608-613. 12. Birch LL, Johnson SL, Andresen G, Peters JC, Schulte MC. The variability of young children‘s energy intake. N Engl J Med 1991;324:232-235. 13. Sullivan S, Birch LL. Pass the sugar; pass the SALT: experience dictates preference. Dev Psychol 1990;26:546551. 14. Cullen KW, Eagan J, Baranowski T, Owens E, de Moor C. Effect of a la carte and snak bar food at school on children‘s lunchtime intake of fruits and vegetables. J Am Diet Assoc 2000;100:1482-1486. 15. US Department of Agriculture. Center for Nutrition Policy and Promotion. Food Guide Pyramid for Children 1999.

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Capítulo 22

24

Leche materna Consuelo Treviño Garza

Contenido Introducción

Recomendaciones de alimentación al seno materno en neonatos de término sanos y en neonatos de alto riesgo

Composición de la leche humana Proteínas Lípidos Carbohidratos Electrólitos y minerales Vitaminas Función gastrointestinal

Contraindicaciones para la alimentación al seno materno Uso de fármacos Programas hospitalarios de lactación Relactancia o relactación

Componentes inmunitarios de la leche humana

Natural Indicaciones Técnica Farmacológica Consejos prácticos durante la lactancia materna

Neurodesarrollo Beneficios en la salud materna Manejo clínico de la lactación

Introducción En 1990, menos de una quinta parte de las madres daba el pecho como alimentación exclusiva durante cuatro meses; en 2002 esa cifra se había duplicado y se situaba en 38%. La alimentación al seno materno es la forma idónea de nutrición de los neonatos de término y prematuros durante los primeros meses de vida debido a que la composición de la leche materna se ajusta a las limitaciones fisiológicas y a las particularidades metabólicas de los lactantes, además de ser única en su composición inmunitaria. La leche materna es un líquido corporal dinámico cuya composición cambia durante el día y a lo largo de la lactación. Hay tres etapas en el periodo de la lactancia: 1. Calostro: se produce en los primeros cinco días posparto; es un líquido denso, opaco, color amarillo, rico en proteínas, sobre todo inmunoglobulinas, vitaminas A y E y contiene menor concentración de grasa y lactosa que la leche madura.

2. Leche de transición: es la producción intermedia entre el calostro y la leche madura; se produce entre el quinto y decimoquinto día de la lactación. 3. Leche madura: es el flujo producido a partir del decimoquinto día de la lactación cuya composición se analiza en seguida (cuadro 24-1).1-3

Composición de la leche humana Proteínas El contenido de proteínas de la leche humana es de 0.9%. Es bajo si se compara con la de otras especies. Los constituyentes proteínicos de la leche materna tienen diversas funciones, ya que proporcionan aminoácidos esenciales para el crecimiento y suministran factores inmunoprotectores, proteínas portadoras de vitaminas, hormonas, enzimas y otras actividades biológicas importantes, algunas de las cuales son mejorar los procesos fisiológicos en la glándula mamaria y otros facilitan la digestión

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Leche materna

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Cuadro 24-1. Valores representativos para constituyentes de la leche humana

Constituyentes (por litro)*

Leche temprana (< 28 d posparto)

Energía (kcal)

Leche madura (≥ 28 d posparto) 650-700

Carbohidratos Lactosa (g)

20-30

67

Glucosa (g)

0.2-1.0

0.2-0.3

Oligosacáridos (g)

22-24

12-14

3

1.9

Nitrógeno no proteínico (g)

0.5

0.45

Nitrógeno proteínico (g)

2.5

1.45

16

9-12.6

6.4

10.1

Lactoalbúmina α (g)

3.62

3.26

Lactoferrina (g)

3.53

1.94

Albúmina del suero (g)

0.39

0.41

SIgA (g)

2

1.0

IgM (g)

0.12

Nitrógeno total (g)

Proteínas totales (g) Caseína total (g) Proteínas del suero (g)

IgG (g)

6.7

0.34

Constituyentes (por litro)* Fosfolípidos (% lípidos totales) Ácidos grasos (% de peso) Ácidos grasos saturados (% total)

Leche temprana (< 28 d posparto)

Leche madura (≥ 28 d posparto)

1.1

0.6-0.8

88

88

43-44

44-45

C12:0

5

C14:0

6

C16:0

20

C18:0

8

Ácidos grasos monosaturados (% total) C18: 1ω-9

40 32

31

Ácidos poliinsaturados (% total) (PUFA)

13

14-15

Total ω-3

1.5

1.5

C18: 3ω-3

0.7

0.9

0.2

C22: 5ω-3

0.2

0.1

0.05

C22: 6ω-3

0.5

0.2

11.6

13.06

Total ω-6

Aminoácidos (g)† Alanina

0.65-1.71

0.26-0.42

C18: 2ω-6

8.9

11.3

Arginina

1.16-1.42

0.25-0.40

C20: 4ω-6

0.7

0.5

Ácido aspártico

1.18-3.52

0.54-0.92

C22: 4ω-6

0.2

0.1

Cisteína

0.47-1.41

0.11-0.23

Vitaminas hidrosolubles

Ácido glutámico + glutamina

2.03-4.75

1.26-1.97

Ácido ascórbico (mg)

80-100

Glicina

0.36-1.42

0.10-0.27

Tiamina (µg)

Histidina

0.41-0.67

0.15-0.25

Riboflavina (µg)

20

200

Isoleucina

0.43-1.27

0.33-0.57

Niacina (mg)

Leucina

1.48-2.80

0.82-0.94

Vitamina B6 (mg)

0.09-0.31

Lisina

0.72-2.06

0.30-0.90

Folato (µg)

80-140

Metionina

0.16-0.45

0.09-0.19

Vitamina B12 (µg)

0.5-1.0

400-600 0.5

1.8-6.0

Fenilalanina

0.50-1.52

0.26-0.36

Ácido pantoténico (mg)

2.0-2.5

Prolina

0.93-2.51

0.57-1.05

Biotina (µg)

5-9

Serina

1.27-2.59

0.42-0.62

Treonina

0.65-1.94

0.32-0.42

Retinol (mg)

2

0.3-0.6

Triptófano

0.25-0.42

0.09-0.17

Carotenoides (mg)

2

0.2-0.6

Tirosina

0.76-0.54

0.31-0.47

Vitamina K (µg)

2-5

2-3

Valina

0.88-1.66

0.35-0.51

Vitamina D (µg)

2

3.5

Triglicéridos (% lípidos totales)

97-98

97-98

Colesterol (% lípidos totales)

0.7-1.3

0.4-0.5

Lípidos totales (%)

Vitaminas liposolubles

Vitamina E (mg)

0.33 8-12

3-8

Calcio (mg)

250

200-250

Magnesio (mg)

30-35

30-35

Minerales

(continúa)

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Capítulo 24

Cuadro 24-1. Valores representativos para constituyentes de la leche humana (continuación) Leche temprana (< 28 d posparto)

Leche madura (≥ 28 d posparto)

Fósforo (mg)

120-160

120-140

Sodio (mg)

300-400

120-250

Potasio (mg)

600-700

400-550

Cloro (mg)

600-800

400-450

0.5-1.0

0.3-0.9

8-12

1-3

0.5-0.8

0.2-0.4

Manganeso (mg)

5-6

3

Selenio (mg)

40

7-33

Constituyentes (por litro)*

Minerales traza Hierro (mg) Cinc (mg) Cobre (mg)

Yodo (mg)

150

Fluoruro (mg)

4-15

*Todos los valores de los nutrimentos, excepto para aminoácidos, son adaptados de Picciano MF. Aprendiz: valores representativos para constituyentes de la leche humana. Pediatr Clin North Am. 2001;48:263-272. Los valores se expresan por litro de leche con excepción de los lípidos, que son expresados como un porcentaje en la base del volumen de la leche o el peso de los lípidos totales. Los valores se expresan como un valor promedio o intervalo de promedios. † Adaptado de George DR, De Francesca BA. Leche humana en comparación con leche de vaca. En: Lebenthal E (ed.). Textbook of gastroenterology and nutrition in infancy and childhood. 2a. ed. New York, NY: Raven Press; 1989:242-243.

de la leche humana en el lactante y favorecen el desarrollo neonatal. Existen diferencias cualitativas y cuantitativas en las proteínas constituyentes y los componentes de nitrógeno no proteínico entre las especies. La calidad de las proteínas está distribuida en una proporción de proteínas del suero 70% y caseína 30%, en comparación con la leche bovina, que tiene 80% de caseína y 20% de proteínas del suero. La caseína es una proteína con baja solubilidad en medio ácido. Por lo general la fracción de proteínas del suero es de más fácil digestión y promueve un vaciamiento gástrico más rápido. El tipo de proteínas contenidas en la fracción de proteínas del suero difiere entre la leche humana y la leche bovina. La lactoalbúmina alfa está presente en la leche humana sobre todo en relación con la lactoglobulina beta de la leche bovina. La lactoferrina, lisozima e IgA secretoria se encuentran en la fracción de proteínas del suero de la leche humana y están involucradas como primera línea de defensa en el huésped. La fracción de nitrógeno no proteínico consiste en más de 200 compuestos como aminoácidos libres, carnitina, taurina, ácidos nucleicos, nucleótidos y poliaminas.

Lípidos Los lípidos constituyen la principal fracción de la leche materna que proporciona energía; aportan alrededor de 50% del contenido energético de la leche humana. Su concentración es de 30 a 50 g/L. Los lípidos en la leche humana están organizados como glóbulos de grasa, ácidos grasos esenciales poliinsaturados de cadena larga como ácido palmítico, palmoleico, linoleico, linolénico, en moléculas de triglicéridos. Los ácidos araquidónico y docasahexaenoico, derivados de los ácidos linoleico y linolénico, respectivamente, son constituyentes de la membrana de fosfolípidos de la retina y cerebro y funcionalmente se han asociado a corto plazo con una mejora en la función visual y el neurodesarrollo.

Carbohidratos El principal carbohidrato es la lactosa; es el segundo constituyente mayor de la leche materna después del agua. Aporta entre 40 y 50% del contenido energético de la leche humana. En la leche materna la lactosa es uno de los constituyentes más estables. Su concentración varía entre 68 y 75 g/L y promueve la absorción de calcio, fósforo y magnesio. Además de la lactosa, contiene glucolípidos, glucoproteínas, oligosacáridos; algunos de éstos desempeñan actividades biológicas en los lactantes, como la inhibición de la unión de microorganismos patógenos a sus receptores y la promoción del crecimiento de varias especies de bifidobacterias en el intestino.

Electrólitos y minerales La concentración de calcio y fósforo en la leche humana es significativamente menor que en la leche bovina y fórmulas infantiles. El contenido de calcio y fósforo es relativamente constante a través de la lactación, no así el contenido del hierro, pero la biodisponibilidad de éstos es mayor en la leche humana en comparación con la leche bovina y la de fórmulas infantiles.

Vitaminas El contenido vitamínico de la leche materna se afecta por diversos factores, de los cuales el más importante es el estado nutricional vitamínico de la madre. En general, cuando dicho estado es bajo, el contenido de la leche materna es bajo en la forma correspondiente y reacciona con rapidez a la ingestión vitamínica de la madre; cuando es adecuado, el contenido de vitaminas de la leche es relativamente estable y reacciona menos a su ingestión. La concentración de vitaminas varía a medida que avanza la lactación. Los aportes de vitaminas A, E y C son adecuados. En lactantes con exposición limitada al sol se recomienda un complemento de vitamina D. La vitamina K se recomienda a todos los neonatos y en hijos de madres vegetarianas estrictas, en quienes también se recomienda complementar con vitamina B12.

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Leche materna

Función gastrointestinal El vaciamiento gástrico es más rápido en niños alimentados con leche humana que en aquellos alimentados con fórmulas infantiles. Hay muchos factores en la leche humana que pueden estimular el crecimiento y mejorar la madurez del tracto gastrointestinal, factores bioactivos como lactoferrina, que pueden afectar el crecimiento intestinal, glutamina, que afecta el metabolismo de las células intestinales, y los nucleótidos que afectan la flora intestinal, así como la enzima acetilhidrolasa que bloquea la lesión isquémica producida por el factor activador plaquetario en la patogénesis de la enterocolitis necrosante.

Componentes inmunitarios de la leche humana El sistema inmunitario de la leche humana ofrece una continua protección hasta que madura el propio sistema inmunitario del lactante. La leche humana contiene tres categorías principales de factores inmunológicos: agentes antimicrobianos, agentes antiinflamatorios y agentes inmunomoduladores. Los agentes antimicrobianos y otros factores inmunológicos ilustran un variado repertorio de interacciones entre la madre, el niño y el ambiente. Se ha descrito una circulación enteromamaria, la cual se inicia con la exposición a antígenos de las células beta de las placas de Peyer en el tracto intestinal y la consecuente migración de dichas células productoras de anticuerpos IgA hacia la lámina propia de la glándula mamaria con la ayuda de citocinas. De este modo se producen anticuerpos secretores en contra de agentes patógenos entéricos comunes al ambiente madre-hijo y llegan al lactante que es amamantado. La llamada vía broncomamaria es una vía similar de migración de células beta de centros linfoides en el árbol bronquial

203

a la lámina propia de la glándula mamaria. Por tal razón se encuentra un amplio espectro de inmunoglobulinas secretoras específicas contra bacterias, virus y protozoarios en la leche humana (cuadro 24-3). La alimentación con leche humana tanto en países industrializados como en países en vías de desarrollo ha reducido la incidencia y la gravedad de un gran grupo de enfermedades infecciosas como otitis media, meningitis, infecciones del tracto gastrointestinal, infecciones del aparato respiratorio, de vías urinarias y enterocolitis necrosante. En algunos estudios se informan otros beneficios de salud que aporta la alimentación con leche humana, como la disminución de los casos de síndrome de muerte súbita del lactante en el primer año de vida, la reducción en la incidencia de diabetes mellitus insulinodependiente (tipo I) y no insulinodependiente (tipo II), linfoma, leucemia, enfermedad de Hodgkin, sobrepeso y obesidad, asma en niños mayores en comparación con individuos que se alimentaron con fórmula artificial. Se están realizando estudios adicionales en esta área (cuadros 24-2 y 24-3).

Neurodesarrollo La alimentación al seno materno se relaciona con un ligero aumento en las pruebas de desarrollo cognitivo.

Beneficios en la salud materna Algunos de los beneficios a las madres que alimentan con seno materno incluyen disminución del sangrado posparto y más rápida involución uterina atribuida a un aumento en la concentración oxitócica; disminución de la pérdida sanguínea menstrual e incremento del espaciamiento de los hijos atribuido a la amenorrea de la lactación; rápido retorno al peso

Cuadro 24-2. Factores bioactivos en la leche humana Factor

Efecto

IgA secretoria

Acción contra antígenos específicos

Lactoferrina

Inmunomodulación, quelación de hierro, acción antimicrobiana, efecto en el tropismo del crecimiento intestinal

Lisozima

Lisis bacteriana, inmunomodulación

6-Caseína

Antiadhesivo, flora bacteriana

Oligosacáridos

Reduce la adhesión bacteriana

Citocinas

Antiinflamatoria, función de barrera epitelial

Factor de crecimiento epitelial

Vigilancia luminal, reparación del epitelio intestinal

Factor activador plaquetario (PAF) acetilhidrolasa

Bloquea la acción del PAF

Peroxidasa de glutatión

Previene la oxidación lípida

Nucleótidos

Mejora la respuesta inmune, promueve el crecimiento de la mucosa

Vitaminas A, E, C

Antioxidantes

Aminoácidos: glutamina

Abastece a las células intestinales, promueve la respuesta inmunitaria

Lípidos

Propiedades antiinfecciosas

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Capítulo 24

Cuadro 24-3. Anticuerpos IgA secretados en la leche humana contra agentes patógenos microbianos comunes Bacterias y toxinas

Virus

Otros

Escherichia coli

Rotavirus

Giardia

Shigella

Virus sincitial respiratorio

Candida albicans

Salmonella

Poliovirus

Paladar

Pecho Areola y tejidos del pecho conductos de leche

Campylobacter

Garganta

Labio inferior

Vibrio cholerae

Otros enterovirus

Haemophilus influenzae

Influenza virus

Streptococcus pneumoniae

Citomegalovirus

Clostridium difficile

Virus de inmunodeficiencia humana

Encía Pezón Lengua

Fig. 24-1. Técnica de amamantamiento.

Klebsiella pneumoniae Clostridium botulinum De Goldman AS. El sistema inmune de la leche humana: propiedades antimicrobianas, antiinflamatorias e inmunomoduladoras. Pediatr Infect Dis J 1993;12:664-671.

preembarazo; disminución del riesgo de padecer cáncer de ovario y de mama, y tal vez disminución del riesgo de fractura de cadera y osteoporosis en el periodo posmenopáusico.

Manejo clínico de la lactación Asistir a las mujeres y sus hijos con alimentación al seno materno rara vez formaba parte de la capacitación del médico general o del especialista. En los últimos años, debido a la promoción de la alimentación al seno materno, es más común encontrar enfermeras con entrenamiento para que sean consultoras en la lactación, aunque esto no exime al médico de su responsabilidad. Es muy importante entender los elementos anatómicos y las funciones de la glándula mamaria, así como elaborar una historia clínica completa que comprenda la exploración de las mamas y la decisión de alimentar al lactante. Después del parto del recién nacido de término saludable, el contacto inmediato y continuo entre madre e hijo se correlaciona en forma estrecha con un amamantamiento prolongado. Es esencial asegurar desde etapa temprana que el lactante tiene buena técnica de conexión (fig. 24-1), ya que esto evita los problemas de amamantamiento más comunes, como pezones dolorosos, bebé insatisfecho, congestión mamaria, baja producción de leche, entre otras. Si el lactante está bien conectado y la alimentación es menos dolorosa se debe continuar con la primera mama hasta que el niño termine. Si así sucede, el lactante se desprenderá de

manera espontánea, o bien, se quedará dormido y no comerá en respuesta a un estímulo suave. Los recién nacidos se alimentan mucho mejor de acuerdo con sus propios ciclos de dormir/despertar. Sólo se debe despertar al lactante si se alimenta menos de ocho veces en 24 horas en las primeras semanas o si hay algún signo de conducta o cambio físico para el que se requiera la asistencia médica. Al complementar la alimentación con fórmulas lácteas se sabotea el amamantamiento, disminuye el interés de los lactantes por la mama y, por consiguiente, se reduce la producción y extracción. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), sólo se recomienda la suplementación en el recién nacido de término cuando la madre, el niño o ambos padecen alguna enfermedad en las primeras semanas después del nacimiento (cuadros 24-4 y 24-5).

Recomendaciones de alimentación al seno materno en neonatos de término sanos y en neonatos de alto riesgo Los pediatras y otros profesionales al cuidado de la salud deberían recomendar la alimentación al seno materno, si no existe una contraindicación específica, y proveer a los padres información actual y completa sobre los beneficios y técnicas de la alimentación al seno materno para que ellos tomen la Cuadro 24-4. Razones médicas aceptadas para la suplementación • Peso al nacimiento menor de 1500 g o gestación menor de 32 semanas • Pequeño para la edad gestacional con hipoglucemia posiblemente grave • Errores innatos del metabolismo (p. ej., galactosemia, fenilcetonuria, enfermedad de la orina en miel de maple) • Pérdida aguda de agua • Las madres toman medicación contraindicada mientras están amamantando (raro)

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Cuadro 24-5. Indicaciones posibles para la suplementación temprana después de una completa evaluación de la madre y del lactante y la observación del amamantamiento Indicaciones para el lactante • Hipoglucemia documentada por indicación de glucosa en sangre (no Dextrostix) después que el lactante haya tenido oportunidad de mamar • Deshidratación significativa • Pérdida de peso de 8-10% acompañada de lactogénesis retardada (día 5 o después) • Movimiento retrasado del intestino o evacuaciones oscuras en el día 5 • Toma inadecuada a pesar de un aporte adecuado de leche • Hiperbilirrubinemia relacionada con una toma muy pobre (ocurre una evaluación y tratamiento y el lactante está indispuesto para alimentarse al seno) • Premadurez/bajo peso al nacimiento; necesita calorías/líquidos y la madre no puede aportar cantidades suficientes para las necesidades inmediatas del bebé Indicaciones maternas • Lactogénesis retrasada (día 5 o más tarde) y signos de problemas en el lactante • Lactogénesis retrasada y el lactante hambriento e inconsolable • Dolor intolerable durante las comidas • Indisponibilidad de la madre debido a enfermedad grave o separación geográfica • Insuficiencia glandular primaria (error primario de la lactación), como se evidencia con un crecimiento deficiente durante el embarazo y mínimas indicaciones de lactogénesis • Placenta retenida que cause lactogénesis retrasada (es probable que la lactogénesis ocurra después de extraer los fragmentos de placenta) • Síndrome de Sheehan (hemorragia posparto seguida de ausencia de lactogénesis)

decisión. Cuando exista una contraindicación temporal para la alimentación al seno materno, debe extraerse la leche y así mantener su producción. La educación a ambos padres antes y después del parto es un componente esencial para la alimentación exitosa al seno. Los recién nacidos saludables deben permanecer en alojamiento conjunto, piel con piel con sus madres inmediatamente después del nacimiento hasta que la primera alimentación se complete. Excepto bajo circunstancias inusuales, el neonato debe permanecer con su madre a través del periodo de recuperación. Los hospitales y los médicos deberían recomendar la leche humana en neonatos prematuros y otros neonatos de alto riesgo, sea por alimentación directa al seno o por la extracción de la leche de la propia madre. La fortificación de la leche humana extraída está indicada en lactantes de muy bajo peso al nacer.

Contraindicaciones para alimentación al seno materno La alimentación al seno materno está contraindicada en lactantes con galactosemia clásica (deficiencia de uridiltransferasa de galactosa 1-fosfato), madres que padecen tuberculosis activa no tratada o son positivas para el virus linfotrópico humano de células T tipo I y II, madres que están recibiendo isótopos radiactivos, antimetabolitos o agentes quimioterapéuticos, que son adictas y consumen drogas de la calle.

En Estados Unidos, a las madres que están infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) no se les recomienda alimentar a sus hijos al seno materno. En ciertas áreas del mundo con poblaciones de extrema pobreza y en vías de desarrollo en donde el riesgo de otras infecciones y deficiencias nutricionales está incrementado y es causa importante de muerte infantil, los riesgos de mortalidad asociada a la alimentación artificial sobrepasan los posibles riesgos de adquirir la infección por VIH, por lo que la alimentación con leche humana en hijos de madres con VIH no está contraindicada. Hay ciertos obstáculos para la iniciación y continuación de la alimentación al seno materno como la insuficiente educación a los padres pre y posnatal acerca de la alimentación al seno materno, políticas hospitalarias desfavorables para el alojamiento conjunto de madre-hijo, egreso temprano del hospital en algunas poblaciones, falta de visitas domiciliarias de promotoras de lactancia entre el personal de salud, empleo materno (en especial en ausencia de legislación sobre lactación y madres trabajadoras y por consiguiente ausencia de lugares especiales y facilidades para la lactancia en los lugares de trabajo), falta de un amplio apoyo familiar y social, promoción de la lactancia artificial en medios de comunicación.

Uso de fármacos El paso de fármacos desde el torrente sanguíneo a la leche humana está determinado por el tamaño molecular, pH de la

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Capítulo 24

leche, pKa (constante de disociación del fármaco), solubilidad en lípidos y posibles mecanismos de transporte. La cantidad de fármacos ingeridos por el lactante depende de la concentración de los mismos en la leche, la frecuencia de su alimentación y el volumen de leche que ingiere. A causa de los múltiples pasos de absorción y metabolismo de los fármacos, la mayor parte de éstos llega al torrente sanguíneo del lactante en un pequeño porcentaje (< 2%) de la dosis de la madre. Hay opciones que son seguras durante la lactación y pueden ayudar a preservar el amamantamiento cuando la madre debe medicarse: 1. Si la medicación no es absolutamente necesaria, la madre puede tratarse con medidas generales (p. ej., vaporizaciones y solución salina para la congestión nasal). 2. Investigar si el curso del medicamento se puede retrasar de modo seguro para cuando el niño sea mayor y ya no requiera la alimentación al seno materno. 3. Si la medicación es necesaria, investigar si es posible el uso de fármacos cuya absorción sea mínima en el tracto gastrointestinal o de medicamentos tópicos o inhalables. 4. Si la medicación es necesaria, tratar de sustituir por fármacos que impliquen menos riesgos de efectos colaterales o que se sepa que es tolerada en niños. 5. Si la madre requiere un medicamento, considérese un tratamiento corto, tiempo en el cual pueda bombear y desechar la leche y, luego, reanudar el amamantamiento. Hay situaciones en las que se requieren medicamentos que son contraindicación absoluta para el amamantamiento, caso en el que éste se debe suspender.

Programas hospitalarios de lactación Porque la experiencia inicial del hospital puede afectar el resultado final de la alimentación al seno materno se han diseñado programas para facilitar la decisión de las madres acerca de la alimentación de este tipo. Se han adoptado programas modelo que promueven una filosofía del cuidado infantil y de la madre que apoyan la alimentación al seno materno. En 1991 la UNICEF y la Organización Mundial de la Salud comenzaron una campaña internacional denominada Iniciativa del Hospital Amigo de la Madre y el Niño para promover la alimentación con leche materna. Esta iniciativa incorpora el programa descrito en el cuadro 24-6, en 16 incisos para uso global. Estas guías son de utilidad para que los hospitales desarrollen sus propios programas.

Relactancia o relactación

La inducción de la lactancia es lograr la producción de leche en una mujer que no estuvo embarazada. Ambas se logran simplemente por la succión del pezón con la frecuencia suficiente.

Indicaciones • Cuando hay baja producción de leche • Cuando hubo que separar al hijo de la madre • Enfermedad perinatal grave que imposibilitó mantener la lactancia, o darla en periodos frecuentes • Niños que desarrollan alergia o intolerancia a los sucedáneos de la leche materna • Niños que se enferman con frecuencia • Madres que al enterarse de las ventajas de la lactancia materna desean volver a producir leche • Muerte materna y la abuela desea amamantarlo • Madre adoptiva • Madre con problemas socioeconómicos, que por desconocimiento no practica la lactancia adecuada • En todo niño, cuya madre y/o familia desee y reconozca los beneficios irremplazables de la lactancia materna para el crecimiento y desarrollo de su bebé.

Técnica • El punto clave es lograr que el bebé succione de ocho a 10 veces al día, cinco a 10 minutos por vez. • Al comienzo el niño necesita alimento suplementario, pero siempre que manifieste hambre debe colocarse primero al seno materno para que succione con fuerza y avidez; luego el suplemento debe administrarse mediante un facilitador de crianza, que consiste en utilizar un catéter (una sonda, una sonda de alimentación) e introducir un extremo en el recipiente con la fórmula y el otro extremo entre la boca del niño y el seno de la madre. Esto funciona como un ―pitillo‖ y el bebé, a la vez que obtiene alimento y se siente gratificado, estimula el reflejo hormonal para que continúe la producción láctea.

Farmacológica Metoclopramida, un antiemético central y periférico, es un auxiliar cuando se requiere inducir la lactancia. Aplicar 10 mg IM cada 8 horas, según la respuesta de la paciente, por un periodo máximo de 10 días. La producción aumentará de manera progresiva, y en una semana los resultados son notables, pero en los casos de inducción es necesario esperar tres a cuatro semanas. Consultar con el obstetra de preferencia para mejor control.

Consejos prácticos durante la lactancia materna

Natural Es la recuperación y el mantenimiento de la secreción láctea después que una mujer ha dejado de amamantar por un periodo que puede ir de días a meses. Se refiere también al aumento de la producción insuficiente de leche para volver a la lactancia materna exclusiva.

• Una alimentación saludable de la madre. Para asegurar una alimentación adecuada hay que elegir alimentos sanos; cereales integrales, verduras, frutas frescas, carnes, pescado, aves de corral, constituyen los alimentos

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Cuadro 24-6. Políticas hospitalarias del modelo internacional Well Start de la alimentación al seno materno para neonatos de término saludables 1. El personal: administrativo del hospital, médicos, enfermeras y de nutrición deberían establecer una estrategia para promover y apoyar la alimentación al seno materno a través de la formación de un equipo interdisciplinario responsable de la implementación de políticas hospitalarias para la provisión y desarrollo de actividades educativas. 2. Todas las mujeres embarazadas deben recibir información acerca de los beneficios y el manejo de la alimentación al seno materno antes del nacimiento. 3. A cada madre debe permitírsele tener continuamente una compañía cercana a ella a través del periodo del trabajo de parto. 4. Los recién nacidos deben de ser puestos en el pecho de su madre lo más pronto posible después del nacimiento, de ser posible en la sala de parto o recuperación; cada madre debe ser instruida acerca de la técnica correcta de alimentación al seno materno y la técnica debe revaluarse antes de darla de alta del hospital. 5. La pareja madre-hijo debe estar en el mismo cuarto las 24 horas para la alimentación al seno materno. 6. El recién nacido debe ser animado o alentado a alimentarse al seno materno por lo menos ocho a 12 veces o más en 24 horas para un mínimo de ocho alimentaciones en 24 horas. 7. No es necesario un tiempo específico para el seno. Los lactantes generalmente se duermen o sueltan el pezón de manera espontánea cuando están satisfechos. 8. Los lactantes deberán terminar la primera alimentación al seno de manera espontánea y entonces deberán ser animados a tratar en el segundo seno en cada alimentación. 9. Si la alimentación al seno es incompleta o inefectiva, la madre debe ser instruida para iniciar una expresión regular de leche en conjunto con asistencia continua por un miembro del personal con experiencia. El calostro o la leche obtenida por la expresión debe ser dada al bebé. 10. No suplementar con agua o leche a menos que sea específicamente ordenada por un médico o enfermera entrenada. 11. No deben ofrecerse chupones a los recién nacidos alimentados con seno materno, a menos que sean indicados por un médico o enfermera entrenada. El uso de biberones debería desalentarse. 12. Las madres que dan seno materno deben tener un examen de sus pechos por las enfermeras para evidenciar problemas por lo menos una vez durante cada turno. 13. Los regalos ofrecidos a las madres a su alta deben contener únicamente materiales no comerciales que provean información educacional y promuevan la alimentación al seno materno. 14. A todas las madres que dan seno materno se les debe recomendar sacar una cita para la primera revisión de sus bebés una semana después del alta. 15. Al alta, cada madre debe llevarse un número telefónico para llamar para asistencia de alimentación al seno materno. 16. Las políticas 1, 2, 4 y de la 10 a la 15 aplican cuando las madres y los bebés están separados. Las madres que son separadas de sus hijos deben ser instruidas acerca de cómo mantener la lactación.

indispensables que deberán formar parte regular de las comidas. El consumo de agua es un factor esencial; al menos deberá tomar dos litros de agua al día • La madre lactante no debe fumar ni consumir bebidas alcohólicas Las primeras semanas de lactación: • Amamante a su hijo cada vez que lo pida • Déle los dos pechos en cada comida • No empiece la toma siempre por el mismo lado • La cantidad de leche aumenta a medida que crece el apetito del niño Si los pechos están duros y demasiado hinchados: • Coloque una compresa caliente en el pecho • Friccione los senos • Exprima algunas gotas de leche antes de dar el pecho • Acorte el intervalo de tiempo entre dos tomas Si los pechos están doloridos o agrietados: • Dé el pecho antes de que el niño tenga hambre para evitar una succión demasiado vigorosa

• Dé el pecho más a menudo, pero por un espacio más corto • Cambie de posición en cada toma para repartir la presión sobre diferentes partes del pezón. Por ejemplo, posición tumbada, luego sentada, etc. • Vele porque el niño tome a la vez el pezón y la areola oscura que lo rodea • Asegúrese de que el pezón esté totalmente seco antes de cubrirlo Cómo recoger la leche: • Cuando la madre debe ausentarse durante la hora de la comida, puede recoger su propia leche y conservarla. Exprima la leche en una taza limpia. Si no la puede guardar en el refrigerador, debe darla antes de que transcurran tres horas. • Coloque el pulgar, el índice y el dedo corazón 3 o 4 cm detrás del pezón sin comprimir el pecho • Desplace con suavidad los dedos y el pulgar hacia el pezón

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Capítulo 24

Lecturas recomendadas American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition 20032004, Pediatric Nutrition Handbook, fifth edition, AAP. Breastfeeding 2004:55-97. Cepeda de Badaracco M. Lactancia maternal en la era de la información. Reluctancia. Programa de Lactancia Materna, Departamento de Puericultura y Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. 2006:1-4. Goldman AS. The immune system of milk: antimicrobial, antiinflammatory and immunomodulating propierties. Pediatr Infect Dis J 1993;12:664-671. Hamosh M. Factores bioactivos en la leche materna. Clin Pediatr de Norteam 2001;1:67-83.

Picciano MF. Composición nutrimental de la leche materna. Clin Pediatr de Norteam 2001;1:53-66. Policy Statement American Academy of Pediatrics: breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496-501. Powers NG, Slusser W. Breastfeeding update 2: clinical lactation management. Pediatr In Rev 1997;18:147-161. Vega Franco L. La práctica de la lactancia natural. En: Vega Franco L (ed.). Nutrición y alimentación en el primer año de vida. I y II. México: Hartcourt Brace 1997:71-84.

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Sucedáneos de la leche materna Gilberto Treviño Martínez

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Contenido Introducción

Técnica para el cálculo de las fórmulas de inicio

Algunas modificaciones hechas a las fórmulas

Fórmulas de continuación o seguimiento (de cuatro a seis meses hasta los 12 meses) Fórmulas especiales

Carnitina Taurina Nucleótidos Prebióticos y probióticos

Fórmulas sin lactosa Fórmulas aisladas de proteínas de soya Fórmulas semielementales de hidrolizados de proteínas Fórmula de suero parcialmente hidrolizado (bajo grado de hidrólisis) con lactosa Fórmulas extensamente hidrolizadas (alto grado de hidrólisis) de caseína sin lactosa Fórmula de suero hidrolizado semielemental sin lactosa Fórmulas de aminoácidos libres Fórmulas para prematuros Fórmula infantil para el reflujo gastroesofágico

Adición de prebióticos y probióticos en las fórmulas infantiles Prebióticos Probióticos Conclusiones de la ESPGHAN Problemas con las fórmulas Fórmulas industrializadas Fórmulas infantiles (para el primer año) Fórmulas de inicio (primeros cuatro a seis meses)

Recomendaciones generales Alimentación del lactante Recomendaciones de la ESPGHAN

3. Contraindicaciones en el niño: son muy pocas; por ejemplo, alteraciones en el metabolismo intermedio como el caso de la galactosemia y tirosinemia.

Introducción Es bien sabido que la leche materna es el alimento ideal para la alimentación del recién nacido y del lactante menor, pero muchas veces no es posible ofrecerla por diversos motivos, a saber: 1. Patrones socioculturales establecidos: pérdida de la estética femenina, trabajo de la madre, entre otros. 2. Contraindicaciones maternas: presencia de alteraciones anatómicas o enfermedades en la madre que contraindican la alimentación materna como malformación de los senos, también enfermedades infecciosas como hepatitis B, infección por VIH, varicela, tuberculosis cavitada activa, sífilis, mastopatía herpética, e ingesta de medicamentos que puedan aparecer en la leche materna y producir efectos en el niño, entre otros.

También intolerancia a disacáridos e intolerancia a la leucina, entre otros. Por estas razones se ha tenido que recurrir a la industrialización de la leche de origen animal y vegetal, como la soya, para que sean utilizadas como: • Sustituto en hijos de madres que no pueden o no desean amamantar, o desean suspender la lactancia materna. • Complemento cuando la producción de leche no es suficiente para cubrir las necesidades del niño.1 En 1865, Justus von Liebig, quien debe ser considerado como el fundador de la química fisiológica, había desarrollado

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Capítulo 25

una fórmula basada en una mezcla de harina de trigo, harina de cebada, leche de vaca y bicarbonato potásico que se hervía, luego se enfriaba y nuevamente se calentaba y que había adquirido una gran reputación por la época. Desde entonces el desarrollo de fórmulas lácteas para la alimentación de los lactantes ha sido un proceso continuo que sigue en desarrollo. Si bien el conocimiento y la tecnología actuales han permitido modificar y suplementar las fórmulas infantiles en un intento por imitar la composición de la leche materna, queda aún mucho camino por recorrer, desde la composición de macronutrimentos, conocer mejor la necesidad de ácidos grasos específicos omega-3, hasta otros factores presentes en la leche materna como enzimas, hormonas, factores de crecimiento, proteínas fijadoras específicas y factores inmunológicos, por citar algunos.

Algunas modificaciones hechas a las fórmulas Carnitina Aminoácido condicionalmente esencial, desempeña un papel importante en el metabolismo de las grasas facilitando el transporte de los ácidos grasos de cadena larga dentro de la mitocondria para la oxidación beta. Los requerimientos se cubren por síntesis endógena y por la dieta; la leche materna es una de las fuentes ricas en carnitina, ya que las fuentes nutricionales son esenciales, en particular en el recién nacido (RN) de pretérmino.

Taurina Es el segundo aminoácido más abundante en la leche materna. Es un aminoácido sintetizado a partir de la cisteína y constituye el aminoácido libre más abundante que existe en el tejido nervioso. Se encuentra en grandes concentraciones en el cerebro en desarrollo y en la retina. Durante el periodo de lactancia desempeña un papel importante en la conjugación de ácidos biliares. Se han descrito anormalidades en el desarrollo de la retina, retraso del crecimiento, alteración de la conjugación de ácidos biliares y alteración de la osmorregulación del sistema nervioso en presencia de insuficiencia de taurina, en especial en RN pretérmino.2 La taurina se agrega a las fórmulas en niveles comparables a los que presenta la leche materna y a concentraciones mayores para fórmulas de prematuros. La adición de vitaminas A, C, D y hierro en las fórmulas contribuyó a controlar enfermedades como deficiencia de vitamina A, escorbuto, raquitismo y anemia por deficiencia de hierro.3

Nucleótidos Los nucleótidos participan en muchas funciones biológicas relacionadas con la síntesis de las bases púricas y pirimídicas para la síntesis de los ácidos ribonucleico (RNA) y desoxirribonucleico (DNA).Tienen relación con las funciones de inmunidad y la actividad celular. De manera habitual están presentes en la leche materna, pero es necesario suplementarlas en las fórmulas industrializadas. Dentro de las funciones de los nucleótidos destacan la respuesta inmunitaria por maduración de linfocitos T, la activación de macrófa*gos y aumento de la

actividad de los linfocitos agresores; un efecto sobre la flora intestinal es por estimulación del crecimiento de bifidobacterias y un efecto sobre el metabolismo de los lípidos al favorecer el alargamiento de las cadenas de ácidos grasos de la serie omega-6 produciendo un patrón similar al que presentan los lactantes alimentados al pecho.4 Los estudios demuestran que los lactantes que reciben fórmulas suplementadas con nucleótidos tienen una mejor respuesta de anticuerpos frente a la vacuna Hib en comparación con los controles no suplementados, así como también una mayor actividad de linfocitos agresores y de producción de interleucina IL-2. El uso de fórmulas suplementadas se asoció también con menor incidencia de diarrea al compararlo con un grupo no suplementado. 5 A las fórmulas infantiles se les deben adicionar los nucleótidos en las siguientes cantidades: Monofosfato Monofosfato Monofosfato Monofosfato Monofosfato

de cisteína: 2.50 mg/100 kcal. de uridina: 1.75 mg/100 kcal. de adenosina: 1.50 mg/100 kcal. de guanosina: 0.50 mg/100 kcal. de inosina: 1.00 mg/100 kcal.

La concentración total de nucleótidos no deberá exceder de 5 mg/100 kcal. Ácidos grasos omega-3 (Ω3) y omega-6 (Ω6). Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA, por sus siglas en inglés), entre los cuales se encuentran el ácido linoleico omega-6 y el ácido linolénico omega-3, constituyen ácidos grasos esenciales ya que el organismo no puede sintetizarlos. La serie omega-6 es precursora del ácido araquidónico (ARA), que es constituyente estructural de las membranas celulares y precursor de las prostaglandinas y leucotrienos. La serie omega-3 es precursora del ácido docosahexaenoico (DHA) y juega un papel importante en el funcionamiento de las membranas celulares del tejido neuronal del cerebro y la retina. El ARA y el DHA constituyen los ácidos grasos presentes en mayor cantidad en el tejido neural, y el DHA constituye hasta 40% de los ácidos grasos de las membranas de la retina. Ambos ácidos grasos están presentes en la leche materna, aunque hoy se sabe que los lactantes pueden sintetizar ARA y DHA a partir de otros LCPUFA de la dieta. En recién nacidos (RN) prematuros están ampliamente demostrados los beneficios de la leche materna o leche enriquecida con DHA y ARA sobre la función visual y el desarrollo cognitivo. En RN de término los beneficios son discutibles. Dado que hay evidencias de que el DHA y el ARA o ambos, ya sea como componentes de la leche materna o de fórmulas suplementadas, confieren beneficios, es factible apoyar el enriquecimiento de las leches para lactantes.6,7

Prebióticos y probióticos La mayor parte de los estudios reporta que la flora normal en las heces de lactantes alimentados al seno materno difiere de los alimentados con fórmulas infantiles.

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Sucedáneos de la leche materna

Las heces de lactantes alimentados al seno materno contienen de manera predominante bifidobacterias y lactobacilos que puede ser tan alta como 90% de la flora total. La flora intestinal es más diversa en los alimentados con fórmulas y contienen bacteroides, bifidobacterias, estafilococo, Escherichia coli y Clostridium.8 En la actualidad algunas fórmulas infantiles contienen prebióticos y probióticos y ya están en el mercado en muchos países.

Adición de prebióticos y probióticos en las fórmulas infantiles Prebióticos Prebióticos son los componentes del alimento no digeribles que afectan en forma benéfica al huésped al estimular el crecimiento selectivo de bifidobacterias y lactobacilos por la activación de uno o de un número limitado de éstos en el colon. La microflora colónica depende de un aporte constante de nutrimentos y factores de crecimiento. Estos componentes varían en la leche materna o en las fórmulas y pueden tanto estimular como inhibir el crecimiento de diferentes tipos de bacterias. Algunos factores implicados en el efecto bifidogénico en la leche humana son: • La composición específica y relativamente baja de proteínas. • El bajo contenido en fósforo. • La presencia de lactoferrina. • La presencia de nucleótidos. • Oligosacáridos (el tercer componente más grande en la leche humana). La cadena de carbohidratos de casi todos los oligosacáridos en la leche humana hasta ahora aislados contiene lactosa en la reducción terminal. La leche humana contiene más de 130 oligosacáridos diferentes, en una concentración de 15 a 23 g/L en el calostro y 8 a 12 g/L en la leche de transición y en la madura. Se han identificado las fórmulas infantiles suplementadas con una mezcla de oligosacáridos, como galactooligosacáridos y fructooligosacáridos, como ingredientes prebióticos efectivos durante la infancia.9 Durante el tiempo de administración de prebióticos ―oligosacáridos‖ en productos dietéticos, tienen el potencial de aumentar el número total de bifidobacterias en heces y producir evacuaciones blandas. Empero, no hay estudios publicados que muestren otros beneficios clínicos al agregar oligosacáridos a los productos alimentarios para lactantes. Los estudios disponibles en la actualidad no han demostrado efectos adversos, pero se requieren evaluaciones adicionales antes de usar prebióticos en lactantes prematuros o con condiciones especiales como los inmunodeprimidos.

Probióticos Los probióticos se definen como bacterias vivas que colonizan el intestino y proporcionan un beneficio en la salud del huésped.

211

Se han usado en la prevención y tratamiento de la diarrea; los mecanismos de acción implicados incluyen: • Inhibición competitiva para la adhesión de bacterias. • Síntesis de compuestos que inhiben los agentes patógenos. • Estimulación de la respuesta inmunitaria mediante corrección de la barrera intestinal mejorando la permeabilidad y el estímulo de la respuesta intestinal de IgA. Otros efectos que se le atribuyen se relacionan con la disminución de la inflamación intestinal y de las reacciones de hipersensibilidad. Son suplementos que contienen uno o más cultivos de organismos vivos con efectos benéficos para el huésped, con lo cual mejoran la flora endógena. Los estudios muestran que la administración de probióticos cambia la flora intestinal mientras dura su administración. Por lo general, las bacterias usadas con mayor frecuencia para inducir un efecto probiótico son bifidobacterias y lactobacilos, que forman parte de la flora intestinal normal del humano.10 La Joint FAO/WHO concluye que las cepas de probióticos pertenecen a dos géneros: lactobacilos y bifidobacterias que sobreviven el paso a través del tracto digestivo y proliferan en el colon. Bifidobacterias y lactobacilos: • Inhiben el crecimiento de microorganismos patógenos. • Compiten con bacterias potencialmente patógenas por nutrimentos y por los sitios de adhesión. • Promueven la recuperación de energía y de nutrimentos a través de la fermentación de carbohidratos no digeribles.8 Bifidobacterias lactis (antiguamente llamado Bifidobacterias bifidum) y estreptococo termófilo: reducen la prevalencia de diarreas nosocomiales en comparación con placebo y el riesgo de gastroenteritis por rotavirus fue significativamente menor en los que recibieron fórmulas suplementadas con probióticos.

Conclusiones de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición (ESPGHAN) Hay algunos datos que apoyan un beneficio a corto plazo de algunas cepas probióticas en lactantes y niños de corta edad con diarrea infecciosa. No hay evidencia de estudios de un beneficio clínico a largo plazo con fórmulas infantiles suplementadas con bacterias probióticas. No hay estudios disponibles en cuanto a un posible efecto benéfico a largo plazo en la colonización intestinal y sus efectos a largo plazo en la función gastrointestinal y la inmunológica.

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212

Capítulo 25

El comité de la ESPGHAN está preocupado porque los estudios disponibles en la actualidad no son suficientes para apoyar la seguridad de probióticos en recién nacidos sanos y en lactantes muy pequeños con sistemas de defensa inmaduro como: • Lactantes inmunocomprometidos. • Lactantes prematuros. • Lactantes con enfermedad cardiaca congénita.8 El comité reconoce que hay evidencia de que algunos prebióticos preparados tienen beneficios en la salud y el bienestar. Los reportes benéficos incluyen una reducción en la gravedad y potencial efecto preventivo en las diarreas, resultados prometedores en estudios de animales in vitro de funciones inmunitarias digestivas e indicaciones de estudios humanos de posible efecto a corto plazo tanto preventivo como terapéutico en ―eccema atópico‖. Por razones de seguridad la Agencia Francesa para la Alimentación Segura recomienda que los probióticos no deben administrarse a inmunocomprometidos o a lactantes prematuros. Las cepas de enterococos no deberán ser usadas como microorganismos probióticos. Land informó de dos casos de sepsis asociada con el tratamiento con lactobacilos como probióticos.11 Siempre hay que tener presente la preparación y el almacenamiento de las fórmulas infantiles con probióticos.6 Hasta el momento no existe ninguna fórmula láctea comercial equiparable a la leche humana en propiedades inmunológicas, digestibilidad y efectos tróficos.

Problemas con las fórmulas Las fórmulas infantiles en polvo no están estériles y pueden contener bacterias patógenas y, adicionalmente, los productos lácteos son un excelente medio de cultivo para la proliferación bacteriana. Pueden contener bacterias coliformes y otras en pequeño número. La FAO recomienda como límite máximo para fórmulas de leche en polvo < 3 unidades formadoras de colonias por gramo (CFU/g, por sus siglas en inglés). La multiplicación de Enterobacter sakazakii, previamente llamado E. cloacae, que es un pigmento amarrillo en fórmulas de alimentación preparadas, puede causar sepsis devastadora, en particular en los dos primeros meses de vida; también puede causar meningitis, absceso cerebral y enterocolitis necrosante, con una mortalidad general de 33 a 80% con secuelas neurológicas en los sobrevivientes. E. sakazakii es relativamente resistente al calor, así que la inactivación de las fórmulas infantiles sólo puede ocurrir a los 60°C o a una temperatura mayor. Calentar la fórmula láctea preparada a 80 o 90°C mata la mayoría de los microorganismos, pero puede quitar propie-

dades al valor de sus nutrimentos y por lo tanto no puede ser recomendado. Enterobacter spp cultivados en fórmulas infantiles: no hubo crecimiento a temperaturas menores a 5.5°C, pero comenzó a multiplicarse a temperaturas entre 5.5 y 8°C.12

Fórmulas industrializadas En la actualidad se comercializa una amplia variedad de fórmulas comunes y especiales:

Fórmulas infantiles (para el primer año) Las recomendaciones generales con respecto a la alimentación infantil se basan en medidas de crecimiento y desarrollo en las que se supone que la ganancia de peso junto con otras medidas antropométricas, como talla y perímetro cefálico, son satisfactorias en los niños alimentados con leche materna.También es necesario mencionar que las fórmulas infantiles son adecuadas para el crecimiento y desarrollo. Hay datos que demuestran que los niños alimentados con leche materna ganaron menos peso entre los 6 y 18 meses de edad. En lo que se refiere a la ganancia de talla, ésta fue similar a la de los niños alimentados con fórmulas.13 La lactancia artificial favorece un mayor aumento de peso y talla en los niños, sobre todo después de los tres meses de edad, que en los lactantes alimentados con leche materna. La alimentación con fórmulas puede ocasionar con el tiempo sobrepeso o incluso obesidad.3 En 1977 la ESPGHAN, publicó recomendaciones para la formulación de leches comerciales. Por vez primera se trató de simplificar la práctica de la lactancia artificial y propuso el empleo de dos tipos de fórmulas para usarse durante el primer año de vida como alimentación de los niños nacidos a término; a saber: Fórmulas de inicio para los primeros cuatro a seis meses y Fórmulas de seguimiento o continuación de los seis a los 12 meses.3 Las proteínas reales de estas fórmulas comunes suelen ser 3 a 14% menores que lo que señala la etiqueta por la fracción de nitrógeno no proteínico.14

Fórmulas de inicio (primeros cuatro a seis meses)1 Definición de fórmulas de inicio Son leches diseñadas para cubrir la demanda de nutrimentos durante los primeros seis meses de vida; se pretende que sean lo más parecidas posible a la leche materna. También se llaman fórmulas modificadas en proteínas, leches maternizadas, leche para lactantes (cuadro 25-1). Nombres comerciales (cuadro 25-2). Enfamil Premium 1 de Mead Johnson, Frisolac de PiSA, NAN 1 Protect Plus

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Sucedáneos de la leche materna

213

Cuadro 25-1. Normatividad y directrices específicas sobre el contenido de energía y nutrimentos en las leches artificiales para lactantes Codex†

ESPGHAN* Energía o nutrimentos|| Energía

Mínimo 64

Máximo 72

Mínimo 60

Comisiónffi Máximo 75

Mínimo 60

Máximo 75

Proteínas (g)

1.8

2.8

1.8

3.0

1.8

3.0

Grasas (g)

4.4

6.0

4.4

6.5

4.4

6.5

Ácido linoleico (g)

0.5

1.2

0.3

1.2

0.3

1.2

Carbohidratos (g)

8.0

12.0

7.0

14.0

7.0

14.0

Vitamina A (UI)

250

500

60•

180•

200

600

Vitamina D (UI)

40

80

40

100

40

100

Vitamina E (mg)

0.70

-

0.75

-

0.75

-

Vitamina K (µg)

4

-

4

-

4

-

Tiamina (µg)

40

-

40

-

40

-

Riboflavina (µg)

60

-

60

-

60

-

Vitamina B6 (µg)

35

-

35

-

35

-

Vitamina B12 (µg) Niacina (µg) Ácido fólico (µg) Ácido pantoténico (µg)

0.1 250

-

0.15 0.8•

-

0.10 0.8•

-

4

-

4

-

4

-

300

-

300

-

300

-

Biotina (µg)§

1.5

-

1.5

-

1.5

-

Vitamina C (mg)

8

-

8

-

8

-

-

7

-

-

-

-

-

-

-

50

-

Colina (mg)

§

Inositol (mg)§

-

Calcio (mg)

50

-

50

Fósforo (mg)

25

90

25

-

25

90

Magnesio (mg)

5

15

5

15

5

15

Hierro (mg)

0.5

1.5

0.5

1.5

0.5

1.5

Cinc (mg)

0.5

1.5

0.5

-

0.5

1.5

-

-

5

-

-

-

Cobre (µg)

20

80

20

80

20

80

Yodo (µg)

5

-

5

-

5

-

Sodio (mg)

20

60

20

60

20

60

Potasio (mg)

60

145

60

145

60

145

Cloruro (mg)

50

125

50

125

50

125

Manganeso (µg)

* European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition (1977), excepto para grasas y ácido linoleico que proceden de ESPGHAN Committee on Nutrition (1990). † Joint FAO/OMS Codex Alimentarius Commission Alinorm 03/26A. ffi Comisión de la Comunidad Europea (Comisión Directiva 91/321/EEC, 96/4/EC). || Valores en kcal/dl para la energía y unidades/100 kcal para los nutrimentos. • Valores en mg/kcal. § Exigible para leches artificiales sin base láctea. Fuente: Fomon SJ. Nutrición del lactante. 1a. ed. España, Mosby; 1995:426. Modificado.

de Nestlé, Novamil 1 de Bayer, Nutrilon 1 Premium de Nutricia, Similac Advance 1 de Abbott, SMA Gold 1 y S-26 de Wyeth.

Indicaciones. Para lactantes que,por alguna razón,no pueden ser amamantados por sus madres durante los primeros cuatro a seis meses de vida, o bien, como alimento complementario.

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214

Capítulo 25

Cuadro 25-2. Fórmulas de inicio kcal/dl

Proteínas (g/dl)

Tipo (%)

Carbohidratos (g/dl)

Tipo (%)

Grasas (g/dl)

Tipo (%)

ENFAMIL 1 -PREMIUM

75

1.5

CAS:40 SUE:60

7.8

LACTOSA:100

4.1

VEG:100

19/81

260

FRISOLAC 1

66

1.4

CAS:40 SUE:60

7.4

LACTOSA, MAL, GOS

3.5

VEG.100

20/65

280

NAN 1 PROTECT PLUS

73

1.3

CAS:30 SUE:70

8.3

LACTOSA:100

4.0

VEG:100

16/66

260

NOVAMIL 1

65

1.6

CAS:50 SUE:50

7.2

LAC:70 MAL:30

3.3

VEG:100

18/58

245

NUTRILON PREMIUM 1

66

1.5

CAS:40 SUE:60

7.5

LACTOSA:100

3.3

VEG:98 GLAC:2

18/61

SMA 1 GOLD

67

1.4

CAS:40 SUE:60

7.3

LACTOSA:100

3.6

VEG:100

16/66

244

S-26

67

1.5

CAS:40 SUE:60

7.2

LACTOSA:100

3.6

VEG:100

16/66

244

SIMILIAC -ADVANCE 1

67

1.4

CAS:52 SUE:48

7.1

LACTOSA.100

3.7

VEG.100

16/71

Nombre

Na/K (mg/dl)

Osmolaridad

Fuente: monografías de los diferentes productos comerciales.18 Los valores nutricionales e ingredientes están sujetos a cambios; por favor revisar la etiqueta del producto para información.

Calorías. De 65 a 75 kcal/dl, por lo tanto proporciona 20 a 22 kcal/30 ml (84 kj/30 ml). Proteínas. De 1.3 a 1.6 g/dl; la relación de suero-caseína es 60/40 y 30/70.2,15 Las fórmulas Enfamil Premium 1 con hierro, Frisolac 1 Triple Care de PiSA, NAN* 1 Protect Plus, Novamil 1 de Bayer, Similac Advance 1 y SMA Gold 1 contienen nucleótidos. Los nucleótidos de interés primario son monofosfato de adenosina (AMP), guanosina (GMP), cisteína (CMP), uridina (UMP) e inosina (IMP), que son los principales que se encuentran en la leche humana. Los niños alimentados con fórmulas que contienen nucleótidos tienen menos episodios de diarrea que los alimentados con otras fórmulas.16 También dan una respuesta inmunológica humoral mejor ante algunas inmunizaciones como Haemophilus influenzae de tipo B, difteria y polio.16 S-26 de Wyeth carece de nucleótidos. Carbohidratos. De 7.2 a 8.3 g/dl, donde 100% es lactosa. La lactosa se fermenta en el intestino, con lo que se favorece la proliferación de la flora bacteriana normal, la que aparentemente inhibe el crecimiento de flora patógena. También el medio ácido favorece la absorción de calcio y de fósforo.17 Frisolac contiene una pequeña cantidad de maltodextrinas y galactooligosacáridos (GOS). Grasas. De 3.3 a 4.1 g/dl. En estas fórmulas las grasas representan entre 40 y 50% de la energía; contienen grasas de origen vegetal y casi no tienen colesterol.17 Enfamil Premium 1, Frisolac 1 Triple Care, NAN 1 Protect Plus y SMA Gold 1 están suplementadas con LCPUFA; la Sociedad Internacional para el Estudio de los Ácidos Grasos y

Lípidos (ISSFAL, por sus siglas en inglés) recomendó en 1999 que se añadiera ácido docosahexaenoico (DHA) y ácido araquidónico (ARA) a todas las fórmulas para los lactantes, tanto para los nacidos a término como para los nacidos prematuros; este grupo recomendó niveles de 0.35% del total de ácidos grasos en forma de DHA y 0.50% de ácidos grasos totales en forma de ARA; estos últimos tienen funciones esenciales en promover el desarrollo del conocimiento y la agudeza visual. La suplementación de DHA y ARA a las fórmulas infantiles no sólo proveerá una composición de fórmula lo más parecida a la leche humana, sino que proporcionará un desarrollo visual y del conocimiento a los lactantes alimentados con estas fórmulas. Enfamil Premium 1 tiene una adecuada relación y nivel de Ω6 y Ω3 (10:1) y ARA y DHA (2:1), más colina 160 mg/L. Frisolac 1, Triple Care y SMA Gold 1 tienen DHA y ARA. Minerales. Na, de 16 a 20 mg/dl, y K, de 58 a 81 mg/dl. Osmolaridad. De 244 a 280 mosm/L. Frisolac 1 y NAN, con prebióticos. Las contraindicaciones son intolerancia a la lactosa y alergia a las proteínas de la leche de vaca.15

Técnica para el cálculo de las fórmulas de inicio Calcular los requerimientos de calorías por kilogramo y por día (normalmente de 100-120 kcal/kg/día) para un niño. Recuérdese que las leches de inicio proporcionan 0.67 kcal/ml. Por lo tanto, se divide el número de calorías que requiere el niño al día entre

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Sucedáneos de la leche materna

0.67, lo que da el total de mililitros de leche al día. Éstos se reparten entre los biberones que se administren en el día. Calcular los requerimientos hídricos por kilogramo por día (normalmente de 150 ml/kg/día) en los primeros seis meses de edad. Se mezcla con la leche en polvo (dilución de una onza de agua por una medida de leche); después se dividen los mililitros de leche entre los biberones que se administren en el día. Proporcionar de 20-22 g de leche en polvo por kilogramo por día. Esta leche proporciona alrededor de 5.2 kcal/g y se hace una dilución normal de acuerdo con los requerimientos hídricos del niño. Por último se divide entre los biberones al día. Si bien las reglas anteriores son prácticas para la alimentación, en muchos casos los niños rebasan estas cifras, por lo que se debe aconsejar a la madre una alimentación juiciosa sin límites y según las demandas del niño (cuadro 25-2).

Fórmulas de continuación o seguimiento (de cuatro a seis meses hasta los 12 meses)1 La Joint FAO/OMS Codex Alimentarius Commission (1988) define una leche artificial de seguimiento como ―un alimento diseñado para actuar como porción líquida de la dieta de destete para un lactante a partir del sexto mes y para niños pequeños‖. En 1989 esta comisión señaló:―estos productos no son sucedáneos de la leche humana y no deben ser presentados como tales‖. De manera similar, la Comisión de la Comunidad Europea (1991) definió las leches artificiales como ―alimentos para el uso alimentario particular de los lactantes de más de cuatro meses y que formen la principal porción líquida de una dieta progresivamente diversificada en este grupo de personas‖ (cuadro 25-3). Nombres comerciales. Enfapro Premium 2 de Mead Johnson, Frisomel 2 Triple Care de PiSA, NAN 2 Protect Plus de Nestlé, Novamil 2 de Bayer, Nutrilon Premium 2 de Nutricia, Promil Gold 2 de Wyeth y Similac Advance 2 de Abbott. Indicaciones. Lactantes de seis a doce meses de edad. Después de los seis meses, la leche es un mero complemento de los alimentos sólidos. El Comité en Nutrición de ESPGHAN (1990) considera que dada la posibilidad de que se utilicen leches artificiales de seguimiento en países donde la alimentación complementaria consiste sólo en sustancias con pocas proteínas, como vegetales, cereales y frutas, las regulaciones deberían asegurar en dichas leches un límite inferior de proteínas bastante generoso.17 Esta consideración no se justifica en países industrializados donde existe una dieta rica en proteínas extralácteas. Además, los requerimientos de proteínas disminuyen al aumentar la edad durante la infancia debido a una disminución en el ritmo de crecimiento y un bajo incremento del nitrógeno. Las leches artificiales contienen más proteínas que la leche materna o las fórmulas de inicio, pero menos proteínas que la leche de vaca.19 Los argumentos a favor del uso de la fórmula de seguimiento o complementaria en vez de la fórmula láctea estándar (inicio) o la leche de vaca son:

215

• Las fórmulas son menos caras que las lácteas estándar (inicio) y que están fortificadas con hierro. • Los lactantes alimentados con leche de vaca reciben cantidades excesivas de proteínas y sodio y una cantidad menor de ácido linoleico. • La incidencia de anemia ferropénica a los 12 meses es mayor en lactantes que han recibido leche de vaca que en los que fueron alimentados con estas fórmulas.4 Para finales del siglo XX las fórmulas para alimentar a lactantes mayores remplazaron a la leche fresca de vaca con lo que disminuyó la prevalencia de deficiencia de hierro.20 Las fórmulas de seguimiento o complementarias producen también elevadas concentraciones de urea en la sangre y el suero y de aminoácidos en plasma, así como un mayor riesgo concomitante de deshidratación hipernatrémica por la gran carga de solutos al riñón.14 Enfapro Premium 2: tiene una adecuada relación y nivel de Ω6 y Ω3 (10:1) y ARA y DHA (2:1). Más colina 162 mg/L. Frisomel 2 contiene DHA. Calorías: de 64 a 74 kcal/dl. Proteínas: de 1.5 a 2.4 g/dl. La relación de suero-caseína es 18/82, Similac 2 con 48/52 y NAN 2 con 40/60. Carbohidratos: de 7.0 a 9.0 g/dl. La norma establece que no debe haber más de 20% de sacarosa; contienen sólidos de jarabe de maíz, polímeros de glucosa y maltodextrinas. Grasas: de 2.8 a 3.7 g/dl, cuyo origen es 100% grasa vegetal. Minerales: Na, 16 a 42 mg/dl, y K, 71 a 120 mg/dl. Osmolaridad: de 240 a 300 mosm/L. Nota: NAN 2 con bifidus. Para mantener el número de bifidus vivos, el agua hervida debe enfriarse aproximadamente a la temperatura corporal antes de agregar el polvo. Frisomel 2 contiene GOS (cuadro 25-4).

Fórmulas especiales Las fórmulas especiales deben ser indicadas sólo por médicos y pediatras y sirven para alimentar lactantes que padecen diferentes enfermedades y como cualquier otro medicamento tienen una indicación específica y un tiempo de utilización determinado por la evolución de la enfermedad, así como los posibles efectos secundarios. Por ello, sólo deben prescribirse por un médico o pediatra, quien controlará el crecimiento del paciente, la tolerancia a la fórmula y la duración del tratamiento.

Fórmulas sin lactosa La mayor parte de las fórmulas sin lactosa son semejantes en su composición a las fórmulas de inicio; en éstas la lactosa ha sido sustituida por otros carbohidratos (sobre todo maltodextrinas).21

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216

Capítulo 25

Cuadro 25-3. Normatividad y directrices específicas sobre el contenido de energía y nutrimentos en las leches artificiales de continuación o seguimiento Codex†

ESPGHAN* §

Energía o nutrimentos Energía

Mínimo 60

Máximo 80

Mínimo 60

Comisiónffi

Máximo 85

Mínimo 60

Máximo 80

Proteínas (g)

3.0

4.5

3.0

5.5

2.25

4.5

Grasas (g)

4

6

3

6

3.3

6.5

Ácido linoleico (g)

0.5

1.2

0.3

-

0.39

-

Carbohidratos (g)

8

12

-

-

7

14

Vitamina A (UI)

250

750

25

750

200

600

Vitamina D (UI)

40

12

40

120

40

120

Vitamina E (UI)

0.7

-

0.7

-

0.5

-

Vitamina K (µg)

4

-

4

-

-

-

Tiamina (µg)

40

-

40

-

-

-

Riboflavina (µg)

60

-

60

-

-

-

Vitamina B6 (µg)

45

-

45

Vitamina B12 (µg) Niacina (µg) Ácido fólico (µg) Ácido pantoténico (µg)

0.15 250

-

0.15 250

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4

-

4

-

-

-

300

-

300

-

-

-

-

-

-

Biotina (µg)

1.5

-

1.5

Vitamina C (mg)

8

-

8

-

8

-

Colina (mg)

-

-

-

-

-

-

Inositol (mg)

-

-

-

-

-

-

Calcio (mg)

90

-

90

-

35•

-

Fósforo (mg)

60

-

60

-

28•

-

Magnesio (mg)

6

-

6

-

3.5•

-

Hierro (mg)

1.0

1.7

1.0

2.0

1.0

2.0

Cinc (mg)

0.5

-

0.5

-

0.5

-

Manganeso (µg)

-

-

-

-

3.5•

-

Cobre (µg)

-

-

-

-

6**

-

Yodo (µg)

5

-

5

-

Sodio (mg)

20

85

20

85

15**

-

Potasio (mg)

80

-

80

-

43**

-

Cloruro (mg/100 kcal)

55

-

55

-

5**

28**

-

-

*European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition (1977), excepto para grasas y ácido linoleico, que proceden de ESPGHAN Committee on Nutrition (1990). † Joint FAO/OMS Codex Alimentarius Commission (1984). ffi Comisión de la Comunidad Europea (Comisión Directiva 91/321/EEC, 96/4/EC). § Valores en kcal/dl para la energía y unidades/100 kcal para los nutrimentos. •Valores mg/g de proteínas. **Valores μg/g de proteínas. 9 Aplicable solamente a leches artificiales que contengan aceites vegetales. || Exigible para leches artificiales sin base láctea. Fuente: Fomon SJ. Nutrición del lactante. 1a. ed. España, Mosby;1995:429. Modificado.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Sucedáneos de la leche materna

217

Cuadro 25-4. Fórmulas de continuación o seguimiento kcal/dl

Proteínas (g/dl)

Tipo (%)

Carbohidratos (g/dl)

ENFAPRO 2 PREMIUM

74

2.2

CAS:82 SUE:18

8.5

LAC:12 POL:88

3.3

VEG:100

29/104

FRISOMEL 2

72

2.3

CAS:50 SUE:50

8.6

LAC,SAC,GOS

3.2

VEG:100

28/95

NAN 2 PROTEC PLUS

73

2.3

CAS:60 SUE:40

9.0

LAC:77 MAL:23

3.3

VEG:100

30/93

300

NOVAMIL 2

64

1.9

CAS:80 SUE:20

7.4

LAC:70 MAL:30

3.0

VEG:100

31/93

262

NUTRILON PREMIUM 2

71

2.4

CAS:80 SUE:20

8.6

LAC:50 MAL:50

3.0

VEG:100

42/120

298

PROMIL 2 GOLD

67

2.2

CAS:82 SUE:18

8.3

LAC:80 SAC:20

2.8

VEG:100

36/100

240

SIMILAC ADVANCE 2

67

1.5

CAS:52 SUE:48

7.0

LAC, SAC

3.7

VEG:100

16/71

Nombre

Nombres comerciales: Enfamil sin Lactosa Premium de Mead Johnson, NAN sin Lactosa de Nestlé, Nutrilon sin Lactosa de Nutricia, Similac Advance LF de Abbott, SMA sin Lactosa de Wyeth; todas estas fórmulas contienen nucleótidos. Indicaciones: en pacientes que no toleran la lactosa por deficiencia primaria o genética, deficiencia secundaria como desnutrición, infecciones, y en quienes no se requiera suspender la proteína de la leche de vaca. Enfamil sin Lactosa Premium: tiene una adecuada relación y nivel de Ω6 y Ω3 y ARA y DHA. Calorías: de 67 a 74 kcal/dl. Proteínas: de 1.4 a 1.8 g/dl. La relación de suero es de 18 a 60% y de caseína de 40 a 82 por ciento; Nutrilon sin Lactosa con 2.4 g/dl. Carbohidratos: de 7.2 a 8.3 g/dl; varían mucho en el tipo (sólidos de jarabe de maíz, maltodextrinas, sacarosa). Grasas: de 3.6 a 4.0 g/dl, 100% aceite vegetal. Minerales: Na, de 16 a 26 mg/dl; K, de 70 a 90 mg/dl; Nutrilon sin Lactosa con Na de 142 mg/dl y K de 97 mg/dl. Osmolaridad: 180 a 231 mosm/L.

Tipo (%)

Grasas (g/dl)

Tipo (%)

Na/K Osmola(mg/dl) ridad/L

Es el grupo de fórmulas con osmolaridad más baja (cuadro 25-5).

Fórmulas aisladas de proteínas de soya Después de volver a revisar las indicaciones para fórmulas con proteínas aisladas de soya propuestas por el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría, los autores llegaron a las siguientes conclusiones: • Las fórmulas de proteínas aisladas de soya representan una opción segura que proporciona una nutrición apropiada si la leche materna o las fórmulas de leche de vaca no llenan las necesidades nutricionales en niños de término, aunque no se ha probado ventaja alguna con las fórmulas con proteínas de la leche de vaca como suplemento de la leche materna. • Las fórmulas con proteínas de soya son apropiadas en niños con galactosemia y deficiencia hereditaria de lactasa. • Se puede aconsejar a los familiares de un niño de término que buscan una dieta a base de vegetales que usen fórmulas con proteínas de la soya.

Cuadro 25-5. Fórmulas sin lactosa kcal/dl

Proteínas (g/dl)

Tipo (%)

Carbohidratos (g/dl)

ENFAMIL S/ LAC PREMIUM

74

1.6

CAS:80 SUE:20

8.0

NAN S/LAC

73

1.8

CAS:40 SUE:60

Nombre

Tipo (%)

Grasas (g/dl)

Tipo (%)

Na/K Osmola(mg/dl) ridad/L

POL:100

4.0

GVEG:100

22/81

180

8.3

SJM:100

3.6

G VEG:100

26/90

185

3.6

G VEG:100

142/97

200

NUTRILON SIN LACTOSA

73

2.4

CAS:100

7.7

MALD:80 GLU:20

SIMILAC ADVANCE LF

68

1.4

CAS:52 SUE:48

7.2

SJM: 50 SAC:50

3.6

G VEG:100

20/72

231

SMA S/ LAC

67

1.5

CAS:40 SUE:60

7.2

SJM:100

3.6

G VEG:100

16/70

220

ERRNVPHGLFRVRUJ

218

Capítulo 25

• La mayoría de los niños previamente sanos con gastroenteritis aguda se pueden tratar, después de rehidratación, con la leche materna o con las fórmulas con leche de vaca estándar diluidas. Las fórmulas con proteína de soya sólo se recomiendan cuando se demuestra intolerancia a la lactosa. • No hay pruebas de valor en el uso rutinario de estas fórmulas para prevenir o tratar el cólico infantil. • No hay evidencias de que el uso rutinario de estas fórmulas prevenga enfermedades atópicas en niños sanos o de alto riesgo. • No se deben administrar en forma rutinaria fórmulas de soya a niños con enteropatía o enterocolitis inducida por las proteínas de la leche de vaca. A estos niños se les debe ofrecer fórmulas derivadas de proteínas hidrolizadas o síntesis de aminoácidos. • La mayoría de los niños con alergia mediada por IgE bien documentada a las proteínas de la leche de vaca acepta sin problemas fórmulas a base de proteínas de soya. • Las fórmulas de proteínas aisladas de soya no fueron hechas para niños prematuros o que pesan menos de 1800 g, ni se recomiendan para ellos.13,22 Los lactantes alérgicos a la leche de vaca que no tienen una reacción al principio de la alimentación con fórmulas de soya la tolerarán muy bien. Hay que señalar que estas fórmulas de soya no son hipoalergénicas. Estas fórmulas pueden ser un buen alimento para lactantes con síntomas de alergia a la leche de vaca asociada a IgE, en particular después de los seis meses, sin olvidar que de 8 a 14% de los lactantes con síntomas asociados a IgE por alergia a las proteínas de la leche de vaca también reacciona de manera adversa a la soya. Los reportes de anafilaxis a la soya son de extrema rareza. En general, las fórmulas a base de proteínas íntegras de soya no se recomiendan para el tratamiento inicial de la alergia a alimentos en lactantes, aunque una proporción de lactantes con alergia a las proteínas de la leche de vaca tolera las fórmulas de soya.

Algunas de estas fórmulas guardan semejanza con las fórmulas de inicio. Por lo común se les agrega metionina, un aminoácido azufrado esencial, además de taurina, carnitina y calcio.También se añaden vitaminas y minerales en cantidades superiores a las otras fórmulas debido a la existencia del ácido fítico,17 que impide la absorción de estos últimos. Hay una elevada prevalencia de reacciones concomitantes entre la leche de vaca y las proteínas de soya de 25 a 60%; por lo tanto, en aquellos lactantes con proctocolitis y enterocolitis no se recomiendan las fórmulas de soya como tratamiento; estos síntomas no se relacionan con IgE.23 Nombres comerciales: Enfamil Soya Premium de Mead Johnson, Nutrilon soya de Nutricia, Similac Isomil Advance de Abbott, NAN Soya de Nestlé y Nursoy de Wyeth. Indicaciones: para lactantes que padecen intolerancia a la lactosa, alergia a las proteínas de la leche de vaca (véase comentarios previos), galactosemia.También se pueden proporcionar a hijos de individuos que siguen rigurosamente dietas vegetarianas y se niegan a alimentar a sus niños con leche de vaca.2 Enfamil Soya Premium: tiene una adecuada relación y nivel de Ω6 y Ω3 (10:1) y ARA y DHA (2:1) (cuadro 25-6). Calorías: de 66 a 75 kcal/dl. Proteínas: de 1.8 a 2.2 g/dl. 100% es harina de soya. Carbohidratos: de 6.7 a 8.0 g/dl. Los sólidos de jarabe de maíz representan de 75 a 100% de los carbohidratos. Nursoy e Isomil contienen 25% de sacarosa. Grasas: de 3.6 a 4.0 g/dl, 100% de aceite vegetal. Minerales: Na, de 18 a 32 mg/dl, y K, de 65 a 90 mg/dl. Osmolaridad: de 164 a 250 mosm/L.

Fórmulas semielementales de hidrolizados de proteínas Indicaciones: este grupo de fórmulas está predigerido y es una opción con características especiales en el tratamiento de las diarreas persistentes, como en malabsorción, intolerancia a las proteínas de la leche de vaca o a las proteínas de la soya, alergias alimentarías como a la leche de vaca,17 intestino corto, enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, linfangiectasia intestinal y desnutrición de tercer grado.

Cuadro 25-6. Fórmulas de soya kcal/dl

Proteínas (g/dl)

Tipo (%)

Carbohidratos (g/dl)

ENFAMIL SOYA PREMIUM

75

2.2

A.S.:100

6.7

ISOMIL ADVANCE

68

1.8

A.S.:100

NAN SOYA

73

2.0

NURSOY

67

NUTRILON SOYA ( 20 000. Carbohidratos: 6.8 a 7.8 g/dl. Alfaré con 48% de polímeros de glucosa, 45% de maltodextrinas, 6% almidón de papa y 0.9% de lactosa residual. Nutrilon Pepti-Junior con sólidos de jarabe de maíz. Grasas: 3.6 g/dl con 50% de triglicéridos de cadena media; Alfaré con 30% de grasa láctea y 20% aceite de maíz. Nutrilon Pepti-Junior con 50% de aceites vegetales y 50% de triglicéridos de cadena media. Minerales: Na, 16 a 44 mg/dl, y K, 42 a 90 mg/dl. Osmolaridad: 200 mosm/L al 15%. Dosificación: el esquema de realimentación debe ser rápidamente progresivo hasta alcanzar una concentración de 15% (15 g de Alfaré + 90 ml de agua). La medida rasa incluida en la lata proporciona 5 g de Alfaré (cuadro 25-9).

Fórmulas de aminoácidos libres Fórmula elemental hipoalergénica diseñada para usarse unas en lactantes, otras en niños de 1 a 10 años, como única fuente de alimento o como suplemento. Estas fórmulas están libres de proteínas, gluten, lactosa y sacarosa. Se han sometido a extensas pruebas clínicas y cumplen el estándar de hipoalergenicidad.23 Por el momento sólo la mezcla de aminoácidos puros es considerada no alergénica. Proporcionan una mayor seguridad en la alergia a la proteína de la leche de vaca por carecer de oligopéptidos, pero tienen otros inconvenientes como: • Su precio. • El mal gusto. • Menor absorción nitrogenada; por carecer de oligopéptidos, la vía de absorción nitrogenada de oligopéptidos del enterocito no se aprovecha y sólo tiene lugar la absorción de aminoácidos libres. Indicaciones: alergia a la leche materna, alergia grave a los alimentos, alergia a la leche de vaca, intolerancia a las múltiples proteínas de los alimentos, síndrome de intestino corto,

ERRNVPHGLFRVRUJ

Sucedáneos de la leche materna

221

Cuadro 25-9. Fórmula de suero hidrolizado semielemental sin lactosa kcal/dl

Proteínas (g/dl)

Tipo (%)

ALFARÉ

72

2.5

SUE HIDRO

7.8

NUTRILON PEPTI-JUNIOR

67

1.8

SUE HIDRO

6.8

Nombre

Carbohidratos (g/dl)

diarrea intratable, hipersensibilidad a las fórmulas de soya y de hidrolizados, colitis alérgica, síndrome de mala absorción, enfermedad de Crohn, fístula gastrointestinal enterocutánea, trastorno gastrointestinal relacionado con sida, esofa*gitis eosinófila, reflujo gastroesofágico y transición de alimentación parenteral a enteral. En niños seleccionados la realización de pruebas cutáneas o determinación de IgE específica, junto a pruebas de provocación controladas a los dos años, pueden orientar la necesidad de continuar el tratamiento más allá de esta edad. En general no está indicado prolongar el tratamiento dietético después de los 48 meses. Nombre comercial: Neocate One+, Neocate Infant, Neocate Junior sin sabor y con sabor de SHS, Vivonex pediatric de NOVARTIS y EleCare de Abbott. Calorías: de 67 a 100 kcal/dl. Proteínas: de 1.6 a 3.0 g/dl, con 100% de aminoácidos libres. Carbohidratos: de 6.9 a 13.0 g/dl; sólidos de jarabe de maíz, fécula de maíz y maltodextrinas.

Tipo (%)

Grasas (g/dl)

Tipo (%)

Na/K Osmola(mg/dl) ridad/L

POL GLU.MD.ALM

3.6

TCM:50 VEG:50

44/90

200

SOL. JARABE MAÍZ VEG.

3.6

TCM:50 G.LAC.

16/42

180

Grasas: de 2.3 a 4.7 g/dl; grasa vegetal (triglicéridos de cadena larga, triglicéridos de cadena media y aceite de soya). Minerales: Na, de 13 a 45 mg/dl, y K, de 62 a 150 mg/dl. Osmolaridad: de 360 a 457 mosm/L y 375 a 690 mosm/ kg. Se informó de un caso de deficiencia de biotina en Japón en un niño de cinco meses alimentado sólo con fórmula de aminoácidos (cuadro 25-10).28 Una medida de 5 g de Neocate se diluye en 30 ml de agua para proporcionar una concentración de 15%, que es lo recomendado.

Fórmulas para prematuros La alimentación exclusiva con leche humana no siempre cumple por completo las necesidades para el desarrollo de lactantes de muy bajo peso al nacer y, por lo tanto, estos niños pueden presentar déficit de ciertos nutrimentos. El prematuro tiene una deficiencia fisiológica de lactasa, retiene el sodio con dificultad y las demandas de calcio y de

Cuadro 25-10. Fórmulas de aminoácidos libres Nombre

kcal/dl

Proteínas (g/dl)

Tipo (%)

Carbohidratos (g/dl)

NEOCATE ONE+

100

1.6

AMINO: 100

9.7

67

2.0

AMINO: 100

NEOCATE JUNIOR SIN SABOR

100

2.0

NEOCATE JUNIOR CON SABOR

100

VIVONEX PEDIATRIC ELECARE

NEOCATE* INFANT

Tipo (%)

Grasas (g/dl)

Tipo (%)

Na/K Osmola(mg/dl) ridad/L

SJM

2.3

TCL65 TCM35

13/62

610

7.8

SJM

3.0

TCL95 TCM5

24/103

375

AMINO: 100

6.9

SJM

3.3

TCL65 TCM35

27/91

607

2.1

AMINO: 100

7.2

SJM

3.2

TCL65 TCM35

28/94

690

80

2.4

AMINO: 100

13.0

MAL: FÉ MAÍZ

2.4

TCM, AC, SOYA

40/120

360

100

3.0

AMINO: 100

10.0

SJM

4.7

TCM33 G VEG

45/150

457

La información y el contenido del producto pueden cambiar. Precauciones: no calentar la mezcla y nunca poner en microondas para preparar o calentar la mezcla ya que puede producir quemaduras graves. * En México se encuentra esta fórmula del laboratorio SHS y la medida es de 4.7 g.

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222

Capítulo 25

Cuadro 25-11. Fórmulas para prematuros kcal/dl

Proteínas (g/dl)

Tipo (%)

NEOCATE ONE+ PREMIUM

75

2.2

CAS:40 SUE:60

8.2

FRISOLAC PREMA

80

2.2

SUERO DE LECHE

8.2

NUTRILON PREMATUROS

80

2.4

CAS:40 SUE:60

7.8

PRENAN

76

2.0

CAS:50 SUE:50

8.6

SMA PREMA

80

2.0

CAS:40 SUE:60

SIMILAC SC

81

2.2

CAS:40 SUE:60

Nombre

Carbohidratos (g/dl)

Grasas (g/dl)

Tipo (%)

3.8

G VEG:100. TCM:40

43/75

4.3

G VEG ACE PESCADO

31/81

4.4

G VEG:98. G LAC:2

32/75

LAC:80 MAL:20

3.6

G VEG:100

26/80

273

8.6

LAC, MAL

4.4

G VEG:100. TCM:12

36/86

295

8.6

LAC:50 SJM:50

4.4

G VEG:100. TCM:50

35/105

280

otros elementos es elevada.3 Los requerimientos de cinc son de 0.5 µg por 100 kcal/dl; magnesio 5 µg por 100 kcal/dl; cobre 90 mg por 100 kcal.17 Las fórmulas en las que predomina el suero tienden a semejarse más a la leche materna, por lo que son más populares, sobre todo para la alimentación de prematuros. Ventajas de las fórmulas con suero: el estómago se evacua con rapidez, no forman lactobezoares (en prematuros), pueden minimizar el reflujo gastroesofágico, contienen menos calcio y fósforo que en las que predomina la caseína. Desventajas: diarrea por sobrealimentación y quizá aumentan las necesidades calóricas. Nombres comerciales: Enfamil Prematuros de Mead Johnson, Frisolac Prematuros Triple Care de PiSA, Nutrilon prematuros de Nutricia, Pre NAN de Nestlé, Similac special care Abott y SMA prematuro Gold de Wyeth. Indicaciones: recién nacidos prematuros (pretérmino < 37 semanas) y recién nacidos de bajo peso hasta que alcanzan un peso corporal de alrededor de 1800 g, aunque otros recomiendan que sea hasta que alcanzan un peso de 2.5 kg a 4 o 5 kg. La fórmula se debe administrar siempre que el recién nacido se encuentre estable; a los lactantes de muy bajo peso (menos de 1200 g) se les puede dar una alimentación mixta (enteral y parenteral). Para iniciar la alimentación se debe procurar dar la fórmula con una concentración calórica a razón de 0.67 kcal/ml y cuando se tenga la certeza de una buena tolerancia aumentar a 0.81 kcal/ml. Enfamil Prematuros Premium: tiene una adecuada relación y nivel de Ω6 y Ω3 (10:1) y ARA y DHA (2:1). Frisolac Prematuros Triple Care con ARA y DHA. Calorías: son altas, de 75 a 81 kcal/dl; suelen aportar 24 kcal/30 ml (100.8 kj/30 ml). Proteínas: de 2.0 a 2.4 g/dl; de 50 a 60% de suero y de 40 a 50% de caseína.

Tipo (%)

LAC:40 POL:60 LAC,MAL , SAC LAC:77 MAL:23

Na/K Osmola(mg/dl) ridad/L 230

Carbohidratos: de 8.2 a 8.6 g/dl; 40 a 80% de lactosa y polímeros de glucosa, maltodextrinas y sólidos de jarabe de maíz. Grasas: de 3.6 a 4.4 g/dl. Varía la proporción de aceites vegetales y triglicéridos de cadena media.Tres por ciento de la energía se tiene que proporcionar de manera forzosa con ácido linoleico y pequeñas cantidades de ácido linolénico.17 Las fórmulas de alimentación para prematuros suplementadas con DHA y ARA dan como resultado un aumento del crecimiento comparado con fórmulas no suplementadas.29 Minerales: Na, de 26 a 43 mg/dl, y K, de 75 a 105 mg/dl. La concentración de sodio es el doble de la cantidad que aporta la leche materna (14 mmol/L).3 Las fórmulas para prematuros deben proporcionar 1200 mg de calcio, 140 mg de fósforo y 7 a 10 mg de magnesio por kilogramo de peso con el fin de evitar la osteopenia frecuente en estos niños (cuadro 25-11).7 Osmolaridad: 230 a 295 mosm/L.

Fórmula infantil para el reflujo gastroesofágico En 1992, la comisión de países de la Comunidad Europea estableció que la adición de almidón de arroz, de maíz y goma de algarroba a estas fórmulas no debe ser mayor de 2 g/100 ml y no exceder 30% del total de carbohidratos. Características de las fórmulas para el reflujo gastroesofágico: • Su predominio en caseína por su efecto tampón sobre la acidez gástrica. • Su menor contenido en lípidos para acelerar el vaciado gástrico.21 Las fórmulas espesadas con 4% de fécula de arroz en lactantes con reflujo gastroesofágico demostraron una disminución en el número de regurgitaciones y disminución del llanto;

ERRNVPHGLFRVRUJ

Sucedáneos de la leche materna

223

Cuadro 25-12. Fórmulas para el reflujo gastroesofágico Nombre

kcal/dl

Proteínas (g/dl)

ENFAMIL AR PREMIUM

75

1.8

FRISOLAC COMFORT

66

NAN AR

73

Tipo (%)

Carbohidratos (g/dl)

Tipo (%)

Grasas (g/dl)

Tipo (%)

Na/K Osmola(mg/dl) ridad/L

CAS:80 SUE:20

8.4

POL,DEX,ALM,LAC

3.9

G VEG:100

26/94

1.4

SUE DE LECHE

7.6

LAC Y MALDEX

3.4

G VEG:100

20/62

1.6

CAS:70 SUE:30

8.6

LAC:75 ALM: 25

3.3

G VEG:100

26/83

251

3.1

G VEG:100

22/81

240 265

NOVAMIL: AR 1

64

1.7

CAS:50 SUE:50

7.4

LAC:77 MALDEX:23

AR 2

62

2.1

CAS:80 SUE:20

7.3

LAC:77 MALDEX:23

2.7

G VEG:100 31/102

NUTRILON AR

67

1.7

CAS:80 SUE:20

8.1

LAC:75 MALDEX:25

3.1

G VEG:100

26/76

SMA AR

67

1.6

CAS:80 SUE:20

7.0

LAC:71 ALM:26

3.6

G VEG:100

22/80

también hay un incremento en el tiempo de sueño, aunque el número de episodios de regurgitación documentado con gammagrafía no disminuyó. Otra interpretación del estudio es que el elevado incremento de energía y la osmolaridad en la dieta causan los cambios del comportamiento del lactante provocando sedación.30 Aunque el monitoreo del pH del esófa*go mostró que la leche espesada con fécula de arroz y frijol de algarrobo disminuyó el número de episodios de reflujo ácido, la duración total de exposición al ácido permaneció sin cambios debido tal vez a un lento aclaramiento del reflujo ácido espeso del esófa*go. Un beneficio de la leche espesada como dieta en lactantes que regurgitan con frecuencia es que al disminuir la regurgitación disminuyen por consecuencia la pérdida de nutrimentos, lo que puede ser una ventaja para los lactantes que fallan en su crecimiento. En vista de la limitada información disponible, el comité en nutrición (ESPGHAN) recomienda que los agentes espesantes en la dieta infantil no deben usarse en forma indiscriminada en lactantes sanos que regurgitan y crecen bien. Hasta no disponer de mejor información, en la dieta infantil, los agentes espesantes sólo deberán usarse en lactantes seleccionados con fallas en el crecimiento causado por pérdida excesiva de nutrimentos asociada con la regurgitación y en conjunto con un tratamiento médico apropiado y supervisado. La sospecha de reflujo gastroesofágico patológico requiere realizar estudios específicos para su diagnóstico, tanto para estimar la gravedad del problema como para detectar reflujo secundario a otros trastornos y determinar medidas terapéuticas específicas con medicamentos (cuadro 25-12).30 Enfamil AR Premium: tiene una adecuada relación y nivel de Ω6 y Ω3 (10:1) y ARA y DHA (2:1). Indicaciones: niños con reflujo gastroesofágico.

229

231

Nombre comercial: Enfamil AR Premium de Mead Johnson con almidón de arroz pregelatinizado. Frisolac Comfort de PiSA con goma de algarroba. Novamil AR de Bayer, Nutrilon AR de Nutricia con goma de semilla de algarroba, SMA AR de Wyeth y NAN AR de Nestlé con almidón de maíz precocido y pregelatinizado. Calorías: de 62 a 75 kcal/dl. Proteínas: 1.4 a 2.1 g/dl, con 80% de caseína, 20% de suero. Enfamil AR y SMA AR contienen nucleótidos. NAN AR 70% de caseína y 30% de lactalbúmina. Novamil AR 1 con 50% de caseína, 50% de suero. Carbohidratos: de 7.0 a 8.6 g/dl; 66 a 75% lactosa y 20 a 26% almidón de maíz o de arroz. Grasas: de 2.7 a 3.9 g/dl, 100% grasa vegetal. Minerales: Na, de 20 a 31 mg/dl, y K, de 62 a 102 mg/dl. Osmolaridad: 229 a 265 mosm/L.

Recomendaciones generales Alimentación del lactante La fórmula artificial preparada se debe consumir enseguida o refrigerarse hasta el momento de su empleo.17 Debe ser a libre demanda. Para estimar en forma práctica el volumen de la fórmula que requiere un lactante en sus primeros seis meses se debe poner en cada biberón un número de onzas igual al de los meses de edad del niño más dos. Las cantidades medias de alimento por toma son: de una a dos semanas de edad, de 60 a 90 ml; de tres semanas a dos meses, de 120 a 150 ml; de dos a tres meses, 150 a 180 ml; de tres a cuatro meses, de 180 a 210 ml, y de cinco a 12 meses, de 210 a 240 ml.31

ERRNVPHGLFRVRUJ

224

Capítulo 25

La dilución normal de la fórmula se obtiene siguiendo las instrucciones de los fabricantes. Al medir la leche con la cucharilla (medida de 4.3 a 4.5 g y otras) debe usarse un cuchillo para rasarla, sin compactarla. Cuando se alimente al niño, éste debe tener hambre, estar despierto del todo y no tener frío o calor. El lactante debe estar cómodo, en semi-Fowler, en un ángulo de 45 grados o más, en el regazo de su madre y seco (sin orina o heces en el pañal) antes de recibir el biberón. Primero se debe probar la leche dejando caer unas gotas en el dorso de la mano para sentir su temperatura y luego degustar su sabor. El biberón se mantiene en ángulo recto con respecto al eje corporal del niño evitando la deglución de aire en exceso y de ese modo reducir la necesidad de eructar. Hay que evitar los dispositivos que sujetan el biberón, incluso los ―seguros‖. En los niños alimentados de esta forma son más frecuentes las otitis medias (otitis por leche). Una toma puede durar entre 5 y 25 minutos; depende de la fuerza y edad del niño. Es necesario evitar que el niño degluta aire y se debe inducir el eructo mediante palmaditas suaves en la espalda mientras se alimenta y al final de cada toma de leche. Biberones El mejor material es el cristal resistente al calor. Deben ser lisos por dentro y de boca ancha para poder limpiarlos mejor. Deben estar marcados en mililitros y onzas. Es necesario contar con un capuchón para cubrir la mamila. En la actualidad, los biberones desechables son una opción en algunas comunidades. Mamilas Las mamilas o tetinas deben soportar el calor al esterilizarlas. La mamila o tetina debe tener agujeros de un tamaño tal que la leche salga despacio (gota a gota) al inclinar el biberón sin sacudirlo.1

• Usar un contenedor alto para que los biberones no toquen la tapa. • Repartir en forma equitativa el agua limpia o la leche preparada en los biberones que tomará el niño en el día. • Ajustar las tapas de los biberones y luego aflojarlas una media vuelta. • Después de acomodar los biberones en la rejilla del contenedor, se agrega agua a éste hasta una altura de 5 a 6 cm o casi a la mitad de los biberones. • Colocar el contenedor a fuego medio y, cuando el agua o la leche comienza a hervir, se cubre con su tapa durante 25 minutos. • El contenedor se retira del fuego y se destapa y se deja a la temperatura ambiente por unos minutos, o bien, los biberones se sacan con unas pinzas y se acomodan en un contenedor de agua fría durante 10 minutos. • Cuando descienda la temperatura de los biberones, se aprietan los capuchones y se guardan en el refrigerador.3 Refrigeración • Mantener entre 4-8°C los biberones con el agua o la leche ya preparada antes del calor terminal. • No congelar. • Consumir pronto, de preferencia el mismo día. • Desechar después de 24 horas.

Recomendaciones de la ESPGHAN

• las manos antes de preparar la leche y alimentar al niño • otros utensilios (abrelatas, cuchillo, etcétera) • la tapa de la lata de leche (al abrirla la primera vez); después la lata se mantiene siempre cerrada con su tapa de plástico, y en un lugar fresco y seco los biberones, y usar cepillo para eliminar todo residuo de las mamilas • el biberón y la mamila tras cada toma; si no se puede lavar en ese momento, conservar mientras tanto el biberón lleno de agua

• Si se utilizan fórmulas infantiles en polvo, éstas deberán prepararse antes de cada nuevo alimento. • El resto del alimento debe ser desechado y no volverlo a usar como parte del siguiente. • La fórmula infantil nunca debe mantenerse caliente en biberones o termos. Como alternativa se recomienda tener agua caliente en un termo y mezclar con el polvo de la fórmula sólo antes de comer. • Si las fórmulas se necesitaran preparar por adelantado, deberán ser preparadas a diario y mantenerse a 4°C o por debajo por no más de 30 horas. • La fórmula sólo deberá calentarse inmediatamente antes de comer. • Si la fórmula necesita mantenerse a la temperatura ambiental por un periodo prolongado (p. ej., una alimentación continua), el máximo aceptado es de cuatro horas.12

Calor terminal

Agradecimiento

Otras recomendaciones Hay que lavar con agua y jabón o detergente:

• Para este método, no se necesita esterilizar previamente los biberones, mamilas, ni utensilios.

A la Dra. Idalia Cura Esquivel, gastroenteróloga pediatra por su ayuda en este capítulo.

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Sucedáneos de la leche materna

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Capítulo 25

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Leche de vaca y otros animales mamíferos Gilberto Treviño Martínez

Contenido Introducción

Enfermedades gastrointestinales causadas por la ingesta de proteínas de la leche

Leche de vaca

Hipersensibilidad sistémica por proteínas de la leche Colitis alérgica Enteropatía a las proteínas de la leche Pérdida de sangre gastrointestinal debido a ingesta total de proteína de la leche Leche de otros animales mamíferos

Composición Especificaciones sanitarias de la leche de vaca (NOM184-SSA1-2002) Leche cruda de vaca Leche pasteurizada de vaca Ultrapasteurización hom*ogeneización Recomendaciones generales para alimentar a un niño con leche de vaca Técnica de la alimentación con leche de vaca Leche evaporada de vaca

Leche de cabra Leche de oveja Leche de burra

Leche condensada de vaca Enfermedades gastrointestinales debidas a consumo de leche de vaca Intolerancia a la lactosa

Introducción

Leche de vaca

Los niños se alimentan con leches de muchas especies animales, pero la que se usa más es la leche de vaca. Otras son la leche de burra, reno, cabra, oveja o búfala; las tres últimas se usan en países tropicales. A pesar de las diferencias entre especies, existen ciertas similitudes en la composición de todos los tipos de leche. Todas proporcionan proteínas de alta calidad y carbohidratos en forma de lactosa en diferentes cantidades. La leche de búfala y la de oveja contienen casi el doble de grasa que otras leches frescas y enteras.1 La leche, incluso de animales sanos, se descompone con mucha facilidad en los trópicos, por lo que se deben tomar medidas con el fin de conservarla en buen estado para el consumo.

Es el producto de la secreción natural de las glándulas mamarias de las vacas sanas. Se excluye el producto obtenido 15 días antes del parto y cinco días después de éste o cuando tenga calostro. De preferencia se debe evitar alimentar al niño con leche entera de vaca durante el primer año de vida.2 Según los estudios objetivos de la nutrición de los niños en fase de crecimiento (p. ej., tasa de crecimiento en peso y tamaño, normalidad de los diversos constituyentes de la sangre, rendimiento en los estudios metabólicos, composición corporal) hay diferencias relativamente pequeñas entre los niños alimentados con leche humana y los alimentados con leche de vaca.

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Capítulo 26

En países de Europa y en Estados Unidos, la mayoría de los niños que inicia el último trimestre del primer año de vida se alimenta con leche de vaca y algunos son lactados desde su primer semestre. En las clases populares de la ciudad de México, dos o tres de cada diez niños reciben leche de vaca o evaporada durante el primer semestre de su vida; a los diez meses, uno de dos es lactado con estas leches.3 La leche de vaca es un vector, es decir, es un medio de cultivo con gérmenes saprófitos y, en ocasiones, patógenos. La esterilización y la refrigeración de la fórmula reducen mucho la morbilidad y la mortalidad causadas por infecciones gastrointestinales. Si la leche de vaca permanece en el refrigerador más de 48 horas, su recuento bacteriano aumenta de modo significativo.4 La regurgitación es más frecuente en niños alimentados en forma artificial que en los alimentados con leche materna.

Composición La composición de la leche de vaca varía según la especie (p. ej., la leche del ganado Holstein-Friesian es menos cremosa que la leche del ganado Jersey: 3.61 contra 5% de grasas),5 según la etapa de lactación, tipo de alimentación y de acuerdo con variaciones individuales.

Especificaciones sanitarias de la leche de vaca (NOM-184-SSA1-2002) • Físicas: no debe contener materias extrañas • Sensoriales: debe tener color, olor y sabor normales • Fisicoquímicas: debe dar reacción negativa a la prueba de fosfatasa y a la de inhibidores y tener una acidez mínima de 1.3 o máximo de 1.7 g/L expresada como ácido láctico • Microbiológicas: no debe contener pus, sangre ni bacterias patógenas • Metales pesados o metaloide: el límite máximo del arsénico es 0.2 mg/kg, mercurio, 0.05 mg/kg y plomo, 0.1 mg/kg • Aflatoxinas: el límite de aflatoxinas para la leche no debe ser mayor de 0.05 µg/L • Aditivos para alimentos: sólo los valores permitidos6 • Nutricionales: la leche pasteurizada de vaca cuyo contenido de grasa propia de la leche sea de 16 g/L como máximo debe ser suplementada con 2000 UI de vitamina A7 Indicaciones. Lactantes mayores de cinco o seis meses de edad y sólo se aconseja cuando es difícil conseguir fórmulas de seguimiento o continuación. Calorías. Contiene 67 kcal/100 ml (20 kcal/oz). La leche de vaca proporciona un poco menos de kilocalorías que la leche materna porque ésta tiene más carbohidratos.

Proteínas. Está formada por 3.3 g/100 ml con 82% de caseína y 18% de lactalbúmina y lactoglobulinas. La digestibilidad de esta leche es menor por la formación de cuajos grandes en el estómago debida a la caseína tan alta: seis veces más que la leche materna. Carbohidratos. Su contenido es de 4.5 g/100 ml; la lactosa representa 30% de las calorías en la leche de vaca y 42% en la leche materna. La lactosa aumenta la absorción de calcio y magnesio en el intestino. Nótese que la leche de vaca tiene menos que la leche materna (7 g/100 ml). La lactosa se metaboliza a glucosa y galactosa; esta última es un constituyente de los galactolípidos, como el cerebrósido necesario para el desarrollo del sistema nervioso. Grasas. 3.5 g/100 ml; fundamentalmente son triglicéridos (98%) de las series palmítica, esteárica y oleica. Los ácidos grasos volátiles en la leche de vaca son de la serie caproica, cáprica, caprílica y butírica; representan 9% de las grasas. En la leche materna sólo representan 1.3% de las grasas. Debido a que la leche contiene estos ácidos grasos sufre una descomposición más rápida. El ácido linoleico es un ácido graso esencial que se encuentra en la leche de vaca en 1%, mientras que en la leche materna es el 4% de las calorías. La pequeña cantidad de ácido linoleico en la leche de vaca suele ser suficiente para satisfacer las necesidades del niño. La leche de vaca tiene más colesterol que la leche materna. Minerales. La leche de vaca contiene Na, 51.5 mg/100 ml (23 meq/L) y K, 140 mg/100 ml. El contenido de sodio y de potasio es tres veces más alto que en la leche materna. Esto representa una mayor carga renal de solutos. Hierro: 0.05 mg/100 ml; el contenido de hierro en la leche de vaca y materna es bajo, pero se absorbe menos el hierro de la leche de vaca (19%) que el de la leche materna (38%). Los niños alimentados con leche de vaca pueden presentar anemia ferropénica grave. Calcio y fósforo: 115 y 91 mg/100 ml, respectivamente. La leche de vaca tiene tres veces más calcio que la leche materna y seis veces más fósforo. El contenido alto de fósforo aumenta la excreción de calcio, por lo que niños alimentados con esta leche podrían presentar hipocalcemia neonatal con tetania y convulsiones. Osmolaridad: 308 mosm/L. La leche de vaca tiene una osmolaridad tres veces más alta que la leche materna (93 mosm/L). Vitaminas: 30 mg/L de vitamina C. Esta vitamina es termolábil, por lo que se considera que su contenido es deficiente. El contenido de la vitamina D es variable, pero se considera que también es deficiente. En ocasiones la leche se enriquece al ser procesada. Todos los preparados para niños en Estados Unidos deben tener una mínima concentración de vitamina D de 40 UI/100 kcal. Todos los preparados que se venden en Estados Unidos tienen al menos 400 UI/L. Así si un niño ingiere cuando menos

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Leche de vaca y otros animales mamíferos

500 ml por día de preparados (concentración de vitamina D de 400 UI/L) recibirá la cantidad recomendada de vitamina D de 200 UI por día.8 El Comité ESPGHAN mantiene su recomendación previa de vitamina E contenida en preparados (0.9 mg/g de ácidos grasos poliinsaturados pero no menos de 0.6 mg/100 kcal).9 Contraindicaciones • No se recomienda para prematuros, ya que podrían presentar lactobezoar si no se somete a un tipo de calentamiento. También pueden presentar osteopenia y esteatorrea • Lactantes menores de cinco o seis meses • Intolerancia a las proteínas de la leche (véase más adelante) • Intolerancia a la lactosa (véase más adelante)

Leche cruda de vaca También es conocida por leche bronca. No es aconsejable para alimentar a lactantes porque forma grandes cuajos en el estómago y se contamina con facilidad.

Leche pasteurizada de vaca La pasteurización es un proceso que se efectúa a una adecuada relación de temperatura y tiempo con el fin de destruir la flora bacteriana patógena y casi la totalidad de la flora banal de un producto. Pasteurización lenta: la leche se somete a una temperatura de 63°C y se mantiene así por un periodo mínimo de 30 minutos. Pasteurización rápida: la leche se somete a 72-76°C; se mantiene a dicha temperatura por lo menos 15 a 20 segundos y luego se baja rápidamente la temperatura. Otra pasteurización: se somete la leche a otra relación de tiempo y temperatura cuyo efecto sea equivalente. Una vez alcanzada la temperatura y tiempo señalados, se enfría en forma brusca a 4°C.7 Al término de la pasteurización y hasta el momento del envasado y de su consumo, el producto no debe exceder los 4 o 6°C, temperatura a la cual se retarda el crecimiento y reproducción de las bacterias. Este tratamiento permite la destrucción de parte de la población microbiana en estado vegetativo, pero no destruye la población microbiana en estado esporulado. La leche tratada mediante este procedimiento debe manejarse estrictamente bajo cadena de frío y su vida útil normal no es mayor de 36 horas.6 Los límites del contenido bacteriano de la leche pasteurizada varían según las ciudades y países, de manera que los recuentos tolerables pueden ser hasta de 50 000 bacterias no patógenas por mililitro; sin embargo, el recuento medio en muchas ciudades es de sólo 5000 a 10 000.4

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Los organismos coliformes totales en punto de venta deben ser < 20 unidades formadoras de colonias/ml. La determinación de otros microorganismos como Salmonella spp, Staphylococcus aureus y Listeria monocytogenes se efectuará sólo bajo situaciones de urgencia sanitaria.6 La leche pasteurizada se debe hervir cuando se emplee para alimentar a lactantes.

Ultrapasteurización La leche debe someterse a una temperatura de 135-149°C por 2 a 8 segundos.6 La leche ultrapasteurizada de larga vida es el resultado de un conjunto de cuatro variables interrelacionadas, las cuales se deben cumplir sin excepción para lograr una leche de buena calidad: • • • •

Leche de la mejor calidad en hato Proceso de esterilización 135-149°C por 2 a 8 seg Envase aséptico Empaque aséptico con alta barrera al O2 y la luz

hom*ogeneización Tratamiento que se aplica a la leche para impedir que las grasas de la nata se separen del resto del producto. La hom*ogeneización se realiza antes del proceso de pasteurización o después de éste. Consiste en hacer pasar la leche a presión a través de distintas rendijas muy finas a una temperatura que oscila entre 55 y 65°C, a una presión de 150 a 200 atmósferas.5 Refrigeración. Método de conservación físico con el cual se mantiene el producto a una temperatura de 7°C

Recomendaciones generales para alimentar a un niño con leche de vaca • El entorno debe ser similar al de la alimentación al pecho. • El niño debe estar completamente despierto. • El niño debe estar limpio y seco. • Calentar la leche del biberón a la temperatura corporal. • Agitar el biberón para que se mezcle la leche. • El niño debe eructar el aire deglutido mientras se alimenta y al final. • No se recomienda más de un litro de leche de vaca al día. • Todos los utensilios necesarios para administrar la fórmula deben ser esterilizados mediante hervor durante 5-10 minutos. • Las tetinas y los capuchones de goma no se deben hervir más de cinco minutos.

Técnica de la alimentación con leche de vaca • Hervir la leche correctamente. Se debe calentar hasta que rompa el hervor; a partir de ese momento se

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Leche de vaca y otros animales mamíferos

mantiene a media flama por 20 minutos. Una vez hervida no se debe dejar a la intemperie, ya que esto facilita la descomposición y contaminación. • Diluirla. Los niños requieren aproximadamente 150 ml de agua/kg/día en el primer año de vida. Al diluir la leche se cubren estas necesidades y al riñón se le facilita el control de la carga de solutos. Se agregan 50 ml de agua por cada 100 ml de leche de vaca por cada kg de peso del niño. Esto es válido si es el único alimento que toma el niño. El agua para la fórmula se lleva hasta el punto de ebullición en una cacerola; se añade la cantidad precisa de leche y se hierve la mezcla durante 5 minutos. Hay que mover en forma continua. • Endulzarla. Los niños requieren alrededor de 100 kcal/ kg/día en el primer año de vida. Al agregar azúcar se restituye su densidad calórica a 20 kcal/oz y se cubre el requerimiento calórico. La cantidad de azúcar que se añade es 10 g de azúcar de caña por cada 100 ml de leche de vaca o por kg de peso del niño o preparados de dextrinamaltosa. Se agrega el azúcar mientras la leche está aún caliente. • Acidificarla. Así se facilita la digestibilidad y el vaciamiento gástrico en los lactantes. Se recomienda agregar 40 gotas de jugo de limón o 12 gotas de ácido láctico por cada 100 ml de leche de vaca.10 Para acidificar la leche se debe hervir y enfriar previamente. En la actualidad rara vez se emplea leche acidificada porque es probable que produzca acidosis en los lactantes.4 Se recomienda preparar todos los biberones en una sola ocasión para el día y refrigerarlos.

Leche evaporada de vaca Es un producto líquido obtenido de la leche fresca de vaca al que se reduce su contenido de agua a 55 o 60% de su volumen por medio de evaporación. Es una leche estéril y hom*ogeneizada; durante su proceso se adicionan vitaminas A, C y D. Indicaciones. Las mismas que la leche de vaca; niños de más de 6 kg de peso o cuando tienen más de seis meses de edad. Presentación. Botes de 381 ml con un peso de 410 g y envase de cartón con 500 ml. Los botes cerrados se pasan por autoclave a 120°C durante 15 minutos. Ventajas de la leche evaporada • Es un producto absolutamente estéril • Tiene una composición química uniforme y constante • Es una leche hom*ogeneizada • El mecanismo industrial de calentamiento y evaporación la hace físicamente más digerible • Es una leche menos alergénica • Provisión constante

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• Casi mismo precio que la leche fresca de vaca Desventajas. Por la industrialización se pierden vitaminas como la C y vitaminas del complejo B (ácido fólico). Una vez abierto el bote requiere el mismo cuidado que la leche de vaca para que no se contamine. Técnica de la alimentación con leche evaporada • Se lava perfectamente la tapa de la lata con jabón y agua caliente; se hacen dos agujeros. • Para reconstituir, se agrega una parte de agua por cada parte de leche. Si el alimento es para lactantes menores de seis meses, el agua para la fórmula se hierve durante cinco minutos y se incorpora a la leche evaporada. Se recomienda disolver el azúcar en dos partes de agua hervida por una parte de leche evaporada. De esta manera se administran 150 ml/kg de peso al día, lo que cubre las necesidades tanto de agua como de calorías para estos niños lactantes. • La fórmula recién preparada y estéril se vierte en biberones limpios y estériles en cantidades adecuadas y se guardan en el refrigerador.

Leche condensada de vaca Es leche íntegra de vaca cuyo volumen de agua se reduce por medio de calentamiento hasta la mitad y se le agrega 45% de azúcar de caña (sacarosa). La sacarosa desempeña el papel de conservador; las bacterias no pueden desarrollarse en ese medio, pero hay que recordar que este producto no está exento de bacterias y leucocitos. No es una leche estéril.10 Indicaciones. Sólo como edulcorante para niños mayores de un año y cuando se requiere un aporte calórico elevado. Dilución. Variable; usar una parte de leche condensada por 10 a 14 partes de agua, o bien, poner tres cucharadas en 100 ml de agua, lo que proporciona 100 kcal/100 ml y facilita el cálculo de las necesidades de un niño alimentado exclusivamente con esta leche. Esta leche debe hervir durante 10 minutos. Ventajas. No requiere refrigeración, basta agregar agua a la leche para darla al niño. Desventajas. Tiene un porcentaje de carbohidratos muy elevado (60%) y bajo en proteínas y grasas, lo cual no es adecuado como alimento para niños menores de un año.

Enfermedades gastrointestinales debidas a consumo de leche de vaca Intolerancia a la lactosa Deficiencia de lactasa en prematuros Los valores de lactasa son relativamente bajos antes de las 36 semanas de gestación; por este hecho se justifica el uso para prematuros de fórmulas que contienen poca lactosa.11

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Capítulo 26

Deficiencia primaria (congénita) de lactasa La deficiencia primaria es poco común. La mitad de los niños presenta diarrea y todos padecen diarrea para el décimo día de vida con el primer alimento de leche. Las heces son ácidas y hay presencia de azúcares reductores. Es común un desarrollo deficiente en estos niños mientras no se les diagnostica. Más adelante, al recibir una fórmula sin lactosa, su desarrollo es normal.11 Deficiencia secundaria de lactasa Es la forma más común y se presenta en los primeros años de vida. Por lo general, es una deficiencia transitoria de lactasa. Esta enzima se encuentra en mayor cantidad en la parte superior de las vellosidades intestinales y es menor en su base; además, se encuentra en los cilios de la mucosa intestinal. Por lo tanto, todo proceso inflamatorio o de lesión tisular intestinal provocará disminución en la producción de la lactasa. Factores etiológicos Enteritis viral, giardiasis, enfermedades inflamatorias del intestino, enterocolitis necrosante, enteropatía por gluten, enteropatía a las proteínas de la leche, entre otras. Síntomas Distensión abdominal, flatulencias, dolor abdominal y diarrea osmótica; estos síntomas se presentan en general dos o tres horas después de la ingesta de leche. El diagnóstico lo sugieren los resultados de laboratorio: heces ácidas (pH < 6.5); Clinitest positivo a azúcares reductores y un aumento en el contenido de hidrógeno en el aliento. La recuperación de la función enzimática de la lactasa puede ser rápida o bien tardar semanas. En casos con diarrea grave se puede usar una leche sin lactosa y, en ocasiones, también sin sacarosa. Deficiencia de lactasa congénita de aparición tardía Es muy rara antes de los cinco años.11

Enfermedades gastrointestinales causadas por la ingesta de proteínas de la leche

lo común después de una hora de la ingestión y predominan los síntomas gastrointestinales, aunque coinciden síntomas sistémicos.11

Colitis alérgica Es relativamente común en la práctica pediátrica. Se caracteriza por presentarse en niños de uno a dos meses de edad con sangrado rectal de escaso volumen con rayas de sangre brillante y junto con heces mucosas; en ocasiones, diarrea franca. No son comunes los signos y síntomas constitucionales, como pérdida de peso, desarrollo deficiente, fiebre y anemia. El tratamiento consiste en eliminar el antígeno usando fórmulas como hidrolizado de caseína y de soya. En general, los síntomas desaparecen en una a dos semanas. Se recomienda una restricción prudente de por lo menos un año en la colitis alérgica.11

Enteropatía a las proteínas de la leche Predominan los síntomas del síndrome de malabsorción con diarrea y desarrollo deficiente. La edad media de presentación es nueve semanas, diarrea, vómito, peso medio de –3.3 DE, eccema, infecciones respiratorias recurrentes, sangre en heces, heces grasas > 3 g/100 ml, baja excreción de la D-xilosa, anemia, eosinofilia, proteínas < 5.5 g/100 ml, hipotrofia y mucosa intestinal plana. El tratamiento es reducir o quitar la ingesta de proteínas de la leche y dar fórmulas hidrolizadas de caseína como pregestimil. Rara vez se requieren fórmulas de aminoácidos o alimentación parenteral total.

Pérdida de sangre gastrointestinal debido a ingesta total de proteína de la leche Desde hace años se conoce la relación entre pérdidas sanguíneas gastrointestinales, anemia por deficiencia de hierro y la ingesta de leche de vaca. Este trastorno se presenta en lactantes y en la infancia temprana, razón por la cual la Academia Americana de Pediatría recomienda no alimentar con leche de vaca a los niños menores de edad.11 Finalmente, algunos infantes pueden experimentar irritabilidad extrema y/o cólicos como único síntoma de alergia a las proteínas de los alimentos.13

Leche de otros animales mamíferos Hipersensibilidad sistémica por proteínas de la leche En estudios prospectivos la incidencia de alergia a las proteínas de la leche de vaca en niños se estima en 2 a 3 por ciento.12 Las reacciones adversas sistémicas a la leche se clasifican en dos tipos. La primera, o tipo I de hipersensibilidad asociada con inmunoglobulina E (IgE), ocurre alrededor de una hora después de la ingesta y se caracteriza por angioedema, urticaria, sibilancias, irritabilidad, vómito y diarrea. El tipo II es de hipersensibilidad tardía y no se relaciona con la IgE, como hemosiderosis pulmonar, malabsorción con atrofia de vellosidades, proctocolitis eosinófila, enterocolitis y esofa*gitis.13 Se caracteriza por una reacción tardía, por

Leche de cabra Al parecer, algunos padres en Estados Unidos piensan que las proteínas de la leche de cabra son menos alergénicas que las proteínas de la leche de vaca y las fórmulas aisladas de soya y por ello dan leche de cabra a niños supuestamente alérgicos a la leche de vaca o a la soya (cuadro 26-1). La leche de cabra tiene bajo contenido de folatos (10 µg/L) y vitamina D y menor cantidad de Na que la leche de vaca, pero su contenido de solutos es mayor, ya que tiene más potasio (2.418 mg/L) y cloruros (1.995 mg/L)11 que la leche de vaca. Los niños alimentados exclusivamente con esta le-

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Leche de vaca y otros animales mamíferos

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Cuadro 26-1. Componentes de las leches (100 g)5 Tipos

Grasa

Azúcar

Caseína

Albúmina

Ceniza

Sólidos

Agua

Humano

3.74 +

6.37 +

0.80 +

1.25 +

0.30

12.42

87.58

Vaca

3.68 +

4.94 +

2.88 +

0.51 +

0.72

12.73

87.58

Cabra

4.07 +

4.64 +

2.87 +

0.89 +

0.85

13.32

86.68

Oveja

7.90 +

4.17 +

4.17 +

0.98 +

0.93

18.15

80.71

Búfalo

7.51 +

4.77 +

4.26 +

0.46 +

0.84

17.84

82.16

Asno

2.53 +

6.19 +

0.79 +

1.06 +

0.47

11.04

89.03

Camello

5.38 +

5.39 +

3.49 +

0.38 +

0.74

15.38

87.13

Llama

3.15 +

5.60 +

3.00 +

0.90 +

0.80

13.45

86.55

Yegua

1.14 +

5.87 +

1.30 +

0.75 +

0.36

9.42

90.58

Reno

22.46 +

2.81 +

8.38 +

3.02 +

0.91

37.58

63.30

che pueden padecer anemia megaloblástica. Esta leche se debe hervir antes de su consumo. En Estados Unidos se comercializa en forma evaporada y en polvo.4

Leche de burra Esta leche es baja en proteínas y grasas, y proporciona menos calorías que la leche de vaca. Si fuera el único alimento de un lactante, éste podría presentar desnutrición.

Leche de oveja La leche de oveja tiene un elevado contenido de proteínas y grasas; proporciona poco más de 1000 kcal/L y por eso no se recomienda para lactantes.14

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232

Capítulo 26

27

Malnutrición y avitaminosis Gilberto Treviño Martínez

Contenido Introducción Malnutrición en el mundo

Manifestaciones clínicas de deficiencias vitamínicas y minerales

Malnutrición en América Latina y el Caribe Malnutrición en Estados Unidos Malnutrición en México Malnutrición

Vitaminas liposolubles Vitaminas hidrosolubles Oligoelementos Tratamiento

Malnutrición energético-proteínica (MEP) Diagnóstico, clasificación y manifestaciones clínicas Detención del crecimiento Evaluación antropométrica

Causas de muerte durante el tratamiento Alto riesgo de hipoglucemia Alto riesgo de hipotermia Alto riesgo de insuficiencia cardiaca Alto riesgo de infecciones Control nutricional durante la terapia de pacientes desnutridos

Laboratorio Examen microscópico de la extensión de sangre en algunas regiones para detectar la presencia de parásitos de paludismo Estado proteínico visceral del niño con malnutrición

Síndrome de recuperación nutricional del doctor Ramos Galván

Estado inmunológico del niño con malnutrición

Pronóstico

Linfocitos Estado de las vitaminas y los minerales en la malnutrición

Guía para la alimentación del niño con leche materna y alimentos de consumo familiar

Introducción

Para el año 2025 aún habrá cinco millones de muertes en niños menores de cinco años. Noventa y siete por ciento de ellos en países subdesarrollados y en la mayor parte de éstos debido a enfermedades infecciosas como neumonías y diarrea en combinación con desnutrición.2 Más de 70% de los niños con malnutrición vive en Asia, 26% en África y 4% en América Latina y el Caribe.3 Los casos de retraso del crecimiento han aumentado en África oriental, pero han disminuido en Asia sudoriental, Asia meridional y central y América del Sur; África septentrional y el Caribe muestran una ligera mejoría, y en África occidental y Centroamérica los progresos han sido muy escasos.4 En los países en desarrollo la malnutrición infantil medida en función del retraso del crecimiento descendió en forma progresiva de 47% en 1980 a 33% en el año 2000. Esto a pesar del

La malnutrición sigue siendo una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en los niños de todo el mundo. Cerca de 9% de los niños menores de cinco años padece emaciación (peso para la talla inferior a 2 desviaciones estándar (< 2 DE) de los valores de referencia del Centro de Estadística Sanitaria (NCHS/OMS) y tiene riesgo de morir o experimentar una deficiencia grave del crecimiento y del desarrollo psicológico.1

Malnutrición en el mundo La malnutrición infantil sigue siendo un serio problema de salud pública en los países en desarrollo, donde un tercio de todos los niños menores de cinco años sufre retraso del crecimiento. 232

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233

Capítulo 27

aumento de la población. El número estimado de menores de cinco años con retraso del crecimiento descendió casi 40 millones en esos países durante los últimos 20 años.4 La muerte de siete de cada diez niños en países en desarrollo se puede atribuir a cinco causas principales o a una combinación de ellas, a saber: neumonías, diarreas, sarampión, paludismo y malnutrición. Aunque la malnutrición rara vez se menciona como causa directa de muerte, contribuye en más de la mitad de todas las muertes en niños. La falta de acceso a los alimentos no es la única causa de malnutrición. Prácticas incorrectas de alimentación e infecciones o una combinación de las dos son causas de malnutrición. Ambas son el factor principal.5 La malnutrición energética-proteínica (MEP) es por mucho la forma más letal de la malnutrición y los niños son las víctimas más visibles, la ―emergencia silenciosa‖ es cómplice cuando menos en la mitad de los 10.4 millones de muertes de niños cada año. Afecta uno de cada cuatro niños en todo el mundo, 150 millones (26.7%) presentan peso bajo mientras que 182 millones (32.5%) tienen detención del crecimiento.3

Malnutrición en América Latina y el Caribe La prevalencia estimada del retraso del crecimiento en América Latina y el Caribe disminuyó de 25.6% en 1980 a 12.6% en el año 2000. Se prevé que esta tendencia se prolongará hasta alcanzar 9.3% en 2005. El número de niños afectados en Centroamérica apenas ha variado durante los últimos 20 años, mientras que en América del Sur se registró un descenso de 8.4 a 3.2 millones durante el mismo periodo.4

Malnutrición en Estados Unidos El Departamento Nacional y Estatal de Estados Unidos menciona que 10% de los niños vistos en atención primaria muestra signos de falta de crecimiento.6 En una reciente y amplia medición en hospitales infantiles de Estados Unidos, la prevalencia de la malnutrición energética-proteínica (MEP) aguda fue 24.5% (1.3% grave, 5.8% moderada y 17.4% leve) y la prevalencia de MEP crónica fue 27.3% (5.1% grave, 7.7% moderado y 14.5% leve). Se puede ver un pobre crecimiento en 10% de la población rural.7

Malnutrición en México La Cuarta Encuesta Nacional de Alimentación en el Medio Rural Mexicano (1996) encontró la prevalencia de malnutrición en niños menores de cinco años como sigue:

superior a 20%, mientras que en Tamaulipas, Sinaloa, Jalisco, Durango, Coahuila, Baja California y Sonora es inferior a 8 por ciento. • Indicador talla para la edad. La prevalencia de malnutrición fue de 55.9%. Las formas moderadas y graves afectaron a 33.8% de los niños. Los estados de Yucatán, Chiapas, Guerrero, Campeche, Oaxaca, Quintana Roo y Puebla presentaron una prevalencia de malnutrición moderada y grave del 40%. Mientras que en Tamaulipas, Chihuahua, Coahuila, Jalisco, Sinaloa, Sonora y Baja California es inferior a 20 por ciento. • Indicador peso para la talla. La prevalencia de malnutrición en el país es de 18.9%. Las formas grado leve 11.8%, grado moderado 4.8%, grado grave 2.3 por ciento. Los estados que presentan mayores grados de malnutrición según este indicador son Nuevo León, Nayarit, Guerrero, Guanajuato y Yucatán con prevalencia de alrededor de 25%. Mientras que en Campeche,Baja California,Morelos y Michoacán se observa prevalencia inferior a 14 por ciento. De acuerdo con la clasificación de Gómez (véase más adelante) la prevalencia de malnutrición en el país es de 46.4%, y la misma se distribuye con 36.1% para la de primer grado, 9% la de segundo grado y 1.3% la de tercer grado. Al observar la prevalencia por entidades federativas destaca el hecho de que los estados con mayor población indígena son los que presentan mayores grados de desnutrición. Respecto a la distribución geográfica se hace evidente la polarización norte-sur de la malnutrición en México. En general los estados del norte y el de Jalisco muestran niveles de malnutrición mínimos; la mayor parte de los estados del centro de la República y el de Tabasco presentan grados moderados, mientras que en los estados del sur la malnutrición alcanza valores superiores. Esta distribución parece estar asociada al extenso predominio de grupos indígenas en los estados con mayor prevalencia de malnutrición.8 En el año 2003 la malnutrición calórico-proteínica ocupó el quinto lugar de muertes en menores de un año con una tasa de 35.7 por 100 000 nacimientos; el sexto lugar en edad preescolar (de 1 a 4 años) con una tasa de 4.04 por 100 000 habitantes; el octavo lugar en edad escolar (de 5 a 14 años) con una tasa de 0.64 por 100 000 habitantes.9 Las prevalencias se clasificaron así: < 20% baja, 20-29% media, 30-39% elevada y > 40% muy elevada.

• Indicador peso para la edad, 42.8%. La malnutrición leve afecta a 25.9% de los niños; la moderada lo hace en 12.7% y la grave a 4.28% de la población infantil. Los estados de Guerrero,Yucatán, Puebla, Oaxaca y Chiapas presentan una prevalencia de malnutrición moderada y grave

Malnutrición Este término se usa para referirse a varias enfermedades, cada una con una causa específica relacionada con uno o más nutrimentos (por ejemplo, proteínas, yodo o calcio) y cada una

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Malnutrición y avitaminosis

caracterizada por desequilibrio celular entre el aporte de nutrimentos y energía, por un lado, y las demandas corporales para asegurar el crecimiento, mantenimiento y funciones específicas, por el otro.10 El término malnutrición no siempre es sinónimo de desnutrición ya que también un niño obeso es un niño malnutrido, pero en este capítulo se empleará como sinónimo de desnutrición. La malnutrición se define como un proceso patológico, inespecífico, sistémico, con posibilidades de interrumpirse; es resultado de la ingesta deficiente, alteraciones en el aprovechamiento de nutrimentos debido al aumento de consumo o a pérdidas exageradas de nutrimentos esenciales para las células del organismo y se acompaña de diversas manifestaciones clínicas con diferentes grados de intensidad (Dr. Ramos Galván). La malnutrición es el resultado final de una falta crónica de atención nutricional y a menudo emocional por parte de las personas que se ocupan del niño, las que, por falta de conocimiento, por pobreza o por problemas familiares, son incapaces de proporcionarle la nutrición y los cuidados que requiere. Constituye un estado de múltiples carencias: alimentarias, económicas, culturales, sociales y sanitarias.11 El denominador común en la malnutrición del niño lo constituyen la disminución del crecimiento y el desarrollo, lo que desde el punto de vista somático es fácil de comprobar en la báscula y con la cinta métrica.

Malnutrición energético-proteínica (MEP) Es la forma más común de deficiencias y se observa durante el periodo de transición del destete. Es el principal problema de salud pública en el mundo y si no se controla dejará a muchos niños incapacitados en forma permanente tanto física como mentalmente.12 El aplanamiento (disminución) de la curva de peso del niño es el signo más temprano de MEP y puede preceder a los signos clínicos por semanas e incluso meses.13 Factores etiológicos La malnutrición se encuentra muy relacionada con el grado de desarrollo de los países y por ello se juzga como uno de los indicadores básicos de salud.11 La subalimentación, causa principal de la desnutrición, tiene múltiples orígenes, pero en México son la pobreza, la ignorancia y el hambre los que la explican.12 Por lo general el niño alimentado al pecho, incluso viviendo con su madre en situación precaria de higiene y de abandono, progresa de manera satisfactoria hasta los seis o siete meses de edad.12 También se dice que los que se alimentan al seno materno gozan de los privilegios de la mejor fuente nutritiva. No obstante, la verdad es que las madres mal alimentadas y mal nutridas no satisfacen las necesidades de sus hijos después del cuarto o quinto mes de lactancia.11 La disminución de la alimentación al seno materno y la falta de un sustituto económico, aceptable e higiénico son, quizá, el factor aislado más importante en la malnutrición infantil.14

233

La deficiencia de hierro puede ser una causa de detención del crecimiento, así como los errores innatos del metabolismo, el cáncer y su tratamiento,14 enfermedad renal crónica, enfermedades pancreáticas como fibrosis quística, el síndrome de Schwachman. Otras causas son las enfermedades cardiorrespiratorias, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sida, daño cerebral orgánico. La detención del crecimiento también puede ser una manifestación de maltrato infantil.14 Se ha observado que la prevalencia de malnutrición es más común en niños entre los 12 a 36 meses de edad, en particular, en niñas de 12 a 24 meses.15 Factores de alto riesgo Mediante diversos estudios se identificaron ciertos factores de alto riesgo que influyen en el estado de nutrición del niño, los cuales se relacionan con condiciones médicas, sociales, económicas y educacionales. Entre ellos se encuentran: • • • • • • • • •

bajo peso al nacer mellizos o nacimientos múltiples elevado orden de nacimientos (natalidad elevada) muerte de hermanos, en particular si se producen antes de los 12 meses de edad sarampión, tos ferina y episodios graves o repetidos de diarrea en los primeros meses de vida muerte del padre o la madre, un matrimonio disuelto o una madre soltera analfabetismo de las madres e inteligencia inferior pobreza generalizada migración reciente de la madre a la zona13

Diagnóstico, clasificación y manifestaciones clínicas Las bases para hacer un diagnóstico correcto se apoyan firmemente en una historia clínica que refleje los antecedentes alimentarios y registre los parámetros antropométricos, así como los resultados de la exploración física, más que en pruebas de laboratorio.11 La historia clínica debe contener un cuestionario específico: • Historia nutricional. Debe incluir detalles de leche materna y fórmulas de alimentación, tiempos e introducción de sólidos, tratamientos médicos de alimentación, quién alimenta al niño, posición y lugar que se usa para alimentarlo y si hay algún patrón de evacuaciones y vómitos con la alimentación. • Historia del crecimiento. Abarca la historia perinatal y gestacional, si el embarazo fue planeado, el riesgo de síndrome alcohol-fetal, medidas del crecimiento y desarrollo, temperamento infantil y la rutina diaria del niño. • Historia familiar. Debe comprender talla, peso, enfermedades y desarrollo que puedan indicar una estatura

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Malnutrición y avitaminosis

constitucional baja, enfermedades hereditarias o retraso en el crecimiento y desarrollo.3 • Historia psicosocial. Es el registro de la composición familiar, empleo familiar, estado económico, estrés, aislamiento potencial, historia de depresión materna y la historia propia de abuso infantil o de negligencia.

Detención del crecimiento Es una expresión que se utiliza para clasificar a los niños que no alcanzan a cubrir los estándares que corresponden a su edad en relación con su peso ya que se encuentran por debajo de ellos.14 En la actualidad existen tres criterios para describir a un niño que tiene detención del crecimiento para los que se utilizan las estadísticas de salud de Estados Unidos (National Center for Health Statistics, NCHS) (consúltense los cuadros del cap. 9 de Crecimiento y desarrollo).6,14 1. Un niño menor de dos años de edad cuyo peso está por debajo del tercero o del quinto percentil para su edad en más de una ocasión. 2. Un niño menor de dos años de edad cuyo peso es menor a 80% del peso ideal para su edad. 3. Un niño menor de dos años de edad cuyo peso cruza dos percentiles mayores cuesta abajo en una tabla estandarizada de crecimiento, usando los percentiles 90, 75, 50, 25, 10 y 5 como percentiles mayores. Hay varias excepciones para los criterios anteriores: Niños con talla corta de tipo genético. Niños pequeños para su edad gestacional. Niños prematuros. Niños con ―sobrepeso‖ cuyo incremento de la talla aumenta mientras disminuye el aumento de peso. 5. Niños que tienden normalmente a ser flacos. 1. 2. 3. 4.

Todos los autores aceptan que con la detención del crecimiento se describe un signo, no un diagnóstico.6 Según su origen hay tres categorías de falta de crecimiento: 1. Problemas orgánicos solos. 2. Problemas psicosociales solos. 3. Combinación de problemas orgánicos y psicosociales.6

Clasificación según su origen

235

Cuadro 27-1. Clasificación de Waterlow* Grado de desnutrición Índice (%)†

Normal

Leve

Moderada

Grave

Peso para la talla

90-110

80-89

70-79

20%, elevada de 11 a 20%, moderada del 5 a 10%, buena de 1 a 4% y excelente < 1 por ciento.

Cuadro 27-16. Criterios que definen la falta de respuesta al tratamiento Momento después Criterios del ingreso Fracaso primario: Incapacidad para recuperar el apetito

Día 4

Incapacidad para que disminuya el edema

Día 4

Persistencia del edema

Día 10

Incapacidad para subir al menos 5 g/kg de peso al día

Día 10

Fracaso secundario: Incapacidad para subir al menos 5 g/kg de peso al día durante la rehabilitación

Por 3 días seguidos

OMS, Ginebra, 1999. Tratamiento de la malnutrición grave: Manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores.1

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Malnutrición y avitaminosis

Causas de muerte durante el tratamiento Alto riesgo de hipoglucemia • Es más difícil para el hígado producir glucosa. • Tienen menos reservas de glucógeno en sus músculos consumidos. • Es frecuente que desarrollen infecciones múltiples y la respuesta inmunológica requiere glucosa. Por lo tanto, hay una competencia por la glucosa disponible.

245

crecimiento de algunos agentes patógenos. El hierro también favorece el daño oxidativo de la membrana celular; por tal motivo, su administración debe retrasarse por algunos días. El niño malnutrido es muy vulnerable a las infecciones cruzadas debido a su función inmunológica dañada. Por esta razón la higiene de la sala de hospitalización es muy importante. Los niños no deben estar muy juntos, no deben compartir camas y tanto enfermeras como médicos deben lavarse las manos antes y después de manipular a los pacientes.3

Control nutricional durante la terapia de pacientes desnutridos

Alto riesgo de hipotermia • La producción de calor está reducida debido a su metabolismo bajo. • La pérdida de calor está aumentada debido a la relativa gran superficie corporal por kilogramo y menor aislamiento por las pérdidas grasas. • Si el suministro de glucosa está disminuido se afectará la producción de calor. Alimentar con frecuencia ayuda a prevenir la hipotermia.

Alto riesgo de insuficiencia cardiaca • En la malnutrición grave el corazón es pequeño, delgado y tiene un gasto cardiaco reducido y por lo tanto su volumen sistólico es bajo. • El riñón se afecta de manera adversa y tiene dificultad para excretar el sodio y el exceso de líquidos. • El desequilibrio electrolítico contribuye a la insuficiencia cardiaca, de tal manera que debe restringirse el sodio y debe darse un extra de potasio y magnesio.

Alto riesgo de infecciones Los signos normales de infección están ausentes en niños con malnutrición grave debido a que todos los elementos de inmunidad están disminuidos; los ganglios linfáticos, las amígdalas y el timo están atrofiados, la inmunidad celular (células T) está muy disminuida y los títulos de IgA en las secreciones están reducidos; los componentes del complemento están bajos, los fa*gocitos no destruyen con eficacia las bacterias ingeridas y la respuesta inmunitaria de fase aguda está disminuida. Los pacientes pueden no tener fiebre, no presentar aumento del pulso o la respiración y no tener enrojecimiento ni hinchazón. Es posible que los niños con malnutrición grave estén muy débiles para respirar en forma rápida, por tal motivo puede no diagnosticarse y, por ende, sufrir una demora en su tratamiento. Se debe presumir que todo niño malnutrido grave está infectado aun si no presenta signos clínicos de ello y se le debe dar antibióticos de amplio espectro sin esperar los resultados de los cultivos. Darle hierro al momento de su ingreso aumenta la mortalidad debido en parte a que los niños malnutridos tienen menos transferrina que fija el hierro y a que el hierro libre favorece el

• Diario: peso corporal, consumo de proteínas y calorías • Semanal: albúmina sérica, transferrina sérica, recuento total de linfocitos • Quincenal: antropometría19

Síndrome de recuperación nutricional del doctor Ramos Galván11 Hay aumento de peso; las infecciones desaparecen y las deposiciones se normalizan; los pacientes presentan hirsutismo discreto pero generalizado, más notorio en la cara; la piel se va haciendo suave, sedosa, sudorosa y la actividad y las alteraciones psicológicas se tornan normales. Hay distensión abdominal con hepatomegalia, aparece una red venosa colateral en la pared del abdomen y se normalizan los resultados en los exámenes de laboratorio.11

Pronóstico El pronóstico de recuperación total a largo plazo depende de la gravedad y tiempo de evolución de la desnutrición y la edad del paciente.21 • En la desnutrición de primer grado el pronóstico es bueno. • En la desnutrición de segundo grado, el pronóstico es grave y el periodo de recuperación es largo. • En la desnutrición de tercer grado, el pronóstico es siempre grave, con cuadros infecciosos frecuentes como bronconeumonías y sepsis. En 1990 el número de niños con peso bajo en países en desarrollo declinó de 177 a 149 millones. La incidencia de malnutrición grave también declinó, pero a pesar de ello la malnutrición grave sigue siendo un problema importante. Las tasas de mortalidad causadas por malnutrición grave han cambiado muy poco en las últimas décadas en hospitales de países en desarrollo (la media durante 1990 fue de 23.5%).20 El tratamiento de MPE moderada y grave en niños ha permanecido inalterable en muchas partes del mundo con una tasa de mortalidad de 30%. Es común, pero con un tratamiento adecuado estas tasas pueden disminuirse a menos de 5 por ciento.3

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Capítulo 27

Después de la recuperación el cuerpo contiene un exceso de grasa en relación con la masa magra corporal y el percentil de la talla para la edad tiende a mantenerse bajo.21

Guía para la alimentación del niño con leche materna y alimentos de consumo familiar • Desde el nacimiento y hasta el cuarto o sexto mes: alimentarlo exclusivamente con leche materna, a libre demanda. • Entre el cuarto y el sexto mes: continuar la alimentación con leche materna e iniciar la ablactación con alimentos vegetales como frijol (purés), maíz (tortilla), trigo (sopas de pastas, pan), verduras (ejotes, chayote, calabacitas, papas, camote, etc.), frutas (plátano, manzana, pera, zapote, papaya, etc.). Una vez que el niño acepte los purés, ofrecer combinaciones de alimentos: frijoles con tortillas, arroz con papas, arroz con frijoles, sopa de pasta con verduras y pollo, lentejas con tortillas. Al principio se proporcionan en forma de purés y papillas, mezclados con pequeñas cantidades de líquidos (caldo, jugos). Después, molidos y pasados por un colador con ayuda del dorso de una cuchara. Administrar una ración al día, a media mañana. Iniciar con una o dos cucharitas y aumentar

progresivamente hasta satisfacer el apetito del niño. Después, dar dos raciones al día a media mañana y media tarde. • A partir de que broten los primeros dientes. Continuar alimentando al niño con leche materna y alimentos vegetales e introducir otros de origen animal, solos o combinados con verduras, por ejemplo, huevo cocido, hígado de pollo cocido, frijoles con huevo, carne molida con verduras, sardinas con papas, tortilla con queso. Los alimentos se deben picar en trocitos y se deben ofrecer al niño tres o más raciones al día, de preferencia en el horario normal de las comidas de la familia. El apetito del niño determina la cantidad de cada alimento. • Después de los doce meses. La alimentación continúa con la leche materna mientras la madre pueda amamantar, pero ya se debe incorporar al niño a la alimentación familiar normal. Con el fin de lograr la ingesta suficiente de sólidos se recomienda a la madre insistir en ofrecer el alimento al niño, pero sin forzarlo. No es necesario hacer comida especial para él. Puede consumir tres raciones o más al día, de preferencia en el horario normal de las comidas de la familia. El apetito del niño determina la cantidad de cada alimento.22 Nota: utilícense siempre alimentos disponibles en la región y de consumo familiar.

Referencias 1. OMS Ginebra 1999. Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores. ISBN 92 4 354511 6. 2. E:/Fifty Facts from the World Health Report 1998. htm. Global health situation and trends 1955-2025. 3. Ashworth A. Treatment of severe Malnutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32(5):516-518. 4. De-Onis M, Fronguillo EA, Blössner M. ¿Está disminuyendo la malnutrición? Análisis de la evolución del nivel de malnutrición infantil desde 1980. Bull World Org 2000;78(10):1222-1233. 5. http: //www.who.ch// fact sheet No 178 September 1997:1-4. 6. Zenel JA. Failure to thrive: a general pediatrician‘s perspective. Pediatr Rev 1997;18(11):371-378. 7. Balint JP. Physical findings in nutritional deficiencies. Pediatr Clin North Am 1998;45(1):245-260. 8. Ávila-Curiel A, Shamab-Levy T, Galindo-Gómez C, RodríguezHernández G, Barragán-Heredia LM. La desnutrición infantil en el medio rural mexicano. Sal Públ Méx 1998;40(2):150-160. 9. http://www.ssa.gob.mx/ conava/nutricio/nutrí: 4. 10. http://www.who.ch//fact. Sheet. No 119 November;1996:1-2. 11. Luengas JB, Valenzuela RH. Desnutrición. Kwashiorkor. Marasmo. En: Valenzuela RH, Luengas JB, Marquet LS (ed.): Manual de Pediatría. 11a ed. México: McGraw-Hill Interamericana 1993:241-256. 12. Gómez SF. Desnutrición. Bol Méd Hosp Inf Méx 1997;54(6):299-304.

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Malnutrición y avitaminosis

Talla baja Óscar Flores Caloca

247

28

Contenido Definición

Displasias óseas

Epidemiología

Paciente con enfermedad renal

Crecimiento

Síndrome de Turner

Afecciones relacionadas con talla baja

Deficiencia de hormona de crecimiento

Retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo

Resistencia a la hormona de crecimiento

Talla baja familiar

Conclusión

Retraso en el crecimiento intrauterino

Definición Toda persona cuya talla se encuentre por debajo de 2 desviaciones estándar (DE) (percentil 3) de la media para la edad, sexo y grupo étnico de una misma población se define como talla baja y se reserva el término de talla baja extrema o enanismo para aquellos sujetos cuya talla se encuentre por debajo de 3 DE.

Epidemiología El crecimiento depende de diferentes factores, los cuales son, en orden de importancia: genéticos, nutricionales y endocrinos. La generación de descendientes muy semejantes entre sí depende de un fenómeno hereditario en todos sus aspectos básicos. Aunque se sabe que el medio ambiente puede influir y modificar la talla final de una persona, es bien conocido que la dirección, el ritmo y la velocidad de crecimiento están predeterminados por los genes transmitidos por los padres desde el inicio de la existencia de un individuo. En condiciones de vida inadecuadas, el organismo presenta cambios biológicos para adaptarse y asegurar la supervivencia; es entonces cuando se observa una modificación en el ritmo, la velocidad y el momento del crecimiento y desarrollo e incluso se modifican las proporciones corporales y la talla final de un individuo. Esta capacidad de adaptación es lo que explica las diferencias en proporcionalidad y talla de sujetos de una misma familia.

Por lo anterior, en algunas poblaciones cuyas características ambientales y nutricias han cambiado de manera relativamente rápida, ha sido posible establecer diferencias significativas en la estatura. Representa el caso de los japoneses, quienes a lo largo de tres generaciones a partir de la industrialización de Japón han aumentado su estatura en 18 cm; esto también ocurrió en aquellos japoneses que emigraron a Estados Unidos y Hawai. En Polonia, la generación de personas que se encontraba en etapa de crecimiento durante la Segunda Guerra Mundial disminuyó su estatura final en 22 cm con respecto a la de sus padres, pero en dos generaciones a partir de la posguerra se recuperó la estatura media poblacional. Poblaciones que alcanzan estaturas bajas representan la existencia de individuos que debieron limitar su crecimiento para mantener la homeostasis corporal y poder sobrevivir ante situaciones inadecuadas y cuyo epigenotipo es tan ―chaparro‖ de manera inversamente proporcional a su estado general de salud, por lo menos durante la infancia. La estatura en la población infantil mexicana, a diferencia de otros países más desarrollados, varía de una manera significativa según el área geográfica y se encuentra desde 45% de talla baja en los estados del sur hasta 3.5 a 7% en los estados del norte del país. Si se asume que lo habitual para una población sana es alcanzar una estatura que no presente más de 3% de talla baja entre sus individuos, es evidente que ningún estado de la República Mexicana permite condiciones

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generales de salud para que sus habitantes presenten un crecimiento adecuado. Con lo anterior cabe mencionar que la plantilla genética de crecimiento heredada se puede expresar en toda su potencia sólo en la medida en que el ambiente favorable lo permita. Por ello, resulta importante determinar la estatura final mínima esperada para un niño y con base en ésta calcular su estatura a distintas edades. Existen diversos métodos matemáticos de complejidad variable para determinar la estatura mínima esperada de un niño, de acuerdo con las estaturas de sus padres; no obstante, por su sencillez y aproximación, se recomienda utilizar el método de Tanner para calcular el potencial genético de crecimiento. Este método se basa en la talla media familiar (TMF): Para hijos: TMF + 6.5 cm Para hijas: TMF – 6.5 cm Debido a que el crecimiento es de origen poligénico y por lo tanto una persona puede heredar la genética de crecimiento de abuelos, tíos, etc., es posible aceptar como normales las variaciones de hasta ± 4 cm, si bien otros autores señalan como fisiológicas variaciones de hasta ± 8 a 13 centímetros. Otra forma de determinar la estatura máxima esperada en hijos de una misma pareja, siempre y cuando no cambien las condiciones ambientales y nutricias, es utilizando el método de Molinari, que también se basa en el cálculo de la talla media familiar: Para hijos: TMF x 0.718 + 57.6 cm Para hijas: TMF x 0.718 – 44.6 cm Los factores endocrinos que juegan un papel primordial en la regulación del crecimiento se pueden dividir según la etapa de la vida, pues en la etapa prenatal y en los tres primeros años intervienen de manera preponderante la insulina y factores de crecimiento similares a esta misma, hacia el final del primer año y hasta el final del crecimiento el principal regulador es la hormona de crecimiento y en la etapa puberal se agregan a esta última como principales reguladores del inicio y el final del ―estirón puberal‖ las hormonas sexuales, sin olvidar a las hormonas tiroideas y a los glucocorticoides como reguladores en todas las etapas del crecimiento. El crecimiento es un parámetro importante de buena salud en los niños y las alteraciones del mismo, sobre todo cuando se refieren a la talla baja, representan un problema que angustia a los padres. La velocidad del crecimiento es uno de los factores más importantes cuando se evalúa el crecimiento en niños y una manera muy sencilla de hacerlo es siguiendo las curvas de peso y talla y observando el percentil en el que crece el niño. El peso para la talla es útil para diferenciar enfermedades sistémicas (como alteraciones cardiacas, renales, etc.) de endocrinopatías, ya que por lo general el paciente que cursa con una enfermedad sistémica tiene alterados tanto el peso como la talla y en pacientes con endocrinopatías por lo general la talla se afecta con un peso adecuado o bien una obesidad franca.

Crecimiento El crecimiento intrauterino es un proceso complejo que puede ser limitado en su potencial genético por diversos agentes externos como el tamaño uterino, el desarrollo placentario y la nutrición y bienestar maternos; la hormona primordial para el crecimiento en esta etapa es la insulina, y no las hormonas tiroideas ni la del crecimiento como en etapas futuras. Lo anterior se puede comprobar en los recién nacidos con hipotiroidismo congénito y con deficiencia de hormona de crecimiento que al nacer tienen peso y talla adecuados. Más tarde, el crecimiento es influido por la hormona del crecimiento y las hormonas tiroideas hasta llegar a la pubertad, donde de nuevo lo determina la hormona del crecimiento, pero en esta ocasión se le agregan las hormonas sexuales, lo que termina por detener el desarrollo longitudinal al cerrarse los cartílagos de crecimiento. El crecimiento posnatal disminuye en forma progresiva los primeros tres años (crecen 25, 18 y 8 cm cada año aproximadamente); a partir de entonces la velocidad de crecimiento se mantiene casi constante (alrededor de 4 a 7 cm por año) hasta llegar a la pubertad, que en las niñas inicia con la telarquía y en los niños con el crecimiento testicular, precedidos de una velocidad de crecimiento acelerada que se denomina estirón prepuberal, lo que se presenta dos años más temprano en niñas que en niños. Asimismo, esta aceleración es menor en niñas (8 cm) que en niños (9.5 cm) y, aunado a que los varones crecen durante dos años más que las mujeres, determina que, en el adulto, la diferencia promedio de talla entre ambos sexos sea de alrededor de 13 centímetros.

Afecciones relacionadas con la talla baja Retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo Esta categoría ocupa 40 a 45% de las tallas bajas, su diagnóstico se realiza por descarte y se caracteriza por: 1. Antecedentes heredofamiliares de retraso en la maduración con tallas finales normales para su talla genética; por lo general, al interrogatorio, alguno de los padres también presentó pubertad retrasada (70%). 2. Estatura normal al nacer y lento crecimiento los primeros dos años de vida. 3. Después de esta etapa, adecuada velocidad de crecimiento pero cercana al percentil 5. 4. Edad ósea y pubertad retrasada. 5. Proporciones corporales armónicas y adecuadas para su edad biológica pero no para su edad cronológica. 6. La talla adulta final se alcanza en promedio dos o hasta cuatro años después de lo observado en el resto de la población, pero su progresión y su término son normales. 7. Se carece de evidencia actual o pasada de enfermedad orgánica afectiva o social capaz de limitar el crecimiento.

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Talla baja

Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo

Baja talla familiar o genética

× Talla objetiva genética

ESTATURA

Deficiencia nutricional primaria Enfermedad crónica grave

ESTATURA

Talla objetiva × genética

PESO

ESTATURA

PESO

EDAD (AÑOS)

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PESO

EDAD (AÑOS)

EDAD (AÑOS)

Síndrome de Turner –sin tratar

Deficiencia congénita de GH ESTATURA Iniciar tratamiento con GH

ESTATURA

PESO

PESO

EDAD (AÑOS)

EDAD (AÑOS)

Fig. 28-1. Demostración esquemática de las curvas de talla y de peso en diversos cuadros asociados a talla baja. Tomada de: Rose SR, Vogiatzi MG, Copeland KC. Un enfoque pediátrico general para evaluar a un niño de baja talla. Pediatr Rev (en español) 2006;27(3):105-114.

El tratamiento es cuestionable pues se considera una variante normal del crecimiento que presentará una talla final normal, por lo cual se recomienda explicar con detalles al paciente y a los padres el patrón de crecimiento para reducir la angustia hasta que se logre la estatura final. Se debe considerar la administración de tratamiento sólo cuando el paciente presente alteraciones psicológicas con repercusión en la integración social y las opciones son: medicamentos que disminuyen el tono somatostatinérgico del hipotálamo (arginina, ornitina y clonidina) y medicamentos con efecto androgénico (oxandrolona, testosterona en varones y estrógenos en mujeres). El tratamiento debe suspenderse a la presentación del primer signo de pubertad en el paciente (fig. 28-1).

Talla baja familiar También llamada talla baja genética, se caracteriza por ser un hipocrecimiento de comienzo posnatal con antecedentes familiares de baja talla, sin causa subyacente conocida y un pronóstico de talla adulta corta; para poder diagnosticarla hay que reunir los siguientes criterios: 1. Estatura baja en por lo menos 50% de los adultos de dos generaciones previas, sin evidencias de enfermedad orgánica o social

2. 3. 4. 5. 6.

Velocidad de crecimiento normal Edad biológica acorde con la cronológica Proporciones armónicas Talla adulta final acorde a su talla blanco familiar No debe existir evidencia flagrante de alteración orgánica o social que pudiera limitar el crecimiento 7. Desarrollo puberal normal En un paciente sin anomalía demostrable, la modificación positiva de la estatura final esperada es difícil, cuestionable e implica un costo económico elevado, y en algunos pacientes la aplicación de medidas empíricas o con conocimientos insuficientes puede ocasionar una menor estatura final. En ciertos pacientes con talla baja familiar tratados con GH biosintética a dosis de 0.3 mg/kg/semana, se demuestra un aumento en su velocidad de hasta 4 cm/año en 50% de los casos, pero además de ser pobre la ganancia de talla, aún no existen datos para saber si este aumento es temporal o también modificará la talla final.

Retraso en el crecimiento intrauterino Los pacientes con retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU) presentan una afección asociada a talla baja, en especial aquellos con peso al nacer menor de 2 kg. En 25 a 30% de los casos,

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Capítulo 28

el RCIU corresponde a una alteración maternoplacentaria, y entre los casos restantes se reconocen infecciones intrauterinas y alteraciones cromosómicas, entre las más comunes. Los RCIU se dividen en armónicos o proporcionados y disarmónicos. Dentro de los armónicos se encuentran los recién nacidos con longitud menor a la esperada para la edad gestacional, peso adecuado para la estatura, y perímetro cefálico, torácico y abdominal en armonía, que por lo general se deben a un aporte insuficiente de nutrimentos con flujo sanguíneo y oxigenación tisular adecuada. Los disarmónicos son los pacientes con peso bajo para la talla y con perímetros cefálico, abdominal, torácico o de ambos menores a los esperados para la talla y la edad gestacional; por lo general, esto es secundario a aporte bajo de nutrimentos con desproporción entre calorías y proteínas, y con flujo uterino y placentario así como aporte de oxígeno tisular inadecuados. En niños con RCIU el crecimiento lineal esperado depende de la masa previa, es decir, entre menor es el peso al nacer, más se tardará en recuperar la talla. La recuperación del crecimiento durante el primer año de vida conduce a un adecuado crecimiento en la edad escolar; sin embargo, en los pacientes que no logran un crecimiento de recuperación en los primeros cuatro años es difícil que después lo consigan y se ha demostrado que hasta 37% presenta alteraciones en la secreción de la hormona de crecimiento. Es por ello que el tratamiento de estos pacientes con hormona de crecimiento se justifica y se debe iniciar en el primer año de vida a dosis elevadas. En conclusión, el RCIU es un acontecimiento transitorio de limitación del crecimiento fetal que en la mayoría de los casos puede someterse a tratamiento con hormona de crecimiento, de tal manera que se logre una recuperación extrauterina.

Displasias óseas Las enfermedades esqueléticas primarias agrupan un gran número de trastornos denominados displasias óseas que muestran un factor común: una alteración congénita o hereditaria del tejido conjuntivo que lesiona la matriz ósea y se expresa como anormalidades en el tamaño, forma y remodelación del cartílago y de los huesos que conforman el cráneo, tronco o extremidades. En la actualidad se conocen más de 200 displasia óseas. Todas las displasias óseas afectan el crecimiento esquelético desde la vida intrauterina, pero desde el punto de vista clínico se dividen en aquellas que se diagnostican desde el nacimiento y las que se identifican hasta los dos años. Las que se diagnostican al nacimiento por lo general son recién nacidos con una talla menor a 48 cm al nacer, con desproporción de los segmentos superior e inferior y están relacionados con mortalidad temprana; la mayoría presenta un tronco tan estrecho que dificulta la ventilación pulmonar, lo que condiciona una elevada mortalidad. Dentro de este grupo

las más conocidas son la acondroplasia y las displasias espondiloepifisarias congénitas, entre otras. Las diagnosticadas en la infancia alrededor de los dos años incluyen la hipoacondroplasia y la displasia epifisaria múltiple, entre otras. Hoy en día el tratamiento es quirúrgico, aunque ya existen estudios en los que se están valorando los beneficios de la hormona de crecimiento en diferentes tipos de displasias.

Paciente con enfermedad renal Las alteraciones renales se vinculan con talla baja y el efecto sobre la estatura final depende del tiempo de evolución y grado de deterioro de la función renal. La mayoría de los pacientes con insuficiencia renal alcanza estaturas finales con una a tres desviaciones estándar por debajo de la media y por lo general los varones están más afectados. Una velocidad de filtración glomerular menor de 25 ml/min/1.73 m2 tiende a detener el crecimiento. Las alteraciones que condicionan talla baja son la acidosis metabólica persistente, alteraciones nutricias, osteodistrofia renal y las alteraciones hormonales. El uso de hormona de crecimiento en pacientes con insuficiencia renal crónica goza de aceptación internacional y se observa que acelera al doble la velocidad de crecimiento durante el primer año de tratamiento; asimismo, aumenta la velocidad de filtración glomerular. Los resultados son mejores en pacientes que recibieron un trasplante y los que se apegan a un adecuado tratamiento con diálisis.

Síndrome de Turner El síndrome de Turner se caracteriza por la falta total o parcial del cromosoma X y se manifiesta por talla baja e insuficiencia ovárica. En toda niña en estudio de talla baja se debe realizar un cariotipo por sospecha de síndrome de Turner con el cual se obtiene el diagnóstico definitivo, aunque lo sugieren las características clínicas como linfedema de pies o manos, nacimiento con cuello alado, teletelia, cúbito valgo, acortamiento del cuarto metacarpiano, falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios y sobre todo talla baja. Por lo general la talla baja está afectada desde el nacimiento con una talla al nacer 3 cm por debajo del promedio. Más adelante presenta una velocidad de crecimiento normal con disminución significativa a partir del tercer año. Alrededor de los ocho años bajan de manera significativa las concentraciones séricas de hormona de crecimiento y a los 12 años las pacientes exhiben un déficit promedio de 15 cm. El manejo de estas pacientes es con hormona de crecimiento, estrógenos o ambos, según la etapa de desarrollo. El uso de hormona de crecimiento se acepta en todo el mundo y se utiliza en dosis elevadas.

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Talla baja

Deficiencia de hormona de crecimiento Las características generales de los pacientes con deficiencia de hormona de crecimiento son estatura baja, velocidad de crecimiento subnormal, con edad ósea retrasada y armonía en las proporciones corporales. Estos pacientes presentan adecuada ingestión de alimentos sin antecedente de peso o talla baja al nacimiento. La cara de los pacientes con deficiencia de la hormona de crecimiento crece de manera desproporcionada, lo que les da un aspecto inmaduro, con frecuencia referido como cara de querubín, en la que destaca la frente prominente y la nariz pequeña. Tienen tendencia a acumular grasa en el tronco. El diagnóstico se establece agregando a lo anterior títulos bajos de IGF-1, IGFBP-3 y con la medición de hormona de crecimiento posterior a un estímulo (insulina, clonidina, arginina, sueño, etc.) en diferentes tiempos, sin encontrar respuesta. El tratamiento de estos pacientes es con hormona de crecimiento, que entre más temprana sea la edad de inicio conlleva mejores resultados y se recomienda su aplicación todas las noches (21:00 a 23:00) por vía subcutánea a una dosis de 0.5 a 0.7 U/kg/semana, que se puede incrementar hasta 1 U/kg/semana.

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Resistencia a la hormona de crecimiento Esta enfermedad se define por falta de acción total o parcial del sistema de la hormona de crecimiento; se divide en congénito y adquirido, y en total y parcial. Entre las alteraciones congénitas existe un defecto en la síntesis del receptor para la hormona de crecimiento que provoca pérdida total o parcial de los efectos metabólicos de la hormona. La adquirida es secundaria a la formación de anticuerpos dirigidos contra la hormona de crecimiento o su receptor.

Conclusión La mayoría de las alteraciones asociadas con talla baja puede diagnosticarse con una adecuada historia clínica, lo que implica que incluya antecedentes heredofamiliares, perinatales y personales, talla y peso al nacer, talla y peso actual y exploración física (antropometría). El diagnóstico de un paciente con talla baja debe llevarse a cabo durante los primeros tres años de vida para que alcance la mejor talla final posible, y de preferencia el tratamiento debe ser dirigido por personal sensibilizado en este tipo de trastornos (endocrinólogo pediatra) para obtener mejores resultados.

Lecturas recomendadas American Academy of pediatrics. Considerations related to the use of human growth hormone in children. Pediatrics 1997,99:122-129. Calzada LR. Crecimiento del niño. Fundamentos fisiopatológicos. 1a. edición. México: McGraw-Hill Interamericana 1998. CamposBarros A et al. Genetic basis of proportional short stature. Adv Exp Med Biol 2005;567:341-383. Couto-Silva AC et al. Management of boys with short stature and delayed puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 2005;18(8):807-813. Dorantes Álvarez L, Coyote Estrada NP.Tratamiento con hormona de crecimiento recombinante en talla baja asociada a síndrome de Turner. Bol Méd Hosp Infant Méx 1995;52:435-438. Gluckman PD, Gunn AJ, Wray A, et al. Congenital idiopathic growth hormone deficiency associated with prenatal and early neonatal growth failure J Pediatr 2002;121:920-923.

Kemp SF et al. Efficacy and safety results of long-term growth hormone treatment of idiopathic short stature. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(9):5247-5253. Rosenfeld RL. Essentials of growth diagnosis. Endocrinol Metab Clin North Am 2004;25:743-758. Rovet JF et al. Turner syndrome: a review of genetic and hormonal influences on neuropsychological functioning. Child Neuropsychol Review 2004;10(4):262-279. Underwood LE, van Wyk JJ. Normal and aberrant growth. En: Wilson JD, Foster DW (eds.). Williams textbook of endocrinology. 9th edition. Philadelphia, Penn: WB Saunders 2001:1079-1138. Vogiatzi MG, Coeland KC. The short child. Pediatr Rev 1998;19(3):92-99.

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Capítulo 28

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Obesidad, anorexia y bulimia Ireneo Ituriel Vela García

Contenido Definición

Laboratorio y gabinete Indicaciones para internar al paciente Bulimia

Fisiopatología Epidemiología

Definición Fisiopatología Tratamiento Pronóstico

Factores etiológicos Factores psicosociales y ambientales Morbimortalidad Diagnóstico Interrogatorio Examen físico Diagnóstico diferencial Laboratorio Tratamiento Dieta Actividad física Anorexia nerviosa Definición Causas Diagnóstico diferencial

Definición

será sobrepeso y por encima de la 95 será obesidad, o bien si es de 30 kg/m2 o mayor a cualquier edad.

No hay una definición exacta de obesidad en la infancia y adolescencia debido a que las complicaciones médicas agudas relacionadas con la obesidad son menos comunes en niños y adolescentes que en adultos y porque los datos longitudinales con relación al sobrepeso en la infancia y la morbimortalidad del adulto son muy difíciles de interpretar. Si se toma en cuenta sólo el peso, es posible equivocarse al diagnosticarla, por lo que se emplea el IMC (índice de masa corporal), que aunque imperfecta es una medida aproximada de la grasa corporal. Los valores normales del IMC varían con la edad, el sexo y el estado puberal y existen tablas percentilares para niños y adolescentes en las cuales si están por encima del percentil 85

Fisiopatología Hay exceso de grasa corporal resultante de una desproporción entre la ingesta calórica y el gasto energético que se acompaña, por lo general, de falta de actividad física; las causas genéticas y hormonales son muy poco frecuentes (síndrome de PraderWilli, síndrome de Cushing, etc.). La acumulación de grasa corporal, sobre todo visceral, reduce la sensibilidad a la insulina en el músculo esquelético, hígado y tejido adiposo, lo que predispone a intolerancia a la glucosa e hipertrigliceridemia que resultará en diabetes tipo

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Obesidad, anorexia y bulimia

2, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica, ante todo lo cual la esperanza de vida se reduce.

Epidemiología Esta alteración afecta a una gran parte de la población del mundo, pero prevalece en los países de Occidente, donde se observa en todas las edades. En Estados Unidos, la prevalencia actual es de 33% y continúa en ascenso;1 en Europa es de 10 a 28%.2 En México es de 35% entre la población general,3 pero se estima que entre 5 y 10% de los niños puede padecer obesidad, lo que ha ocurrido en las últimas décadas.

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Los triglicéridos almacenados en el tejido graso forman 90% de la grasa corporal; estos compuestos están en constante formación mediante la lipogénesis y se degradan también de manera continua a ácidos grasos y glicerol por medio de la lipólisis. En estos procesos participan, entre otras, la adrenalina y la noradrenalina; la lipólisis o la lipogénesis depende de la concentración de éstas y de la sensibilidad tisular a las mismas. Por lo tanto, las situaciones que favorezcan la liberación de estas hormonas estimulan la lipólisis (ayuno, estrés, ejercicio intenso, hipoglucemia, etc.).10 En cambio, la lipogénesis ocurre después de comer y con el reposo.

Factores psicosociales y ambientales

Factores etiológicos La causa de la obesidad es básicamente un aumento desproporcionado en el consumo de calorías con respecto al gasto de energía del paciente pediátrico. Los problemas endocrinos son los menos frecuentes. Los factores que regulan esta homeostasis son la velocidad en la alimentación, consumo de energía, factores hereditarios, metabólicos, hormonales, psicosociales y ambientales. Hay centros cerebrales que regulan el apetito y la saciedad en el hipotálamo, los cuales son activados por estímulos neurosensoriales como el olfato, los valores de glucosa sanguínea, de insulina y colecistocinina.5,6 Cuando se ingieren los alimentos de manera apresurada se come más de lo debido, ya que el centro de la saciedad tarda alrededor de 20 minutos en detectarlos y para entonces ya se ingirió un exceso de calorías. Las calorías ingeridas se consumen en el mantenimiento del metabolismo basal (60%), el control de la temperatura (10%), la digestión de los alimentos (acción dinámica específica 7%), crecimiento pondoestatural (10%), actividad física (10 a 15%) y pérdida por excretas (3 a 5%). Existen varios factores que propician o favorecen la obesidad, como por ejemplo el factor genético. Si uno de los padres es obeso hay 25% de probabilidades de tener un hijo obeso y si los dos lo son, entonces la posibilidad se incrementa a 40%. Otros factores de riesgo son: hijo único, ausencia de uno de los progenitores, madre primigesta mayor de 40 años. El tamaño de la familia es otro factor de riesgo importante pues la frecuencia de aparición de obesidad guarda relación inversa con el número de hijos.7 El 19% de los hijos de familias con menos de cuatro podría padecer obesidad en comparación con 9% en familias de más de cuatro hijos. Friedman y colaboradores8 aislaron el gen de la obesidad (Ob) en el cromosoma 6 y demostraron que codifica una proteína. En el ser humano esta proteína es un polipéptido de 166 aminoácidos llamada leptina. El tejido adiposo se encarga de sintetizarla y secretarla, y cuando llega al hipotálamo estimula el centro de la saciedad. De esta manera se produce un cese del apetito. Lo anterior se demostró en ratones a los que les inyectó dicha proteína: los roedores dejaron de interesarse en la comida.9

La obesidad puede ser una de las formas en que se manifiesta la dinámica familiar alterada, como sucede con otros trastornos alimentarios. Muchas veces los padres creen que preocuparse por la alimentación de sus hijos, esto es que coman en abundancia, es una forma de demostrarles que los quieren; así, los niños aprenden a satisfacer sus frustraciones comiendo por no tener otras opciones con las cuales gratificarse.También puede suceder que el alimento sirva para manipular al niño, o bien, que éste manipule a sus padres para lograr su atención. La obesidad infantil tiene una predisposición genética y se pueden agregar los siguientes factores: • La falta de información nutritiva adecuada para los padres • La información de alimentos ―chatarra‖ en los medios de comunicación • El error de estimular a los niños con base en algún alimento alto en calorías • Tratar de compensar la ausencia física de los padres con alimentos altos en calorías • La falta de implementación de un programa de ejercicio para los niños • La falta de promoción de alimentos saludables en las ―tienditas‖ de las escuelas • El aumento indiscriminado de los restaurantes de comida rápida • El tiempo que los niños están frente a la televisión • El tiempo que los niños se encuentran frente a la computadora o con los juegos interactivos

Morbimortalidad Por mucho tiempo se pensó que las complicaciones por obesidad eran infrecuentes en niños, pero en la actualidad se ha descubierto toda una gama de problemas mayores o menores que disminuyen la calidad y esperanza de vida. Entre las complicaciones agudas están la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hiperlipidemia, aceleración del crecimiento y de la maduración ósea, hiperandrogenismo ovárico, ginecomastia, colecistitis, pancreatitis y seudotumor cerebral. La esteatosis hepática es común. Son raros los pacientes que llegan a tener

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Capítulo 29

Cuadro 29-1. Complicaciones de la obesidad

del tríceps, subescapular, pectoral, periumbilical, cresta iliaca y del muslo. Se suman las cantidades obtenidas y se aplica la siguiente fórmula:

Respiratorias: • Apnea del sueño

Suma de los seis pliegues de la piel (mm) – 8 mm X 11/peso del cuerpo (kg) = grosor de grasa subcutánea

• Ronquidos • Síndrome de Pickwick

Los valores normales de este índice son de 0.5 a 1.25 mm/kg en varones y de 1.25 a 2 mm/kg en mujeres. Otra manera de diagnosticarla es obteniendo el índice de masa corporal (IMC), que resulta de dividir el peso en kg sobre la talla en metros al cuadrado (kg/m2). Con esta opción se diagnosticará como sigue:

• Asma Ortopédicas: • Enfermedades por desgaste • Luxación de la cabeza del fémur Gastrointestinales: • Enfermedad vesicular

Grado de obesidad

• Esteatosis hepática

Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III

Cardiovasculares: • Dislipidemias • Hipertensión Endocrinológicas: • Resistencia a la insulina • Hiperinsulinismo • Intolerancia a la glucosa • Diabetes tipo 2 • Síndrome de ovarios poliquísticos • Irregularidades menstruales Psicológicas: • Depresión • Trastornos en la alimentación • Aislamiento social Tomado de: Schneider MB, Brill SR. Obesity in Children and Adolescents. Pediatr Rev 2005;26(5):155-161.

cirrosis o glomeruloesclerosis.Hay trastornos del sueño y retención de dióxido de carbono (síndrome de Pickwick). Problemas ortopédicos, emocionales y psicosociales como aislamiento y baja autoestima son las consecuencias inmediatas y más devastadoras para el paciente pediátrico (cuadro 29-1).

Diagnóstico El diagnóstico se obtiene mediante la báscula. Se toma como peso ideal el que corresponde al percentil 50 para su edad y sexo; por consiguiente, si el paciente pesa de 10 a 24% más del peso ideal, padece obesidad de primer grado; si pesa entre 25 y 40% más, la obesidad es de segundo grado. Si pesa más de 40% o su peso se localiza arriba del percentil 97, el paciente sufre obesidad de tercer grado.11 Para fines prácticos sería recomendable comenzar a tratarlo cuando el peso está por arriba del percentil 90. Otra forma menos empleada por su dificultad para llevarla a cabo en forma precisa es medir los pliegues en las regiones

IMC 25-29.9 (kg/m2) 30-34.9 (kg/m2) 35-39.9 (kg/m2) > 40 (kg/m2)

Esta clasificación es para adultos ya que en pediatría hay que tomar en cuenta en qué percentil de la gráfica de IMC para su sexo se encuentra el paciente. De esta manera, si se halla entre los percentiles 85 y 95 para su edad y sexo, estará en ―riesgo de sobrepeso‖ y si se encuentra por arriba del percentil 95 se diagnosticará como obesidad. El IMC por sí solo no es una herramienta para el diagnóstico de sobrepeso u obesidad ya que no mide con exactitud la adiposidad (grasa corporal) y puede haber pacientes que tengan un IMC en el intervalo de sobrepeso u obesidad pero debido a un incremento de su masa ósea o muscular porque presentan complexión atlética. El IMC para la edad se correlaciona con presencia de factores de riesgo cardiovascular ya que se encontró que 60% de los niños entre cinco a 10 años con IMC > percentil 95 tuvo al menos un factor como hiperlipidemia, insulina elevada o hipertensión arterial sistólica o diastólica y que 15% de ellos tuvo dos o más factores de riesgo.12 No es fácil diagnosticar la obesidad a simple vista como antes se pensaba ya que al obtener el IMC y la medición de los pliegues cutáneos muchos de los que parecían obesos caen dentro de los percentiles de normalidad en cuanto al IMC13 (Poskitt, 1995). El empleo del IMC en menores de dos años de edad es poco confiable porque hay una débil asociación con obesidad en el adolescente o en el adulto.14,15

Interrogatorio Antecedentes de daño al SNC (traumatismo, infección, hemorragia, etc.) sugieren obesidad de origen hipotalámico o con deficiencia de hormona del crecimiento o hipotiroidismo de origen hipofisario. Antecedentes de polidipsia y poliuria en adolescentes que pueden llegar a desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Piel seca, intolerancia al frío, estreñimiento, fatigabilidad sugieren hipotiroidismo.

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Obesidad, anorexia y bulimia

Por lo general, los pacientes con sobrepeso exhiben talla alta por la sobrealimentación; si tuvieran talla baja con sobrepeso obligarían a pensar en síndrome de Cushing, hipotiroidismo, síndrome de Prader-Willi o seudohipoparatiroidismo.

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Cuadro 29-2. Consideraciones etiológicas de niños y adolescentes con sobrepeso Trastornos endocrinos: • Síndrome de Cushing • Hipotiroidismo

Examen físico La edad ósea está acelerada en la mayoría de los obesos, por lo que si estuviera retrasada habría que considerar la posibilidad de deficiencia hormonal. Las adolescentes con hirsutismo, acné e irregularidades menstruales puede que cursen con el síndrome de ovarios poliquísticos.

• Seudohipoparatiroidismo • Diabetes tipo II Síndromes genéticos: • Síndrome de Prader-Labhard-Willi • Síndrome de Bardet-Biedel • Síndrome de Cohen

Diagnóstico diferencial

Afecciones del sistema nervioso central:

Se debe verificar que no esté presente un síndrome de Cushing, en el que se observa ingesta normal de calorías, obesidad centrípeta (con extremidades adelgazadas), hipertensión arterial, las estrías en la piel son mayores de 1 cm y evoluciona con cortisol y sodio sérico elevados. También se debe descartar el síndrome de Lawrence-Moon, que se caracteriza por obesidad, retraso mental, retinitis pigmentosa, polidactilia e hipogenitalismo, así como el síndrome de Frölich: obesidad, talla baja, hipopituitarismo y lesión orgánica cerebral (rarísima), y el síndrome de Prader-Willi: manos y pies pequeños, obesidad desde la segunda infancia (30 meses a siete años), hipogenitalismo, diabetes mellitus, hipotonía en la primera infancia (desde el nacimiento hasta los 30 meses), deficiencia mental y estatura baja (cuadro 29-2).

• Tumor hipotalámico

Laboratorio Glucemia en ayuno, glucemia posprandial a las dos horas, perfil de lípidos, pruebas de función tiroidea.

Tratamiento Debería verse como el manejo de una enfermedad crónica más que esperar una ―cura‖. Por lo tanto, el médico establecerá metas razonables para el paciente y su familia con la participación de un equipo multidisciplinario. La primera etapa en la evaluación de un paciente obeso es saber si está dispuesto al cambio; si no es así, será muy difícil de tratar. Los tres componentes primarios de la terapia son modificación de la dieta, incremento de la actividad física y modificación de la conducta del paciente y su familia. La restricción de la dieta no debe comprometer el crecimiento y desarrollo del niño, excepto cuando se trate de obesidad que ponga en peligro la vida del paciente. De hecho, el mantenimiento de peso por un tiempo puede modificar el IMC de manera significativa. A menudo, con suspender los bocadillos entre comidas, las bebidas y alimentos ricos en grasas y carbohidratos es suficiente para perder algo de peso. Algunos nutriólogos recomiendan llevar un registro de lo que come al día ya que muchos pacientes no lo reportan con fidelidad.

• Traumatismo • Inflamación Miscelánea: • Medicamentos inductores (p. ej., antidepresivos tricíclicos, risperidona) • Trastornos en la alimentación • Bulimia nerviosa Tomado de: Schneider MB, Brill SR. Obesity in Children and Adolescents. Pediatr Rev 2005;26(5):155-161.

Es difícil que el ejercicio por sí solo baste para perder peso, pero al mejorar la autoestima el sujeto no pensará tanto en la comida. Debe ser acorde a la edad y capacidades de cada niño y más como un estilo de vida que como un tratamiento temporal (utilizar las escaleras en lugar del ascensor, etc.). La modificación de la conducta es el más importante paso en el tratamiento de la obesidad: debe ser a largo plazo a causa de la cronicidad de la enfermedad y sus frecuentes recidivas.Tiene tres componentes primarios: controlar el ambiente, autovigilarse y comprometerse con metas razonables. El ambiente se puede modificar al dejar de comprar alimentos hipercalóricos y cocinar comidas sanas. Se debe motivar al paciente para que no coma comida ―chatarra‖. Las metas deben ser fáciles de lograr, como reducir de 500 a 1000 g por mes. Es necesario descartar problemas psiquiátricos como depresión y trastornos alimenticios como comedores compulsivos o bulimia nerviosa. En pediatría no se recomiendan la farmacoterapia y la cirugía bariátrica. Lo importante es lo que se puede hacer para evitar llegar a la obesidad infantil: • Predicar con el ejemplo • Enseñarle al niño a NO compensarse ni gratificarse con la comida • Tener a la mano fruta, verdura o ambas para que el niño pueda tener fácil acceso a ella en caso de hambre • Enseñarle a tomar agua o agua de frutas en lugar de refrescos o sodas

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Capítulo 29

• Motivarlo a desarrollar una actividad física programada • NO prohibirle los alimentos altos en calorías sino enseñarle que el exceso de éstos le causa problemas • NO desarrollar otro tipo de actividad mientras está comiendo (ver televisión, etc.) • NO obligarlo a ponerse a dieta sino darle los argumentos para que se convenza por sí mismo

Dieta La dieta adecuada para su estilo de vida es la mejor forma de tratar la obesidad infantil y del adolescente; además de bajar de peso, los pacientes adquieren hábitos alimenticios más sanos, así como sus familiares, ya que por lo general no es el único con sobrepeso en la familia. El diseño de la dieta debe incluir los nutrimentos básicos y los interesados deben participar en la elaboración del menú para evitarle tentaciones al paciente pediátrico.16 No se deben utilizar alimentos como premio o castigo porque el niño aprenderá a gratificarse comiendo ante cualquier logro o frustración futuros. Al año de edad, el niño ya debe participar en la dieta familiar. Conviene hacer saber con anticipación a los padres que el niño ya no comerá tanto como antes del año de edad porque el crecimiento disminuye en los años siguientes y, por lo tanto, no depende tanto de los alimentos como antes del año de vida. De esta manera, ya no se preocuparán por darle estimulantes del apetito, ya que el niño come cuando siente apetito, y no como el adulto, que se rige por costumbres o por horario. Se recomienda ofrecer tres comidas al día con dos colaciones, una a media mañana y otra a media tarde. Es recomendable que el niño o el adolescente obeso se apeguen a una dieta con un déficit energético diario de 500 a 1000 kcal, menos de los que le corresponde cada día según su edad. Hay dos tipos de dietas. Una es la cetósica sin carbohidratos en la que se puede comer carne, huevos, lácteos y verduras, pero se limita la cantidad de frutas y leguminosas y se evita la ingesta de azúcares, harinas y alimentos que la contengan. Este tipo de dieta es difícil de seguir durante un tiempo prolongado debido a la cetosis que ocasiona. El otro tipo se tolera mejor, ya que es una dieta balanceada con limitación en calorías mediante una proporción de 55 a 60% de carbohidratos, 20 a 25% de grasas y de 15 a 20% de proteínas. Si es necesario, se evita comer fuera de horarios o ingerir golosinas con el fin de reducir el peso.

cardiaca por lo menos durante 10 a 20 minutos al día, y de ser posible 60 minutos diarios. La actividad debe ser del agrado del niño y fácil de realizar por un buen tiempo; el ejercicio por sí solo no disminuye el peso ya que puede aumentar la masa muscular, pero ayuda a mejorar la autoestima del paciente y de esta manera a cuidarse más al comer. Si la actividad física fracasa, hay que revalorar o buscar otros factores como familiares indulgentes, múltiples cuidadores, fiestas frecuentes, estrés familiar agudo o crónico. Se debe citar al paciente cada mes y después según sea necesario. Es mejor si son más de cuatro visitas al año. Si son escolares funciona mejor ya que sus hábitos y comidas dependen de las decisiones de sus padres, por lo que es mejor actuar sobre estos últimos. En cuanto a los fármacos para el control de la obesidad, no se cuenta con uno que sea efectivo. Las investigaciones continúan efectuando estudios con el fin de conocer mejor el complejo mecanismo fisiológico del hambre.17,18

Anorexia nerviosa Definición La anorexia es un trastorno alimenticio que se caracteriza por un desmedido deseo por adelgazar. Las características más notorias de la anorexia son las siguientes: el paciente rehúsa mantener el peso corporal por arriba de un peso mínimo de 85% de lo normal, muestra miedo intenso de verse con sobrepeso, amenorrea por tres periodos consecutivos, una distorsión de la imagen corporal y desnutrición no tratable con medicamentos (cuadro 29-3). Por lo general ocurre en mujeres entre 14 y 18 años, con una relación mujer a hombre de 10:1, clase socioeconómica media o alta. Ciertos grupos muestran mayor predisposición como bailarinas, modelos, artistas, sobrecargos de aeronaves, corredores de grandes distancias y otros en quienes la esbeltez sea muy apreciada.

Causas Por su complejidad es mejor hablar de factores predisponentes, precipitantes o perpetuadores. Entre los primeros están el sexo femenino, familiares con trastornos alimenticios, personalidad perfeccionista, baja autoestima, dificultad para resolver Cuadro 29-3. Diagnóstico de anorexia nerviosa Rechazo a mantener un peso adecuado: < 85% del peso ideal. Miedo intenso a ganar peso.

Actividad física En la actualidad, la televisión o los videojuegos han desplazado a la actividad física en el hogar o en la escuela; estas actividades sedentarias favorecen, además, el consumo de calorías ya que los mensajes comerciales estimulan el apetito. Por lo tanto, es necesario fomentar el ejercicio regular y, de preferencia, el aeróbico, con el fin de mantener la elevación de la frecuencia

Distorsión de la imagen corporal (―se ve obesa‖). Fórmula de peso ideal Mujeres: 150 cm = 45 kg; agregar 2.27 kg por cada pulgada (2.5 cm) adicional, ± 5-10% Hombres: 150 cm = 52.66 kg; agregar 2.72 kg por cada pulgada (2.5 cm) adicional, ± 5-10%

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Obesidad, anorexia y bulimia

Cuadro 29-4. Diagnóstico diferencial de la bulimia nerviosa

Cuadro 29-5. Tratamiento multifactorial

Bulimia nerviosa

Estructurar la alimentación:

• Comer en forma exagerada dos veces por semana durante tres meses.

• Organizar tres comidas más dos colaciones

• Usar eméticos, laxantes, diuréticos o realizar ejercicio excesivo con el fin de evitar el aumento de peso.

• Cumplir 75 a 90% de las reglas: comer por lo menos 75% de cada comida • Evitar sentirse con hambre

• Preocupación por la silueta y tamaño corporal.

Terapia familiar y marital

Comer en exceso

Aceptarse a sí mismo

• Comer sin ningún control dos veces por semana durante seis meses.

Descartar depresión o abuso de sustancias

• Padecer mucha incomodidad después de la ingestión. • No usan purgas.

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Mejorar autoestima Empleo de psicotrópicos, si es necesario Tratar problemas físicos concomitantes: • Edema

conflictos o para comunicar emociones negativas. Los segundos se asocian con los cambios del desarrollo como entrar a la adolescencia, dejar su dependencia y conflictos de identidad. Los perpetuantes mantienen el problema alimenticio y se refieren a los signos y síntomas de la desnutrición, que no ayudan en el proceso de recuperación.

Diagnóstico diferencial Enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer o enfermedad orgánica crónica no diagnosticada.

Laboratorio y gabinete BHC con VSG, química sanguínea, electrólitos séricos, pruebas de función hepática, ECG.

Indicaciones para internar al paciente Cuando se conjugan muy bajo peso, rápida pérdida de peso, desequilibrio electrolítico, temperatura < 36ºC, pulso < 45 por minuto, estado mental alterado, desnutrición avanzada, trastornos cardiacos, resistencia al tratamiento como paciente externo.

Bulimia Definición Trastorno alimenticio que consiste en ingerir grandes cantidades de alimento durante un periodo corto, seguido por una conducta inapropiada para no ganar peso, que por lo general consiste en inducirse el vómito. Otros métodos empleados son el abuso de laxantes, diuréticos o realizar ejercicio excesivo.

Fisiopatología Participan factores psicológicos, culturales, ambientales y sociales, así como los problemas familiares y actividades extracurriculares en donde se enfatiza tener una silueta esbelta. Afecta múltiples sistemas orgánicos como el gastrointestinal, cardiovascular y respiratorio.

• Dificultad para el vaciamiento gástrico • Enzimas hepáticas elevadas • Anemia

Su frecuencia depende de cada país y no se ve en países no industrializados. Un tercio de los bulímicos tuvo antecedentes de anorexia nerviosa. Es más frecuente en mujeres, y sólo 2 a 8% son hombres. Afecta más a adolescentes y adultos jóvenes, con un pico a los 18 años. Entre las características básicas de bulimia se observan las siguientes: una conducta compulsiva e impulsiva, miedo de verse con exceso de peso, exhibición de actividad sexual (relaciones sexuales con varios compañeros sexuales, sexo no protegido), relación con abuso de drogas, dejar de comer por lo menos una o dos veces por semana, autoinducción del vómito y purgado (cuadro 29-4).

Tratamiento Responde a antidrepresivos tricíclicos (cuadro 29-5). No existen pruebas específicas para diagnosticar anorexia nerviosa o bulimia, pero son evidentes algunos cambios en los resultados del laboratorio en casos extremos de estas afecciones, como son hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipoglucemia.

Pronóstico En la anorexia, 44% tiene buena evolución (recuperan el peso y sus menstruaciones), 28% muestra mejoría regular y 24% sólo pobre evolución. Las pacientes fallecen por desnutrición o suicidio y es una de las pocas enfermedades psicológicas que pueden llevar a la muerte. Encierra peor pronóstico si aparece antes de los 11 años o en adultos. En la bulimia, 60% exhibe buena evolución, 29% muestra mejoría regular, 10% presenta mala evolución y 1% fallece.

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Capítulo 29

Hasta hace poco se empezó a conocer como ortorexia a un hábito desmedido por estar al tanto de lo que se come en

cuanto a cantidad y calidad, con una inversión de muchas horas en planear lo que va a comer al día siguiente.

Lecturas recomendadas Anand BK, Brabeck JR. Hypothalamic control of food intake in rats and cats. Yale J Biol Med 1951;24:123-140. Barinaga M. Obese protein slims mice. Science 1995;269:475-476. Borg PW, Sherwin SR, Durong JM. Local ventromedial hypothalamus glucopenia triggers contraregulatory hormone release. Diabetes 1995;44:180-185. Considine R, Sinha M, Helma M. Serum leptine concentration in normal weight and obese humans. N Engl J Med 1996;334:292-295. Dietz WH. Prevention of childhood obesity. Pediatric Clin North Am 1986;33(4):823. Dorantes Álvarez LM, Coyote Estrada N. El problema de la obesidad infantil. Paidós 1995;2:3-6. Epstein LH, Wing RR, Valoski A. Obesidad infantil. Clin Pediatr Norteam 1985;2:383-402. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relationship of overweight to cardiovascular risk factor among children and adolescents: the Bogalusa heart study. Pediatrics 1999;103:1175-1182. González Barranco J. XXXIV Reunión anual de la Sociedad de nutrición y endocrinología. Ixtapa. Memorias, 1994. Guo SS, Roche AF, Chumlea WC, Gardner JD, Siervogel RM. The predictive value of childhood body mass index values for overweight at age 35 years. Am J Clin Nutr 1994;59:810-819.

Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Catecolaminas y drogas simpaticomiméticas. En: Goodman GA, Rall TW, Nies AS (ed.): Las bases farmacológicas de la terapéutica. 8a ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 1991;196-225. Keys A. Seven countries: a multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambridge, Mass.: Harvard University Press 1980. Kuczmarzki JR, Flegal KM, Campbell SM et al. The national health and nutrition examination surveys 1960-1991. JAMA 1994;272:205-211. Martínez y Martínez R, Pérez PR. Obesidad. En: Martínez y Martínez R (ed.): La salud del niño y del adolescente. 2ª ed. Máxico: Salvat 1989;1014-1020. Pellet PI. Food energy requirements in humans. Am J Clin Nutr 1990;51:711-722. Poskitt. Defining childhood obesity: the relative body mass index (BMI). European Childhood Obesity Group Acta Paediat R. 1995;84(8):961-963. Ramírez Y, Friedman MI. Dietary hyperphagia in rats: role of fat, carbohydrate and energy content. Physiol Behav 1990;47:1157-1163. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997;37(13):869-873.

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Obesidad, anorexia y bulimia

Relaciones de apego en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)

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Silvia Imelda Peña Neira

Contenido Introducción

Relaciones padres-bebé prematuro

Apego Bebé real, imaginario y fantasmagórico

Factores que agravan la situación Relaciones familiares

Factores de riesgo para una interacción adecuada

Aspectos preventivos

Efecto en los padres al tener un bebé prematuro

Relación del médico con los padres

Fases emotivas por las que pasan los padres al nacer un hijo prematuro

Introducción

La manera en que se vivió el apego a los padres influye en la manera en que se relacionará con otros y cómo va a ser el apego con sus hijos. Bowlby describió tres tipos de apego de acuerdo con la manera en que se daba el desarrollo:

Las interacciones tempranas son las relaciones iniciales afectivas que se dan entre los padres y su bebé y que influyen de manera importante en el desarrollo psicológico del niño; pueden ser con los padres o cuidadores. Se les llama relaciones de apego para denotar su calidad afectiva. En pediatría, lo importante es manejar estas interacciones desde el punto de vista preventivo, saber cómo evaluarlas y detectar problemas en ellas, así como su observancia cada vez que el niño va a consulta con el médico.

Apego Bowlby1 y Ainsworth2 definieron el apego como un tipo especial de liga afectiva o vínculo entre individuos. Para que sea una liga afectiva debe ser persistente, involucrar a personas específicas no intercambiables, ser emocionalmente significativa y producir el deseo de mantener la proximidad; asimismo, debe incluir seguridad y confort en la relación entre esas personas y resultar en incomodidad de ocurrir la separación involuntaria. Estos vínculos persisten en el transcurso de la adolescencia y vida adulta sana y se complementan por nuevos vínculos al formar una pareja.

1. Apego seguro: se da cuando el bebé sabe que la madre está disponible, que puede descifrar sus necesidades y reacciona con amor cuando busca protección o consuelo. 2. Apego ambivalente o angustiado: el bebé no está seguro de que la mamá va a responder a su llamado o que está disponible; no sabe cómo va a reaccionar su madre, por lo que siempre estará angustiado con la separación y tiende a apegarse a ella. Esto sucede cuando la madre está disponible sólo en algunas ocasiones cuando el niño la necesita (no sabe cuándo sí y cuándo no), ya sea por separaciones o amenazas de abandono utilizadas como medio disciplinario. 3. Apego evitante: el niño no tiene confianza alguna en que si busca el cuidado de la madre lo va a recibir y por el contrario espera un rechazo de parte de ella. Intenta vivir su vida sin amor ni apoyo y trata de ser autosuficiente. Esto se ve cuando el niño busca a la madre para recibir consuelo o protección y ésta lo

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Capítulo 30

rechaza constantemente. También se observa en niños abandonados o maltratados. Otros investigadores3,4 describieron cuatro tipos de apego: 1) apego seguro, 2) apego angustiado de tipo resistente, 3) apego angustiado de tipo evitativo y 4) apego desorganizado. El apego seguro se refiere al mismo que Bowlby;5 el angustiado lo dividen en dos tipos: el resistente, en donde hay una preocupación en el niño por no saber cuál será la respuesta de su cuidador, mientras que el angustiado evitante es el que Bowlby describe como apego evitante, en donde el niño aprende a que no va a encontrar en su cuidador la respuesta esperada. El apego desorganizado es el que se observa en niños maltratados, en donde el niño se ve confuso y presenta conductas contradictorias hacia su cuidador ya que ha aprendido que la persona que se supone que lo cuidará es la misma que lo maltrata o abusa de él. La detección del tipo de apego que está desarrollando un niño tiene valor predictivo. Se ha demostrado estadísticamente que niños con apego ambivalente o evitante tienen mayor probabilidad de desarrollar problemas psicopatológicos a futuro.6 En la actualidad existen investigaciones donde por medio de entrevistas a las personas y el llenando de algunos cuestionarios se detecta el tipo de apego que tuvieron de niños y cómo van a ser ellos con sus hijos. (Entrevista del apego adulto, Fonagy4.) Además, existen otras investigaciones en los niños para detectar qué tipo de apego están desarrollando. Se llama la Prueba de Situación Extraña, desarrollada por Ainsworth;2 se realiza con niños de alrededor de un año. Está diseñada para revelar la manera en que el niño utiliza a su cuidador para ayudarse a enfrentar algún estrés, ya que se supone que buscará confort y apoyo en el cuidador cuando presente algún problema, o lo utiliza como una base segura para explorar sus alrededores. Consiste en que la madre, el bebé y otra persona, que es la que realiza la observación y entrevista, están jugando en un cuarto; la madre sale de la habitación y se observa la conducta del niño. El bebé con apego seguro empieza a llorar, se deja cargar por la entrevistadora pero no se consuela; cuando la madre regresa, va hacia ella y se consuela de inmediato para seguir en el juego. El niño con apego inseguro también empieza a llorar cuando la madre se va, por lo general no se deja cargar por la entrevistadora y al regresar la madre sigue llorando y se aferra a ella, pero no logra consolarse. El bebé evitante, cuando sale la madre, no llora o, si lo intenta, logra ser consolado con facilidad por la entrevistadora y sigue jugando; cuando la madre regresa no le pone atención y sigue con el juego. Las relaciones de apego también se relacionan con el desarrollo cerebral. Se ha encontrado que los niveles de cortisol aumentan en forma importante en los momentos de estrés en los bebés con apego ansioso o desorganizado. Los neurocientíficos sostienen la hipótesis de que esto va en detrimento del desarrollo de las conexiones neuronales y la capacidad del cerebro para regular las emociones.7

Bebé real, imaginario y fantasmagórico Lebovici8 describió estos tres tipos de bebé con referencia a lo que toda pareja de padres se imagina sobre los hijos que tendrán. 1. Real: es el bebé de la realidad, el que se tiene en los brazos. 2. Imaginario: es generalmente preconsciente, es lo que esperan los padres, el cómo se lo imaginaron durante el embarazo, el sexo, color de piel, a quién se va a parecer, a qué se va a dedicar, entre otras características. 3. Fantasmagórico: es inconsciente, es la resolución edípica de los padres y lleva la carga transgeneracional. Por carga transgeneracional o transmisión transgeneracional se entiende a las expectativas y demandas conscientes e inconscientes de los abuelos que se transmiten a los hijos (padres del bebé), y éstos a su vez lo transmiten al niño en forma de expectativas y demandas preconscientes que imaginan que cumpla el bebé (bebé imaginario) o transmiten a través de expectativas y demandas inconscientes (bebé fantasmagórico). Se necesita conocer a estos tres bebés y la madre los debe integrar a ella en el posparto; debe realizar una reestructuración mental propia que incluya a su hijo (es decir, al real). Cuando no lo tiene a su lado o hay mucha discrepancia entre estos tres tipos de bebé, aparecerán dificultades para lograrlo, como ocurre en la UCIN.

Factores de riesgo para una interacción adecuada Existen varios datos que llevan a pensar que puede haber un problema en el desarrollo de la interacción con el niño, lo que debe ser una alerta para explorar psicológicamente la díada madre-bebé y prevenir situaciones conflictivas o referirse a un especialista para su manejo.9,10 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Que el bebé sea hijo único. Que sea una madre soltera. Tener un recién nacido pretérmino o enfermo. Que los padres tengan menos de 20 o más de 35 años y sea su primer hijo. Que exista depresión posparto. Que el nacimiento ocurra después de una pérdida fetal o aborto. Que la pareja presente problemas de fertilidad. Que sea hijo adoptivo. Que el bebé sea producto de inseminación artificial o que la pareja haya requerido múltiples procedimientos para lograr el embarazo.

Efecto en los padres al tener un bebé prematuro Lo que a continuación se describe tiene relación con la experiencia de dos años11 de la autora en una UCIN, en la que

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Relaciones de apego en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)

estuvo valorando las interacciones tempranas y de apego de los padres con sus hijos internados. Así también, la experiencia incluyó el adiestramiento del personal para realizar dichas observaciones en el expediente. ¿Qué es lo que pasa con una pareja de padres que tiene un bebé en estas condiciones?: 1. Frustración. No es lo que esperaban, ellos querían un bebé sano, que se fuera a casa junto con la madre, que toda la familia y amigos acudieran a celebrar el nacimiento, a conocerlo y esto no se da. 2. Herida narcisista por no llevar a buen fin el embarazo (Mazet, 1990). Un sentimiento de no ser lo suficientemente buena madre para lograr un embarazo, sobre todo si es el primer hijo; muchas veces sienten que sólo los abuelos del bebé pueden ser buenos padres y ellos no.12 3. Culpa en caso de sentirse responsables de que se adelantara el nacimiento.13 Esto puede suceder cuando hubo, al menos en su percepción, alguna conducta o actividad que les estaba prohibida y que pudo haber desencadenado el parto; no obstante, muchas veces lo sienten así aunque no existe en realidad relación alguna.14 4. Sensación de incapacidad para cuidar a su bebé. Ellos sólo lo pueden ver, no les toca cambiarlo, cargarlo ni estar con él las 24 horas; otras personas tienen que hacerse cargo del cuidado de su hijo. De ahí la importancia de maternizar a estas madres. 5. Se ven como padres peligrosos y castigados con la separación, que muchas veces creen es el motivo por el que ellos no pueden hacerse cargo de la criatura.13 6. Rivalidad con el personal de enfermería.15 Los ven como los ―verdaderos‖ padres de su hijo. Esto es muy común y se observan conductas de este personal que promueve dicha conducta, por ejemplo, hablan del niño como ―mi bebé‖ y cuando salen de la unidad se dicen entre ellas ―te encargo a mi bebé‖. En una ocasión que una mamá oyó esto sintió la necesidad de aclararle a la enfermera: ―No señorita, es mi bebé no el suyo‖. Otra conducta que llama la atención del personal de enfermería es que en su reporte escriben: ―se le presta a la mamá para que lo cargue‖, como si el bebé fuera de otra persona y no de la madre. Siempre hay una actitud cooperadora de los padres hacia ellas, ya que sienten que tienen que ―quedar bien‖ para que cuiden a su hijo y les permitan el acceso a visitarlo.

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unidad de cuidados intensivos neonatales; después de todo, el duelo es por la pérdida del bebé imaginario, que no es igual que el real.11 1. Fase de choque inicial: todo es confusión y conmoción; en esta fase es importante tratar de evitar estados de duelo anticipados que podrían alejarles del paciente hospitalizado. 2. Negación de la situación: enojo al preguntarse por qué les sucedió a ellos, y las razones que puede haber para merecerse una situación como las que le toca asumir; la negación no aparece siempre ni guarda siempre la misma intensidad, cursa con una sensación de impotencia y con la necesidad de ser escuchado. 3. Fase de tristeza: hay más apego a la realidad, es más sólida la posibilidad de interactuar con el hijo real y empiezan los sentimientos de culpa y angustia, sobre todo por el tiempo perdido en las fases anteriores, en las que no se relacionaron bien con el niño. 4. Fase de reequilibrio: donde madre y bebé empiezan a construir su particular modalidad de interacción; ya se admite la situación.

Relaciones padres-bebé prematuro Estas relaciones son menos gratificantes para los padres; el bebé responde menos, sonríe menos, o sea que carecen de retroalimentación como padres; no se sienten correspondidos por su hijo y por lo mismo le hablan menos o por la idea de que está muy pequeño y más frágil lo tocan menos. Hay mucho temor a lastimarlos al verlos tan pequeños. También las relaciones son menos intensas; no desean involucrarse mucho debido a la fantasía de no encariñarse para que la pérdida no resulte tan dolorosa. Es evidente que la premadurez es un factor de riesgo para el desarrollo psíquico del niño y una prueba difícil de superar por los padres.13,15 Además, el bebé duerme mucho, interactúa poco, y esto es un dato real; pero hay que procurar los momentos en que está despierto para interactuar, hablarle y tocarlo, aunque se sabe que la estimulación debe ser menor que en un niño a término. Estos padres deben efectuar un mayor esfuerzo para proteger psicológicamente al recién nacido; la función que Lebovici16 denominaba de paraexcitación para indicar que la madre debe saber filtrar los estímulos que recibe el bebé y no saturarlo de éstos; tiene que aprender a ser más intensa ya que en el prematuro son más los estímulos que deben evitarse.

Factores que agravan la situación Fases emotivas por las que pasan los padres al nacer un hijo prematuro Como en cualquier situación de duelo, hay varias fases por las que pasan los padres de los pacientes internados en una

Hay situaciones en las que se debe esperar que la condición se agrave o sea más problemática, como serían: 1. La existencia de psicopatología en los padres,13 sobre todo la depresión previa en la madre que puede originar

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con mayor frecuencia una depresión posparto y le evita acudir a visitar a su hijo, así como otras afecciones que interfieran con el buen desarrollo del niño, personalidades infantiles en los padres que no permiten que asuman su papel de padres y lo releguen a los abuelos, por ejemplo. La angustia mayor o menor de los padres no es influida por la edad gestacional del niño, el diagnóstico o número de hijos; lo único que se informa es que se observa menor ansiedad en quienes ya habían tenido un bebé prematuro.17 2. Aislamiento social de la pareja, que les impida contar con un apoyo emocional externo. 3. Juventud de la madre, miedo a la maternidad, a no hacer bien las cosas; a ello se le puede sumar que la familia también lo vea así y quiera sustituirla en su papel. En este contexto, la familia no le permite ejercer la función de madre, con lo cual la condicionan a sentirse culpable de no ser lo suficientemente buena ni siquiera para lograr el embarazo. 4. Una madre soltera que no cuente con el apoyo del padre y se vea obligada a recurrir a los abuelos, quienes en ocasiones toman el papel de padres del recién nacido. De Hart18 menciona que en el desarrollo social y emocional del niño es de particular importancia la calidad de las relaciones parentales. Sin el soporte psicológico de la relación marital o de otra pareja o persona, el cuidador tiende a vivir menos placentera la paternidad (o maternidad) y es más susceptible al estrés.

Relaciones familiares ¿Qué familiares deben incluirse en las visitas? Por lo general son los abuelos15 porque en la mayor parte de los casos son las personas idóneas para ello y a las que buscan los padres. Sin embargo, en ocasiones ya no viven o, por ejemplo, existe una relación especial de la madre con una tía, quien adquiere la representación materna. Es aconsejable individualizar cada caso y valorar quiénes son los más indicados para acompañar a los padres en la visita. Es necesario promover la relación con los abuelos que pueden ser de mucho apoyo a los padres. Con frecuencia se observa que éstos visitan poco a los bebés, o lo hacen sólo mientras la madre se encuentra todavía internada en el hospital. No obstante, debe vigilarse la función que desempeñan en la familia, y que no se abroguen el papel de padres; en numerosas ocasiones son ellos los que ayudan económicamente a la pareja para afrontar la situación del bebé y por lo mismo quieren asumir ese papel. Con los padres se debe dejar bien establecido que ellos son quienes deben decidir y, más importante todavía, asumir a plenitud su papel de padres. En el caso de los hermanos, conviene explicarles el estado del niño. Se les debe incluir por medio del envío de cartas o

dibujos (Silva, 2001, comunicación personal). Se debe alentar que los padres platiquen con sus otros hijos sobre la situación de su hermano y que expresen sus dudas respecto a lo que estén viviendo y sintiendo.15

Aspectos preventivos Para evitar todo lo anterior, conviene hacer lo siguiente:13 1. Siempre que sea posible, colocar al recién nacido junto a la madre aunque sea sólo por unos momentos después del nacimiento. Hay que tomar en cuenta que algunas veces ésa será la única oportunidad que tendrá la madre de ver vivo a su hijo. 2. En forma ideal, tanto la madre como el bebé deben estar internados en el mismo hospital. Si el recién nacido debe ser trasladado a otro hospital, considérese darle a la madre la oportunidad de verlo y tocarlo antes de su partida. Asimismo, que el padre acompañe al niño en el traslado y se convierta en el vínculo con la madre y el personal que lo atenderá. Mientras tanto, la madre puede mantener contacto telefónico con el personal que se hace cargo de su hijo. 3. Favorecer el contacto entre los padres y el niño en las unidades de internamiento, lo que en la actualidad se halla bien establecido, sin horarios restrictivos, y que también cuenten con acceso por vía telefónica, como una opción más. 4. Estimular a la madre para que visite a su hijo en cuanto alcance las condiciones físicas para hacerlo. En la unidad de internamiento, contar con las adecuaciones necesarias para que se sienta cómoda y pueda prolongar su visita. 5. Programar una entrevista diaria con los padres para hablar de la evolución de su hijo, así como de las dudas, miedos o culpas que sientan por lo que están viviendo. 6. Fomentar que permanezcan por periodos largos en la visita para que estén presentes cuando el bebé se encuentre despierto y sea capaz de interactuar. Hay que proveer lo necesario para que este encuentro pueda ser prolongado; muchas veces las madres están recién operadas y no pueden estar de pie mucho tiempo sin sentirse molestas y de ahí que las visitas sean breves. Para ello, se deben adecuar sillas al lado de la incubadora. 7. Hacerles sentir que contribuyen al bienestar de su hijo motivándolos a llevar leche materna para el bebé. 8. Informar al personal de enfermería para que observen las interacciones de los padres durante la visita y detecten problemas en ellas. Inclusive hay que entrenar al personal sobre estas cuestiones ya que son las enfermeras quienes están en mayor contacto con los familiares e informan de situaciones problemáticas. Para tal efecto, la autora diseñó un formato de valoración psicológica en la UCIN; cuando el médico revisa este formato,

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Relaciones de apego en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)

también fomenta el valor que tiene el personal de enfermería en el área psicológica. Se puede afirmar, incluso, que resultó más fácil sensibilizar al personal de enfermería que al personal médico. 9. Al ser dados de alta y seguirlos en la consulta, continuar observando las interacciones e investigar sobre la manera en que se da la situación familiar con el niño, así como investigar si los miedos o culpas iniciales continúan y vigilar la evolución del apego de estos bebés.19 Es importante no generalizar en cuanto a esperar problemas en el desarrollo de un niño prematuro. Es necesario individualizar los casos, ya que el pronóstico a largo plazo depende de muchos factores, como el grado de premadurez, el estado de salud neonatal, el tipo de tratamiento aplicado y el contexto familiar en el que se va a desarrollar el niño.13

Relación del médico con los padres El médico que ve a estos niños debe ser tolerante con la proyección de la culpa típica de los padres hacia los demás, en

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primer lugar hacia la persona del médico, ya que al inicio es difícil aceptarla y como una consecuencia éste tiende a proyectarla. En estos momentos se necesita rescatar la función parental, hacerles ver que aun cuando ellos no estén al cuidado total de sus niños son sus padres y pueden ayudar en su pronta recuperación. Se debe tener cuidado de no infantilizar a los padres con la excusa de protegerlos con falsas esperanzas; las mentiras se cobran con la pérdida de confianza en el médico. No engañar a los padres con falsos pronósticos u ocultarles información ya que ello puede, a la larga, ser contraproducente y provocar la pérdida de confianza de los padres. Se debe lograr empatía con ellos, hacerles ver que lo que les sucede le ocurre a otros padres, lo que muchas veces los hace sentir mejor. Hay que estar conscientes de que la defensa del médico ante el sufrimiento lo hace retirarse afectivamente tanto de los padres como del niño, y que el grado de involucramiento es una protección personal que depende de las características particulares de cada individuo.

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Capítulo 30

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Bioética Isaías Rodríguez Balderrama • Dora Alicia Rodríguez Juárez

Contenido Principios de bioética

Morir con dignidad no es eutanasia activa o pasiva

La bioética y su relación con la filosofía

Indicaciones de no reanimar

La bioética y su relación con la pericia Datos históricos de importancia ética en perinatología Toma de decisiones Dilemas bioéticos en recién nacidos

Principios de bioética

médico era restituir la armonía. En la actualidad, el ejercicio de la medicina está guiado por principios filosóficos y delimitado por principios éticos.

La bioética es la parte de la filosofía que somete a juicio las acciones del hombre en el ámbito de la salud con el fin de orientar sus decisiones ante conflictos entre valores. En el análisis de los conflictos intervienen médicos, técnicos, enfermeras, padres o parientes, consejeros legales y religiosos e incluso el propio paciente, siempre que esté en posibilidades de decidir. La toma de decisiones clínicas en las unidades de cuidados intensivos neonatales debe basarse en la preservación de la vida, la disminución de la mortalidad y el alivio del dolor y el sufrimiento. En medicina, el razonamiento ético debe considerar los valores morales y la información médica disponible.

La bioética y su relación con la pericia

La bioética y su relación con la filosofía En medicina, el aspecto sentimental no debe influir en los dilemas éticos, es decir, en todos los casos deben primar la objetividad y la honestidad, y cada uno de ellos debe ser tratado de manera individual. La bioética no es algo que se dé por sí mismo; se debe cultivar y luego obrar en consecuencia. La medicina y la filosofía no son excluyentes. Tanto en occidente, con los conceptos pitagóricos, como en oriente, con las enseñanzas taoístas, la filosofía médica resalta los principios de armonía y equilibrio y los condensa en el concepto salud. La enfermedad se consideraba un desequilibrio y la función del

La ética y la pericia se unen en la práctica médica. La ética sin pericia nunca es eficaz y la pericia sin ética nunca redunda en el bien del paciente. El nuevo término bioética indica que los aspectos morales de la atención médica ya no corresponden sólo a la tradicional relación médico-paciente, sino que abarcan un campo mucho mayor, en el que entra la responsabilidad profesional por todas las formas de vida y por el hecho particular que debe prevalecer en las formas modernas de medicina organizada. La bioética busca determinar el mejor tratamiento en términos morales ante conflictos de valores que surjan por diferentes opciones terapéuticas. Cuando no se contraponen valores y principios, el conflicto moral no existe. El problema o dilema ético surge cuando no se satisface la competencia entre valores y principios.

Datos históricos de importancia ética en perinatología En los años de 1940 surgió la incubadora y la oxigenoterapia para la insuficiencia respiratoria del recién nacido.

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Bioética

Después, en los años de 1950, se reconoció la toxicidad ocular por oxígeno (retinopatía del prematuro), que provocó ceguera en prematuros. También se amplió el uso de antibióticos. Más adelante, en el decenio de 1960, se registraron casos de recién nacidos menores de 2 500 g que lograron sobrevivir, se realizaron amniocentesis y transfusiones in utero para eritroblastosis fetal y se dieron los primeros pasos en el campo de la teratología, después de la tragedia de la talidomida. De los años de 1970 datan los estudios cromosómicos metabólicos y el uso del ultrasonido para el diagnóstico intrauterino; también se utilizaron ventiladores en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, gracias a lo cual sobrevivieron los recién nacidos menores de 1500 g. En esa época se presentaron trastornos especiales de los prematuros (como displasia broncopulmonar, enterocolitis necrosante o hemorragia intraventricular), comenzó la alimentación parenteral y mejoraron la anestesia y las intervenciones quirúrgicas. En los años de 1980 se usaron nuevas técnicas de reproducción, sobre todo la fertilización in vitro; se perfeccionaron la ventilación asistida y la vigilancia de los gases sanguíneos; el ultrasonido transfontanelar mejoró la valoración neurológica y los menores de 1000 g lograron sobrevivir e impactaron las secuelas neurológicas. En el decenio de los años de 1990 apareció la terapéutica con agente tensoactivo exógeno y el diagnóstico intrauterino mejoró gracias al ultrasonido y las diversas pruebas de bienestar fetal, lo que permitió anticipar algunos problemas.También surgieron antibióticos de tercera y cuarta generación y proliferaron las infecciones nosocomiales. La terapia y los procedimientos para mantener con vida a los recién nacidos se hicieron cada vez más intensivos y riesgosos (a tal punto que se puede llegar a caer en el ensañamiento terapéutico). Se utilizaron la ventilación de alta frecuencia y la oxigenación de membrana extracorpórea. Comenzó la intervención quirúrgica fetal y se pensó en los implantes de tejido fetal como una posibilidad. En el decenio actual la ingeniería genética ofrece luces y sombras para el futuro. Se ha intensificado el uso de esteroides prenatales para disminuir la prevalencia de la membrana hialina y han aparecido técnicas para enfriamiento cefálico como tratamiento de la encefalopatía hipóxico-isquémica.

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confidencialidad y que se subsanen los conflictos por intereses opuestos. Los niños también deben estar protegidos contra el abuso, la negligencia y las decisiones opuestas a su bienestar. La consigna que debe regir todas las decisiones es la protección de los niños contra daños posibles, y las opciones se deben valorar de manera continua, tanto ética como legalmente. El surgimiento de los comités de apoyo de bioética favorecerá el trabajo del equipo médico y ayudará a la toma de decisiones médicas difíciles en beneficio del paciente.

Dilemas bioéticos en recién nacidos Una de las obligaciones de los médicos es hacer todo lo posible por preservar la vida, pero en ocasiones la calidad de vida no es adecuada para mantener o prolongar la respiración artificial, sobre todo cuando se declara muerte cerebral. La decisión de suspender el soporte vital es un dilema ético difícil, pero puede justificarse si se cubren ciertos criterios esenciales o se documentan condiciones anormales. La decisión de retirar los cuidados médicos se basa en la inutilidad de una terapia para aliviar el dolor o en el sufrimiento causado por condiciones incurables, pero antes de suspender el apoyo vital se debe reunir la documentación cuidadosa del pronóstico. A pesar de los avances en la terapia intensiva neonatal que permiten un sostén de la función cardiopulmonar, no todo paciente debe mantenerse con vida de manera indefinida. Cerca de 30% de los fallecimientos en las unidades neonatales ocurre porque los médicos y los familiares deciden suspender el apoyo vital debido a que consideran infructuoso continuar el tratamiento. En ocasiones el tratamiento médico ocasiona dolor y sufrimiento y no altera la enfermedad irreversible. Los recién nacidos también merecen morir con dignidad; deben recibir apoyo emocional y cuidados elementales, como hidratación, alimentación, calor, aseo, tratamiento del dolor y compañía. Por ello, hay indicaciones específicas de no reanimar (cuadro 31-1).

Cuadro 31-1. Indicaciones de no reanimar en neonatología* Malformaciones congénitas

Toma de decisiones

Anencefalia, holoprosencefalia, agenesia renal, trisomía 13 y 18, hidranencefalia, triploidía, sirinimelia

Las acciones de médicos y enfermeras buscan siempre el beneficio de los pacientes, pero quizá en el futuro los padres deban estar capacitados para tomar decisiones, por lo que, antes de consentir cualquier procedimiento, deben recibir información adecuada. Las decisiones privadas entre el neonatólogo y los padres respecto a las terapias intensivas modernas involucran a una gran cantidad de profesionales especialistas en los cuidados de los recién nacidos; el curso de esas decisiones requiere

Defectos estructurales Enanismo acondroplásico, acondrogénesis IA y IB, acondrogénesis tipo II, fibrocondrogénesis, displasia tanatofórica, teleogénesis, osteogénesis imperfecta tipo II, polidactilia y costilla corta (Saldino-Noonan) Otros síndromes Pterigión múltiple letal, Meckel-Gruber *

Tomado de Gómez Gómez C, Danglot-Banck C, Gómez-Gómez M. Dilemas éticos en perinatología. Rev Mex Ped 2005;72:191-198.

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Capítulo 31

Morir con dignidad no es eutanasia activa o pasiva La muerte cerebral es un criterio que determina si un paciente debe ser reanimado o no y si se debe o no suspender el apoyo a los órganos vitales. La muerte cerebral con funciones cerebrales ausentes conduce de manera irremediable a la muerte somática. La muerte es la ausencia permanente de la función cardiaca y respiratoria, pero cierto daño cerebral puede mantener las funciones somáticas sin función cerebral. Para certificar la muerte cerebral se deben realizar las comprobaciones siguientes: paciente comatoso con falta de reflejos pupilares, oculocefálicos, corneales, vesiculooculares, auriculooculares y respiratorios, sin movimientos corporales fuera de los reflejos espinales; en cuanto a las pruebas de laboratorio: electroencefalograma isoeléctrico continuo durante 30 minutos, ausencia de flujo sanguíneo cerebral determinado por centelleografía y potenciales evocados del tallo encefálico que corroboren que son sus funciones las que mantienen las llamadas funciones vitales. La muerte cerebral provoca un estado vegetativo persistente. Un aspecto importante en la suspensión del apoyo vital

es el procedimiento de ―no reanimar‖. Si el paciente tiene una enfermedad incurable o ha perdido las funciones cerebrales, si no hay beneficio con el tratamiento o su pronóstico es pesimista (como en una lesión cerebral grave o alguna otra enfermedad terminal), no es aceptable retardar la muerte; por ello, si el paciente sufre paro cardiorrespiratorio se recomienda no reanimarlo.

Indicaciones de no reanimar Si no se aplicará la reanimación, se recomienda (cuadro 31-1): • No dar masaje cardiaco ni ventilación asistida • Si hay paro respiratorio, arritmia o hipotensión, no administrar fármacos • No proporcionar cuidados excesivos, como diálisis, múltiples estudios de laboratorio o transfusiones Hay que supervisar estas recomendaciones de manera continua. Bajo ninguna circunstancia se debe abandonar al paciente; por el contrario, se debe aliviar el dolor y el sufrimiento, así como proporcionar un trato respetuoso y digno hasta el final.

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Bioética

Clasificación del recién nacido María de Monserrat González García

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Contenido Historia

Importancia clínica de la clasificación

Evaluación de la madurez fetal

Recién nacido prematuro Recién nacido postérmino Pequeño para la edad gestacional Grande para la edad gestacional Anexo: Historia clínica del recién nacido

Proporcionalidad corporal del neonato Índice ponderal Índice de masa corporal

• De término cuando nacen entre las semanas 37 y 42. • Postérmino si nacen después de la semana 42, independientemente de su peso.

Desde el primer contacto con el recién nacido, el médico puede reconocer si está sano o enfermo y clasificarlo de acuerdo con su madurez y edad gestacional. Dado que cada grupo presenta problemas diferentes y una evolución esperada, el médico debe decidir si conviene trasladarlo a una unidad de cuidado intensivo o intermedio o si lo hace permanecer con su madre en un alojamiento conjunto.

En México,Valencia utilizó una evaluación de la edad gestacional que consideraba peso, talla y longitud de la columna torácica por radiografía. En 1967, en México y en Colorado, Jurado García y Lubchenco y Battaglia, respectivamente, elaboraron una clasificación del recién nacido que considera el peso y la edad de gestación. La gráfica de Jurado García es representativa de la población de México y se encuentra dentro de la Norma Oficial Mexicana; clasifica los recién nacidos como:

Historia Desde hace tiempo la clasificación del recién nacido resulta un tema de interés. En 1901,Yloppo definió por primera vez a los prematuros como los niños nacidos antes de la semana 36 de gestación, que se calcula a partir de la fecha de la última menstruación hasta el día del nacimiento. En 1920, Budin clasificó como prematuros a los niños que al nacer pesaron menos de 2500 g, y como nacidos a término a los que excedían ese peso; ese criterio es poco satisfactorio puesto que cataloga de manera equivocada:

• Eutróficos o con peso adecuado para su edad gestacional cuando se encuentran entre los percentiles 10 y 90. • Hipotróficos o pequeños para su edad gestacional cuando se encuentran por debajo del percentil 10. • Hipertróficos o grandes para su edad gestacional si se ubican por arriba del percentil 90. Las gráficas de crecimiento usadas deben ser lo más representativas posible de la población del país, dado que la raza y el ambiente influyen en el peso del recién nacido.

• Como productos a término a los niños de más de 2500 g con fetopatía diabética. • Como prematuros a los pacientes hipotróficos por cualquier causa.

Evaluación de la madurez fetal

Fue hasta los años de 1970 que las autoridades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definieron como:

Así como los ginecoobstetras calculan la edad gestacional del producto a partir de la fecha de la última menstruación y con base en la medición del fondo uterino o el diámetro biparietal

• Prematuros a los neonatos nacidos antes de la semana 37 de gestación.

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Capítulo 32

En 1970, Dubowitz publicó una clasificación que evaluaba 11 criterios de madurez física y 10 neurológicos a los que se asignaba un puntaje; luego, éstos se cotejaban contra una tabla logarítmica para obtener la edad gestacional. Esa clasificación resulta complicada puesto que requiere destreza del examinador debido a que la interpretación de los ángulos puede ser subjetiva; además, la valoración neurológica debe ser realizada 24 horas después del nacimiento para evitar la influencia del proceso del parto (cuadro 32-1). En 1979, Ballard (cuadro 32-2) elaboró una nueva evaluación en la que simplificó el método de Dobowitz a seis signos de madurez neuromuscular (postura,ángulo de la muñeca,rebote del brazo, ángulo poplíteo, signo de bufanda y maniobra talón-oreja) y siete signos de madurez física (características de la piel, lanugo, pliegues plantares, mamas, pabellón auricular y genitales externos masculinos y femeninos). La valoración de los signos de maduración neurológica se excluía si había hipoxia o alteración del estado de la conciencia por la administración de medicamentos sedantes. En 1991, esa clasificación fue modificada para incluir prematuros extremos de 23 a 27 semanas.

fetal en un ultrasonido, así el pediatra, al recibir y entrar en contacto por primera vez con el recién nacido, puede calcular la edad gestacional mediante una exploración física y neurológica, independientemente de la confiabilidad de la fecha de la última menstruación. Durante decenios hubo varios intentos por diseñar gráficas confiables que evaluaran la madurez del neonato; por ejemplo, en 1966, Usher valoró a los recién nacidos a partir de cinco características físicas: • • • • •

Tamaño del nódulo mamario Características del vello Desarrollo del cartílago de la oreja Pliegues o surcos en las plantas de los pies Genitales externos

Después, Farr agregó a esos puntos los siguientes: vérmix; lanugo; presencia y dimensiones de las cejas, pestañas y uñas; características de las fontanelas anterior y posterior, y firmeza de los huesos del cráneo. Por su parte, Parkin realizó una clasificación sólo con base en el color y la textura de la piel, el nódulo mamario y la firmeza del pabellón auricular.

Cuadro 32-1. Madurez neurológica según el método de Dubowitz

Signo neurológico

Puntuación 0

1

2

3

4

5

Postura Ángulo de la muñeca

90°

60°

45°

30°

90°

75°

45°

20°

180°

90 - 180°

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